全盆底重建术与传统阴式修补术治疗老年女性盆腔器官脱垂的远期疗效研究

吴艳霞，张蕾，刘荣娜

全盆底重建术与传统阴式修补术治疗老年女性盆腔器官脱垂的远期疗效研究

吴艳霞，张蕾，刘荣娜

目的：比较全盆底重建术与传统阴式修补术治疗老年女性盆腔器官脱垂（POP）的临床效果以及对远期生活质量的影响。方法：选择2008年2月—2009年2月在中国人民解放军白求恩国际和平医院妇产科进行手术治疗且完成随访的盆腔器官脱垂患者60例，年龄≥55岁，均为绝经后妇女，POP-Q分期为Ⅲ～Ⅳ期。采用网片进行全盆底重建术的30例患者为观察组，采用传统的经阴道全子宫切除术加阴道前后壁修补术的30例患者为对照组。术后5年内定期门诊随访，以POP-Q判断术后疗效，盆底不适调查表简表（PFDI-20）评价术后患者生活质量。结果：观察组和对照组的手术时间［（107.83±13.00）min vs.（127.50±13.25）min］，术中出血量［（194.67±21.13）mL vs.（220.67±28.15）mL］，住院总费用［（32 488.38±3 408.43）元vs.（13 811.41±2 634.89）元］相比，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后POP-Q重新评分，至术后5年，观察组有1例复发至Ⅱ度，对照组5例复发。2组患者术后1，6个月的PFDI-20评分相比差异无统计学意义（P＞0.05），而观察组术后1，2，5年的PFDI-20评分低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。结论：与传统经阴道子宫切除术加阴道前后壁修补术相比，全盆底重建术术后复发率低，生活质量改善明显，但费用较高。

盆腔脏器脱垂；子宫切除术，阴道式；对照组；治疗结果；生活质量

【Abstract】Objective:To compare the clinical effects and long-period life quality between total pelvic floor reconstruction and transvaginal hysterectomy with vaginal anterior and posterior wall repair in older women with pelvic organ prolapse（POP）. Methods：From February 2008 to February 2009，sixty POP patients were reviewed in our study whose age was over 55 years old. They were all postmenopausal women and POP-Q were stageⅢ-Ⅳ.The study group contain of 30 cases used the mesh of total pelvic floor reconstruction，and the control group adopted conventional surgical transvaginal hysterectomy with vaginal anterior and posterior wall repair in 30 patients.We regular followed up all women last 5 years in outpatient by POP-Q and questionnaire （PFDI-20）which were used to evaluate the life quality.Results：In the study group and the control group，operation time［（107.83±13.00）min vs.（127.50±13.25）min］，bleeding［（194.67±21.13）mL vs.（220.67±28.15）mL］，total cost of hospitalization［（32 488.38±3 408.43）¥vs.（13 811.41±2 634.89）¥］，had statistical significances（P＜0.05）.There was 1 case recurrence toⅡstage in the study group and 5 cases in the control group by POP-Q score postoperative 5 years.Postoperative 5 years，PFDI-20 scores in the two groups were compared，there were no statistical significance after 1，6 months opposite.There were statistical significance after 1，2，5 years，the women had lower scores and higher quality of life in the study group.Conclusions：The total pelvic floor reconstruction was lower recurrence rate，higher quality of life and cost more than the traditional vaginal hysterectomy with vaginal anterior and posterior wall repair in older women with pelvic organ prolapse.

【Keywords】Pelvic organ prolapse；Hysterectomy，transvaginal；Control groups；Treatment outcome；Quality of life

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：437-440）

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）虽非致命性疾病，却严重影响女性的生活质量，近几年越来越受到研究者的重视。现代解剖学腔室理论在垂直方向上将盆底分为前、中、后3个腔室［1］，应用网片的全盆底重建术和传统经阴道子宫全切术加阴道前后壁修补术相当于对盆底的3个腔室全部进行修补。添加网片的盆底修补手术和传统手术的远期效果及术后并发症尚少见大样本报道，仍需要大量手术者的临床经验总结以提供临床循证依据。现对2008年2月—2009年2月于中国人民解放军白求恩国际和平医院（我院）行2种术式的老年女性POP患者进行回顾性分析，比较2种术式的效果和术后生活质量，以期为临床选择提供更多依据。

1　资料与方法

1.1一般资料对2008年2月—2009年2月在我院妇产科进行手术治疗且完成随访的60例老年POP患者进行回顾性分析，其中采用网片进行全盆底重建术的30例患者为观察组，采用传统经阴道全子宫切除术加阴道前后壁修补术的30例为对照组。2组患者均为绝经后妇女，年龄≥55岁，POP-Q分期为Ⅲ～Ⅳ期。2组患者的平均年龄、绝经时间、脱垂时间、孕产次、POP-Q分期比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1　2组患者一般情况比较

