冠状动脉支架内血栓形式的诊治体会

魏运亮，宗书峰，丰冠鹏，刘燕飞，李春生（中国人民解放军第一五二中心医院心内科，河南 平顶山 467000）

冠状动脉支架内血栓形式的诊治体会

魏运亮，宗书峰，丰冠鹏，刘燕飞，李春生
（中国人民解放军第一五二中心医院心内科，河南 平顶山 467000）

目的 探讨冠状动脉支架内血栓形成的原因和处理方法。方法 回顾性分析我院自开展冠脉介入手术以来9例支架内血栓形成患者的临床资料、冠状造影特点及其处理措施。结果 11年间共有3162例患者行冠脉介入治疗，共发生冠脉支架内急性、亚急性血栓7例，发生率0.22%，晚期血栓1例，发生率0.03%，极晚期血栓1例，发生率0.03%。结论 冠状动脉支架内血栓形成与冠脉血管病变长、支架贴壁不良、钙化病变、支架未完全覆盖病变、支架膨胀不全、介入操作及围术期抗凝，抗血小板治疗不充分等因素有关，急诊PTCA、血栓抽吸导管抽吸血栓、强化抗血小血板是治疗冠脉支架内血栓形成的主要措施。

冠状动脉支架；支架内血栓形成；抗血小板治疗

当前，冠心病常见的治疗方式之一就是冠状动脉介入治疗（PCI），以创伤小，痛苦小，解决问题快，疗效肯定得以迅速发展；然而支架内血栓形成是冠脉介入治疗术后的严重并发症，发生率1%～3%，①特别是支架内急性，亚急性血栓形成，如果不及时诊断和治疗，近期死亡率达20%～25%。②我院对收治的行冠脉介入手术治疗患者作为研究对象，探讨采用冠脉支架内血栓形成的相关诊治措施及效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2002年5月～2013年6月收治的3162例心血管内科行冠脉支架手术治疗患者作为研究对象，其中4例（0.12%）患者发生明确的冠脉支架内急性血栓形成，亚急性血栓形成3例（0.09%），晚期血栓形成1例（0.03%），极晚期血栓形成1例（0.03%）。见表1。

1.2 冠状动脉支架血栓形成的诊断

发生＞30 min的持续性胸闷、胸痛症状者9例，并且患者经肌钙蛋白、心肌酶、心电图等检查定量确诊为急性心肌梗死。与此同时，对患者行选择性冠脉造影检查确诊为冠脉支架内血栓形成。依据该病症的发生时间，可将其分为：①急性支架内血栓形成：置入支架1天内发生；②亚急性支架内血栓：置入支架后1天～1个月内发生；③晚期支架内血栓形成：支架置入术后30天后血栓形成；④极晚期支架内血栓形成：支架置入术术后1年血栓形成。

1.3 冠状动脉支架内血栓形的原因，处理方法及预后

9例患者冠脉支架内血栓形的原因，处理意见及预后。见表2。

表1 9例患者的病变特点与支架置入状况

表2 9例患者冠脉支架内血栓形成的原因、处理方法及预后

2 结 果

本组研究结果表明，冠脉支架内急性血栓形成及亚急性血栓形成7例（0.22%），晚期血栓形成及极晚期血栓形成2例（0.06%）。急性与亚急性血栓形成发生的主要血管为前降支，血栓形成时间在手术后1 h～16天，主要原因可能坏死由于冠脉病变较长，病变钙化十分严重，血管直径较细，个别病人可能与抗血小板药物的抵抗有关，晚期和极晚期支架内血栓形成与病人年龄大，抽烟时间长及抽烟量大可能有关。本组病例中1例急性支架内血栓形成病例死亡，冠状动脉支架内急性和亚急性血栓形成对溶栓疗效差，对急诊经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）、血栓抽吸导管抽吸血栓及冠状动脉内盐酸替罗非班效果较好，再次急诊后要坚持强化抗血小板及抗凝治疗，院外持续正规的抗血小板、调脂等综合治疗，随诊6个月～5年未发现再次心肌梗死和心绞痛。

3 讨 论

冠状动脉介入治疗是二十世纪冠心病治疗的一大飞跃，特别是冠状动脉内支架置入手术对很多冠心病患者的治疗产生巨大作用。但随着该项技术应用不断推广，冠脉支架内血栓形成也逐渐受到临床领域的重视。笔者认为，导致冠状动脉支架内急性、亚急性血栓形成的主要原因可能坏死由于冠脉病变较长，病变钙化十分严重，血管直径较细，个别患者可能与抗血小板药物的抵抗有关，与国内文献报道相似。也有报道冠状动脉支架内急性与亚急性血栓形成原因可能为直接重叠部位整形不当，由于支架重叠连接的地方直径大小存在差异，所以其释放出来的压力值也不尽相同，特别是冠状动脉血管直径的悬殊较大，更易造成支架膨胀不全、贴壁不良，对钙化病变严重者需要旋磨后再置入支架，对血小管病变，狭窄程度处于临界状态的尽量不置入支架，置入支架后根据造影及支架膨胀情况，加强后扩张，必要时行血管内超声或OCT检查；对凝血程度高，可能发生阿司匹林、硫酸氯吡格雷抵抗者，术后应用盐酸替罗非班36 h左右，可以预防急生和亚急性支架内血栓形成。冠状动脉支架内急性和亚急性血栓形成是冠状动脉介入治疗的严重并发症，可导致急性心肌梗死，心源性休克，心衰，甚至心性猝死，如果发生，需紧急处理，以采取急诊冠脉内球囊扩张术，血栓抽吸导管抽吸血栓，冠状动脉内注入盐酸替罗非班等措施为宜，尽快开通血管恢复血流，尽可能挽救成活心肌，最大限度保护心功能，改善预后。

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ISSN.2095-6681.2015.05.060.03