妊娠期肥胖妇女的营养治疗

于芳，韩凌霄，安艳辰

妊娠期肥胖妇女的营养治疗

于芳，韩凌霄，安艳辰△

妊娠期肥胖是指妊娠期妇女体内脂肪组织过度蓄积的状态。近年来妊娠期肥胖的发生率呈快速增长趋势，肥胖程度的增加可对孕妇及围生儿造成严重危害，从而对人类健康产生深远影响。只有了解其多方面的影响因素，认识到妊娠期肥胖对母儿的危害，并制定科学有效的治疗和管理方案，才能在保证孕妇及胎儿营养供应的前提下控制孕妇体质量，保障母婴健康。综述妊娠期肥胖妇女的代谢特点，分析肥胖对妊娠并发症、产程及对胎儿的影响，探讨妊娠期肥胖妇女的孕期营养需求及饮食处方，供医务工作者在临床工作中参考。

孕妇；肥胖症；营养需要；膳食疗法

【Abstract】Gestational obesity refers to the status of pregnant women with excessive accumulation of adipose tissue.Recent years，the incidence of gestational obesity showed a rapid growing，the increasing obesity bring serious influence on pregnant women and perinatal infants，resulting in a profound impact on human health.In order to control maternal weight under the premise of the nutrient supplies of maternal and fetal and to protect the health delivery，it is significant to understand the impact of various factors，recognize the influence of gestational obesity on mother and infant，and develop scientific and effective treatment and management project.According to extensive literature reference，the article starts from the metabolic characteristics of obese pregnant women，analyses the impact of obesity on pregnancy complications，stages of labor and the fetus，then，do a summary for obese pregnant women about the nutritional needs and diet prescriptions，so that it can provide a reference for doctors in clinical work.

【Keywords】Pregnant women；Obesity；Nutritional requirements；Diet therapy

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：369-373）

随着生活水平的提高，妊娠期片面追求营养的现象越发严重，加之饮食结构不合理，妊娠期活动量减少，导致孕妇的糖、脂代谢紊乱，从而使妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、巨大儿、难产的发生率增加，造成剖宫产率增加及围生儿病死率升高［1-4］。对于妊娠期体质量过度增加的孕妇，需加强妊娠期饮食管理，采取医学营养治疗（medicalnutritiontherapy，MNT）的方法，随时调整摄入量，在保证妊娠期营养的合理性和科学性的同时控制体质量增长尤为重要。

1　肥胖孕妇的标准

妊娠期肥胖分为两种情况：即肥胖妇女妊娠（妊娠前肥胖）和妊娠期体质量过度增加。

1.1妊娠前肥胖世界卫生组织（WHO）拟定的肥胖标准：体质量指数（BMI）正常范围为18.5～24.9 kg/m2，25 kg/m2≤BMI＜30 kg/m2为超重，BMI≥30 kg/m2为

肥胖［5］。但这是以白种人的研究数据为基础制定的，2004年国际生命科学学会 （International Life Sciences Institute，ILSI）中国办事处提出了中国人的BMI标准，18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2为正常范围，24 kg/m2≤BMI＜28 kg/m2为超重，BMI≥28 kg/m2为肥胖［6］。

1.2妊娠期体质量过度增加妊娠前基础体质量在标准范围内，妊娠期体质量增加过多，超出妊娠期体质量允许增加标准的孕妇，称妊娠期体质量过度增加。美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）根据妊娠期体质量类型，推荐了孕妇体质量增加的范围，见表1。总的来说，孕妇体质量平均增长应在12.5～15.0 kg，每周增加0.3～0.7 kg是最适宜的［7］。

表1　2009年IOM对健康女性妊娠期体质量增加的意见

2　肥胖孕妇妊娠期代谢特点

妊娠是一个特殊而复杂的生理过程。随着胎儿的生长发育，胎儿对母体的物质需求日益增多。为满足胎儿在胚胎期、器官分化发育期和成熟期的需要，母体的代谢及能量的需求显著增加，其糖、脂、蛋白质代谢均发生一系列相应的生理性变化。肥胖者的食物摄入与能量摄入并不一定多于体型正常孕妇，而在能量消耗与能量利用方面可能与正常孕妇不同，可能因肥胖孕妇能量消耗减少，能量效率增加，导致能量正平衡，从而引起体质量过度增长，使得妊娠期肥胖妇女更易出现代谢紊乱。