1.2手术方法常规术前检查肝肾功能、凝血功能等，妇科盆腔超声和宫颈细胞学检查排除其他器质性病变。脱垂组织有破溃者涂抹倍美力软膏（含结合雌激素0.625 mg/g，加拿大惠氏制药有限公司）2周。①全盆底重建术：采用Prolift网片，常规切除子宫后，阴道黏膜下注射生理盐水，分离阴道膀胱间隙，切开阴道黏膜，分离至阴道宫颈黏膜，于两侧闭孔前内缘行4 mm切口（第1穿刺点），于两侧大腿内侧上述切口的外1 cm、下2 cm做第2穿刺点。沿中线纵向切开阴道后壁，分离两侧阴道直肠间隙至坐骨棘和骶棘韧带，于肛门两侧3cm、下3 cm做第3穿刺点。将导引器刺入第1穿刺点，水平穿过闭孔，沿盆腔筋膜腱弓进入阴道旁间隙，取出导引器，带入前补片。导引器进入第3穿刺点，由肛提肌下方的坐骨直肠陷凹至骶棘韧带下方，坐骨棘内侧2 cm穿出，带入后补片。将前后补片铺平，调整固定带，间断缝合阴道前后壁黏膜，术后阴道可容2指［2］。②传统术式：经阴道全子宫切除术加阴道前后壁修补术按照妇科手术学第3版［3］进行。

1.3观察指标及随访记录2组手术时间、术中出血量（出血量为手术过程中封闭式吸引器内吸出血量+纱布血量，每块纱布浸透为10 mL）、术后住院时间、术后病率（术后体温2次超过38.0℃）和术前、术后POP-Q分期。术后1，6个月及1，2，3，4，5年门诊随访，以POP-Q分期判断术后疗效，阴道穹窿或前后壁脱垂达Ⅱ度或Ⅱ度以上判定为复发；以盆底不适调查表简表（PFDI-20）评价术后患者生活质量，评分越高，生活质量越低［4］。同时统计患者住院费用，包括手术费用和术后用药及网片费用为总费用，进行经济学评估。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。定性资料用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术的一般情况观察组的手术时间较对照组短，术中出血量较对照组少，而住院费用较对照组高，差异均有统计学意义（均P=0.00），住院时间和术后病率2组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　2组手术患者术中及住院情况

2.2术后并发症及复发情况观察组中有2例患者术后出现阴道壁血肿，予以清除血肿，局部压迫后治愈。术后3个月出现阴道后壁网片暴露1例，予以局部修剪和涂雌激素软膏后治愈。术后2年出现阴道前壁网片侵蚀1例，该患者出现膀胱刺激症状，膀胱镜检查发现膀胱黏膜下隐约可见网片组织，予切开侵蚀部位阴道壁，分离剪除网片，修补膀胱壁和阴道壁。术后膀胱镜检查手术部位膀胱内壁黏膜完整，术后3个月再次复查膀胱镜未见异常。

术后6个月内2组均无复发；随访1年，对照组出现1例阴道穹窿脱垂（Ⅱ度）；随访2年，观察组出现1例阴道前壁脱垂Ⅰ度，对照组共有3例复发，2组复发率差异有统计学意义（χ2=45.33，P=0.00）。随访至术后5年，观察组仍只有1例复发，对照组共有5例复发，包括3例阴道穹窿和2例阴道前壁脱垂，2组复发率差异有统计学意义（χ2=39.47，P=0.00）。其中有1例穹窿脱垂患者于术后2年进行网片全盆底重建手术，现术后3年未复发。2.3术后PFDI-20评分情况2组患者术前、术后1个月和6个月的PFDI-20评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1，2和5年随访时观察组的评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3　2组患者术后随访PFDI-20评分情况

3　讨论

传统的POP修复手术是在已经薄弱和有缺陷的筋膜、组织及韧带上进行悬吊和修补，再次手术的风险高达13%～56%，阴道前壁是最常见的复发部位。60%的患者再次手术部位与前次相同［5］。目前复发的界定标准：术后≥6周再次出现POP-Q≥Ⅱ期的症状性脱垂。本研究随访了60例患者的盆底术后恢复情况，发现两种术式都有效改善了POP症状，传统手术2年复发率为10%（3/30），5年复发率为17%（5/30）。

