冠心病中医辨证分型的研究进展

李伟海+刘庆萱+蔡田+周苏宁

【摘 要】 从冠心病的中医病名、病因病机、辨证分型及目前最新现代医学研究指标等方面对冠心病的中医辨证分型进行论述。其中冠心病的病机主要为心脉痹阻，可分为： 心血瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚七大证型，现代医学研究方式主要包括：现代统计学数据、血清炎性因子、血管监测、遗传性因子、窦性心律震荡（heart rateturbulence，HRT）、心脏舒张功能等。

【关键词】 冠心病； 辨证分型 ；血管监测；窦性心律震荡

【中图分类号】R256-22 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）18-0025-02

冠心病（coronary atherosclerotic heart disease，CHD）是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞或狭窄，导致心肌缺血与缺氧而引起的心脏病，严重威胁人类健康。西医现对于冠心病的诊断及治疗已较为成熟，明确冠心病的中医证型，对积极有效的防治冠心病具有重要意义。近年来现代医学对冠心病的辨证分型进行大量的前瞻性研究，并积极寻求冠心病中医证型与现代医学的结合，对冠心病的中医辨证分型积累了较多经验，现综述如下。

1 传统中医对冠心病的认识

1-1 中医病名的认识 中医古籍虽无冠心病之名，但有相关记载。与冠心病相关病名主要包括胸痹、胃痹、心痹、真心痛、心痛等，但以胸痹为主。胸痹之名称，首见于中医经典《内经》。汉代张仲景《金匮要略》中亦提出“胸痹”的名称，卷二十：“胸部之病轻者即今之胸满，重者即今之胸痛也”。

1-2 病因病机 中医学认为冠心病的病因多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内伤、年迈体虚等因素有关，主要病机为心脉痹阻。

1-3 辨证分型 近年来关于胸痹的文献[1]可看出，冠心病可分为： 心血瘀阻证、气滞心胸证、痰浊闭阻证、寒凝心脉证、气阴两虚证、心肾阴虚证、心肾阳虚证等七大证型。

2 现代医学与冠心病的中医证型

随着现代医学的发展，越来越多医家开始重视冠心病中医证型的研究，并利用现代诊疗方式如：统计学处理、实验室诊断、影像学检查等新的方式作为观察指标，为明确现代医学与冠心病中医辨证分型的新联系提供了客观性及理论性的依据。

2-1 现代统计学 葛永彬等[2]对近十年来的6155例冠心病患者证型统计位列前5位的冠心病中医证型为： 气虚血瘀证、心脉瘀阻证、痰阻心脉证、气滞血瘀证、痰瘀交阻证。毕颖斐等[3]应用 Delphi 法对冠心病的中医不同临床辨证分型统计：不稳定性心绞痛及急性ST 段抬高性心肌梗死多见于实证，虚证较少，冠心病心功能不全最多见于心气不足证及气虚血瘀证，而冠心病心律失常则多以虚证为主 。李贵华等[1]对84697例CHD患者中医的辨证分型中可见：证型排位前两位的主要为气虚血瘀证、气阴两虚证。

2-2 血清炎性因子 血清炎性因子反映了破裂斑块的炎症活动，而后者可紊乱脂质物质代谢，致动脉血管发生硬化，进而导致冠心病的发生。利用血清炎性因子作为观察指标，顼志兵等[4]研究 vWF、Ps、hs-CRP、FIB、TXB2、6-keto-PG1发现：心肾阴虚证、气阴两虚证的冠心病患者易引起血管损伤，心血瘀阻证及痰阻心脉证的冠心病患者易损伤抗血栓能力。侯时昭等[5]通过对冠心病患者应用中医证候积分、Crouse 积分研究发现：CD40/CD40L在冠心病痰瘀互结证、气郁证患者中表达显著。杨孟其等[6]通过观察冠心病患者血小板α颗粒膜蛋白发现：两者无相关性。胡节惠等[7]通过观察冠心病患者血清脂联素的含量发现：冠心病痰阻心脉证、气阴两虚证患者对其无明显的特异性。

2-3 血管监测 近年来对冠心病的筛查手段越来越全面，如：冠脉CT、冠脉造影、颈动脉超声等，为更好的从微观角度进行冠心病的中医辨证分型提供了临床依据。

利用冠脉CT作为冠心病的观察指标，宋晓龙等[8]研究发现，气虚血瘀证、痰浊淤阻证患者易引起多支病变，气滞证患者多引起单支病变。而胡节惠等[7 ]研究则显示：痰阻心脉证、气阴两虚证患者多以双支和多支病变为主，心血瘀阻证、阳气虚衰证患者则多以单支和双支病变为主。谭业颖等[9]应用PET-CT测定冠心病患者的心肌葡萄糖代谢特征发现：痰湿体质易诱发冠心病，且肥胖人居多。