2.1糖代谢特点妊娠期母体的葡萄糖是胎儿能量的重要来源，其生成和消耗均较妊娠前有所增加。妊娠期胰岛功能旺盛，胰岛素分泌增加，母儿碳水化合物代谢率的提高加速了机体对葡萄糖的利用；同时胎儿从母体摄取大量葡萄糖，使葡萄糖消耗增多；妊娠期的代谢产物增多，肾小球滤过率较非妊娠期增加，而肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应改变，使得肾糖阈降低，尿糖排出增多，血糖下降；随着妊娠进展，母体基础代谢率不断提高，胰腺功能亢进，胰岛逐渐肥大，β细胞增生活跃，胰岛素分泌明显增加，加速了机体对葡萄糖的利用，亦使孕妇空腹血糖下降。所以在正常妊娠时，孕妇空腹血糖较非妊娠期降低，且妊娠中、晚期空腹血糖降低更为明显。但在妊娠中、晚期，为满足胎盘和胎儿日益增长的需要，肝脏的内源性葡萄糖基础量将随孕妇体质量的增加而增加，孕妇的餐后血糖逐渐升高［8-9］。当进食不足、血糖降低及妊娠后期能量需求增大时，母体可以通过各种升糖调节机制来满足胎儿的需要。

2.2脂代谢的改变正常妊娠时，为满足胎儿在成长过程中不断增长的营养及能量需求，脂质摄入增加，肝、胆与内分泌系统发生改变，脂代谢也发生变化。孕妇体内积累脂肪作为能量来源，胰岛素抵抗又会影响到肝脏功能和脂质代谢，而使妊娠期体内三酰甘油、脂肪酸、胆固醇、磷脂等浓度增高，因此正常妊娠期妇女血脂水平轻度升高被认为是妊娠期生理必须的正常反应［10］。妊娠后半期，脂蛋白脂酶（1ipoprotein lipase，LPL）在脂肪和肝脏组织中的活性降低，而在胎盘和乳腺组织中的活性增加，使三酰甘油从被母体外周脂肪组织摄取转变为被胎盘和乳腺组织摄取，以利于满足胎儿发育和乳汁生成的需要。同时，妊娠妇女在食物摄入减少甚至空腹的情况下，肝脏的LPL活性可以迅速升高，能够比非妊娠妇女更早、更快地进行脂肪分解和生酮作用。妊娠期这种从合成到分解的脂肪代谢的转变，有利于妊娠前期的脂质沉积，增加脂肪储备；而在妊娠后期则倾向于脂肪的动员和分解，使得孕妇可以利用储存的脂质来补充自身能量和保障胎儿对葡萄糖与氨基酸的需求，有利于胎儿从母体中吸取更多的游离脂肪酸和其他类脂物质，作为胎儿发育、胎脑组织及肺表面脂类活动性物质的合成原料，为胎儿的生长发育和孕妇维持健康状态及为产后有较好地哺乳提供丰富的不可缺少的物质基础，对满足母、儿代谢具有重要的意义［11］。然而，目前大量研究证实妊娠期肥胖或体质量增长过度可伴发脂质浓度的明显改变：三酰甘油、游离脂肪酸及低密度脂蛋白胆固醇水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平降低，氧化的脂质通过促进血栓素的合成及抑制前列环素的合成，使前列腺素水平升高，直接或间接地损伤了内皮细胞。同时，由于脂肪组织是炎症因子的主要来源，妊娠期脂肪过度蓄积可增加炎症因子的表达，并加重慢性炎症反应，导致广泛的内皮细胞功能受损，使血管舒缩调节异常，增加血管通透性及血栓形成，这些是子痫前期的病理基础。并有学者认为，母体脂肪对于胎盘血管建立有直接反作用，可使胎盘血液灌注量降低，易发生胎儿宫内缺氧［12］。