全盆底重建术主要用于盆腔多器官联合缺陷，遵循“三R”原则，即恢复正常解剖结构（retain）、修补加固缺陷组织（repair）及合理应用替代材料（replacement）。手术经阴道或外阴皮肤穿刺将网片悬吊于相应的韧带上，替代盆底支持组织，修补部位的成纤维细胞穿过网片微孔生长，形成“骨架”结构从而完整地重建盆腔的解剖，达到缓解症状、改善生活质量的目的。国外多篇文献报道，该术式恢复解剖稳定，患者的生活质量显著改善，复发率低［6］。北京协和医院报道其改良的全盆底重建术治愈率93.3%，主观满意度96.7%［7］，也存在并发症和卫生经济学的问题。本研究中2组患者的住院费用差异显著，观察组较对照组人均约高1.9万元，主要为网片的材料费用，直接医疗成本增高，不利于全盆底重建术在经济收入较低的患者中开展。

全盆底重建术有严重出血及大血肿的报道。本研究2例患者出现术后阴道壁血肿，经止血和压迫后治愈，笔者总结经验：①术者必须要对盆底的解剖和穿刺路径熟悉，掌握操作要点。如第1穿刺点要取在闭孔窝的内上缘，过于贴近闭孔外缘则有损伤闭孔动静脉的风险。第3穿刺点要在坐骨棘内侧2～3 cm处穿出，避免损伤坐骨棘附近的阴部内血管和神经。②阴道前壁修补术中，分离阴道与膀胱间隙避免阴道组织分离太薄。后壁修补术时避免损伤臀下血管、髂内静脉丛及阴部内血管。术中出血时可直接压迫止血，放置引流管，建议皮肤穿刺点不缝合，以利于引流。术后发现可清除血肿后进行局部压迫，一般小静脉出血时阴道填塞纱布压迫有效，严重时可行髂内动脉栓塞并局部压迫止血。

网片暴露多指网片外露于阴道，而网片侵蚀指网片侵入器官，为严重的网片并发症。据报道，Prolift网片的排斥暴露率约为6%［8］，直接影响患者的生活质量。侵蚀的发生与术者手术技巧、患者自身的体质及网片的性状等密切相关。网片暴露的主要原因为阴道壁黏膜分离过薄、张力过大、感染、阴道壁萎缩、恢复性生活过早等。笔者的预防方法除术前改善阴道环境外，手术时还要分离阴道壁全层，这样既可减少出血，又可减少网片侵蚀；而且不要剪掉多余的阴道壁以减小张力；网片应置于无张力状态，展平，不能有皱褶；术中避免不可吸收性缝线穿透阴道黏膜；术中严密止血等。小面积暴露可通过局部涂雌激素软膏、应用抗生素进行治疗，大面积暴露则必须剪掉暴露的网片并进行缝合。发生侵蚀则需将网片取出，修剪侵蚀周围组织，辅助局部用药。本研究中1例暴露者阴道壁分离过薄，1例侵蚀者网片放置过紧，都与术者的技巧有关。还有文献报道网片挛缩［9］、性交困难［10-11］、新发的膀胱过度活动（OAB）及排空障碍、排便异常等并发症，本研究例数较少，未发现上述症状。

全盆底重建术强调解剖学重建，更强调功能恢复的重要性，否则意义有限。PFDI-20包括POP （POPDI-6）、肠道脱垂（CARDI-8）和排尿相关症状（UDI-6）评分，从患者的脱垂、排便和排尿三方面进行评估。本研究随访了60例患者术后生活质量PFDI-20评分，显示两种术式均有效改善了POP患者的术后生活质量，近期效果相似，远期效果则观察组患者的评分较低，即生活质量较高。笔者也曾试图用PISQ-12性生活量表评价患者的性功能，因本研究对象均为老年妇女，文化程度较低，并且受传统性观念影响，羞于谈论，并且对问卷中的某些问题不能准确理解和表达，随访率低，未完成术后性生活调查问卷，笔者将在以后的研究中改善随访方式和针对人群，以期完善术后的调查随访，对临床有所帮助。

总之，女性POP手术治疗的远期效果尚处于不断探索之中，强调个性化治疗。虽然全盆底重建术在理论上及手术方式和材料方面都取得了较大进步，治疗效果也明显提高，但各种并发症仍时有发生。本研究表明，全盆底重建术可降低术后复发率，改善生活质量，但其费用较高，虽然术后随访时间较长但例数较少，长期疗效尚待大样本病例长时间随访后证实。

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The Long-term Efficacy of Total Pelvic Floor Reconstruction and Transvaginal Traditional Surgery for Older Womenwith Pelvic Organ Prolapse

WU Yan-xia，ZHANG Lei，LIU Rong-na.Department of Obstetrics and Gynecology，Bethune International Peace Hospital of the People′s Liberation Army，Shijiazhuang 050082，China

2014-12-05）

［本文编辑王昕］

050082石家庄，中国人民解放军白求恩国际和平医院妇产科