颈动脉的粥样硬化与冠状动脉的病变具有一定的相关性，可通过颈动脉粥样斑块硬化程度预测冠状动脉病变的存在及其严重性[10]。范金茹等[11]通过应用颈动脉 IMT 及斑块积分，发现PS、PSGL-1的表达可能与冠心病痰浊淤阻证患者有一定相关性。文秀华等[12]研究显示，颈动脉斑块严重者体质多以痰湿、瘀血为主，其次为阳虚体质。

冠脉造影作为诊断冠脉病变的“金标准”，是进行冠心病中医辨证分型的最有力证据。王建国等[13]通过应用Gensini积分，研究发现：冠脉三支病变证候多为痰浊、气虚、阴虚，单支病变证候多为血瘀、寒凝，冠脉病变严重程度排前两位的证型为：阳气虚衰证、气滞血瘀证。王建中等[14]应用Gensini积分分析发现：冠心病心绞痛患者证候多以气虚、血瘀为主，且气虚血瘀证是冠心病心绞痛的基本中医证型。

2-4 遗传性因子 冠心病的发生在家族中有一定的聚集倾向，遗传是发生冠心病的独立危险因素。唐芳玫等[15]对胱硫醚P -合酶C770T基因多态性研究显示：其与CHD中医证型之间未发现相关性。荆霞等[16]对Fam96B 基因 rs3890213_A>G 多态性研究同样未发现两者的相关性。成捷等[17]研究发现： miR-26a-1 rs7372209 T 变异等位遗传基因与冠心病的发生无直接关系。李琳等[18]研究冠心病血瘀证患者的ApoE基因多态性发现：携带e4基因的汉族人群冠心病的发病率高。

2-5 其他 近年来越来越多的现代医学研究寻求与冠心病中医证型的结合。何小莲等[19]通过在女性患者中应用窦性心律震荡（HRT）发现：冠心病不同证型之间无明显差异。李斌等[20]通过研究心脏舒张功能发现：造成心脏充盈能力受损前两位的证候为气虚、痰浊，且痰浊、气虚证候患者冠心病的发病年龄小。顾燕频等[21]通过TIMI评分研究发现：冠心病单支病变组多以心血瘀阻证为主，而多支病变组中心血瘀阻证较心气亏虚证严重，痰浊瘀阻证较寒凝心脉证、气阴两虚证、心阳不振证严重，心气亏虚证较气阴两虚证、心阳不振证严重。而张统文等[22]指出TIMI评分仅对气虚血瘀证的冠心病患者具有特异性。徐璡等[23]则指出贝叶斯网络原理仅对心气虚、心阳虚、心阴虚、血瘀、痰浊等证候研究具有特异性。

另外，纤维蛋白原、同型半胱氨酸、NF- Κb、MMP、sICAM- 1、髓过氧化物酶（MPO）、肌钙蛋白、N末端脑钠肽前体（NT—proBNP）、MicroRNA-21等也参与了冠心病的发生与发展，可在一定程度上反应冠状动脉的病变程度，是诱发冠心病发生的高危因素，可作为冠心病中医辨证分型的客观标准。

3 总结与展望

现代医学对冠心病中医辨证分型的研究较多，并取得了一定的成绩。但从研究中可以看出，我们应用的现代医学临床指标较为单一，且较多具有代表性指标尚待研究，临床的分型欠缺统一化，观察指标缺乏特异性，临床辨证缺乏辨证性。

所以现代医学角度下的中医对于冠心病的辨证分型研究应具有以下条件：①对冠心病有自己的中医生物数据库，建立统一的临床辨证体系，形成统一的中医辨证标准。②对冠心病的中医研究应加大实验性及影像研究，利用中医思维建立自己的研究模型，对西医方面诊断冠心病的代表性指标从中医上寻求宏观及微观的深入结合，寻求中医自己的客观化、标准化指标。③积极寻求研究样本的全面性、研究群体的多元性、研究思路的创新性及研究人员的高素质性。④研究的关键在于指导临床而不是简单的验证结论，以期实现中医与疾病解剖、生理及病理的全方面结合，实现中医的真正现代化，达到中西医真正的融汇贯通。参考文献

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（收稿日期：2015-06-07）