3　妊娠期肥胖对母婴结局的影响

由于盆腔脂肪堆积，巨大儿及妊娠并发症的发生率增加，肥胖孕妇在分娩过程中产钳助产率和剖宫产率上升，并常伴随胎儿窘迫和新生儿窒息，晚期胎儿死亡和早期新生儿死亡的风险相应增加。妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病发病率的增高可导致医源性早产、死胎、产后出血及产褥期感染等不良妊娠结局。国内外大量研究证实，肥胖与许多不良妊娠结局密切相关，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期，巨大儿、难产、剖宫产、新生儿窒息、早产、产程延长等［2，13-15］。

3.1增加妊娠期合并症妊娠期肥胖是妊娠期糖尿病、妊娠期高血压等妊娠合并症及许多不良妊娠结局的独立危险因素。研究发现，肥胖及妊娠期脂肪过度增加可诱发瘦素抵抗，进而出现高胰岛素血症及胰岛素抵抗，高胰岛素血症易发生妊娠期糖尿病［16］。另一方面，胰岛素可显著增加脂肪瘦素的产生，瘦素可与胰岛素相互作用，通过调节血管内皮的一氧化氮（NO）释放影响血管紧张度，进而影响血压，易发生子痫前期等合并症。肥胖孕妇妊娠期糖尿病发生率较BMI正常孕妇高1.5～20倍、妊娠期高血压疾病的发生率增加2～21倍［17］。

3.2对产程的影响孕妇盆腔脂肪过度堆积，占据盆腔空间，肌肉力量差，胎儿过大，胎头难以入盆、下降，增加了头盆不称的机会；孕妇肥胖腹壁脂肪过厚，导致腹壁肌及膈肌收缩乏力，第二产程难以用力，致使胎头下降延缓或阻滞，产程进展缓慢或停滞；由于易发生巨大儿，致子宫体积增大，子宫肌纤维过度伸张导致宫缩乏力，产程延长等，剖宫产率及产钳助产率升高［18-19］。此外，肥胖引起的其他妊娠并发症均是增加阴道助娩和剖宫产的原因。

3.3对胎儿的影响胎儿的生长发育取决于遗传因素及宫内生长环境，胎儿的营养水平与母体的营养水平密切相关。母体脂肪组织蓄积过多，不仅可导致胎儿脂肪蓄积及新生儿代谢紊乱，而且可能会影响到子代幼儿期、青春期发育，并诱发成年疾病。有研究表明，肥胖孕妇巨大儿的发生率是正常孕妇的2～3倍，且巨大儿成年后糖尿病、高血脂、心血管疾病的发病率高于正常人群［20］。

4　肥胖孕妇妊娠期的营养需求与饮食处方的应用

4.1营养需求为了适应妊娠期母体各器官的变化及子宫、胎盘、胎儿、乳房发育的需要，妊娠期所需的营养要高于非孕期。但中国孕妇营养物质补充存在很多误区，对于肥胖孕妇更应强调科学的营养指导，增强孕妇平衡膳食、合理补充营养素的摄取意识。在整个孕期，营养的质和量都是很重要的，肥胖孕妇的营养状况更易出现摄入不平衡现象，碳水化合物、蛋白质的摄入过多，镁、维生素A摄入不足。肥胖的孕妇可导致各种孕期及产时并发症，对孕妇及胎儿均造成严重的后果，因而对于妊娠期肥胖孕妇更应通过把握妊娠期间的平衡膳食控制妊娠期体质量增长。

4.1.1能量需求确定妊娠后应计算个体化需要的总热量，每日摄入的总能量既要保证胎儿正常的生长发育，又要避免不必要的母、儿体质量增加［21-22］。由于孕早期胚胎器官分化期，孕妇体质量变化应该不明显，故而在妊娠早期营养平衡是最重要的，而不要求量的增加；妊娠中期胎儿生长发育开始加快，平均每日增加体质量10 g，基础代谢率增高10%～20%，中国营养学会推荐妊娠妇在妊娠4个月后平均每日应增加热能837 kJ（200 kcal），达到9 623 kJ（2 300 kcal），如妊娠期继续正常劳动则每日需增加1 004 kJ（240 kcal），重体力劳动者需增加1 674 kJ（400 kcal）；在妊娠中晚期对营养的需求量应合理增加，但营养平

衡也很重要，只有各类食物比例适当，才能有利于各营养素之间的良好吸收利用。膳食中要做到荤素兼备、粗细搭配、少吃多餐、营养全面［22-24］。进行医学营养治疗可把体质量增长速度尽量控制在理想范围内，同时避免孕妇营养不良。

4.1.2碳水化合物需求孕妇需要大量碳水化合物供给胎儿及自身的大脑代谢，过度限制碳水化合物的摄入会导致机体代谢紊乱；但摄入过多碳水化合物对胰岛素β细胞功能不利。碳水化合物摄入量通常应控制在总热量的50%～60%，一般碳水化合物应摄入150～200 g/d［25］。提倡使用粗制米、面和一定量的杂粮，减少蔗糖、葡萄糖、蜜糖及其制品的摄入。此外，可溶性膳食纤维为人体内不易降解的碳水化合物，可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂肪代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘。每日饮食中纤维素含量不宜少于40 g，提倡食用绿叶蔬菜、豆类、块根类、粗谷物、含糖成分低的水果等。

4.1.3蛋白质需求妊娠期需要存储900～1 000 g蛋白质，以保证胎儿、胎盘、子宫、乳腺等组织的生长，并与钙、铁、锌的运载及吸收有关。蛋白质在整个食物热能供应中不能低于10%。中国推荐的孕妇每日膳食中蛋白质的供给量：妊娠中期为80 g，妊娠晚期为90 g［25］。妊娠期如出现总蛋白及白蛋白下降，则需补充优质蛋白，优质蛋白不应低于40%，奶制品是优质蛋白的最佳选择。高蛋白饮食通过增加饱胀感来减少总能量的摄取。另有研究发现，孕妇在妊娠晚期摄入高蛋白和高脂肪食物，会造成后代胰岛β细胞发育受损和血浆胰岛素作用缺陷，且每增加10 g蛋白质摄入会减少7%血浆胰岛素水平。一般肥胖孕妇每日蛋白质摄入量应占总热量的15%～20%，在妊娠中晚期，蛋白质的摄入量应增加10～14 g/d，达到60 g/d左右，其中至少应有1/3来源于动物蛋白质，以保证必需氨基酸的供给。

4.1.4脂类需求脂类对促进胎儿中枢神经系统的发育非常重要，脂类的摄入应占总热能的20%～25%［26］。肥胖孕妇多伴高脂血症，且长期高脂肪饮食可导致胰岛素抵抗和动脉粥样硬化，而食用单链不饱和脂肪酸（MUFA）可以降低血脂和改善胰岛素抵抗。肥胖孕妇脂肪的摄入量要严格限制在总热量的20%～25%，其中饱和脂肪酸（SF）的摄入量应不超过总脂肪量的10%～15%，胆固醇摄入量不超过300 mg/d。食用MUFA有使高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）增高的作用，可以降低血脂和改善胰岛素抵抗，应尽量达到10%～15%，其余由多不饱和脂肪酸补充。限制

食物中的脂肪量，少食动物脂肪，尽量用植物油代替；如已有高胆固醇血症，还应限制蛋黄、动物内脏及奶酪等高胆固醇食品的摄入量，使胆固醇摄入＜300 mg/d。

4.1.5维生素与矿物质的补充维生素是维持和调节机体正常代谢的重要物质，部分维生素不能在人体内合成或合成量不足，必须从食物中摄取。维生素缺乏会造成孕妇营养不良，胎儿生长受限、发育不良，严重者会导致胎儿畸形和胎死宫内。维生素可分为脂溶性（A、D、E、K）和水溶性（B、C）两大类。由于B族维生素无法在体内合成，因此在膳食中应注意B族维生素的摄取；为防止维生素B（Vit B）的缺乏，妊娠期应多吃谷类、豆类、肉类；孕期对Vit B2的需要量增加，每日膳食Vit B1和Vit B2的供给量标准均为1.8 mg/d，Vit B62.5～2.6 mg/d；叶酸在整个妊娠期的需要量增加，妊娠早期的食欲减退容易引起叶酸的缺乏，而叶酸严重缺乏可导致胎儿神经管畸形，叶酸补充量为0.4～0.8 mg/d。自妊娠16周起每日摄入钙1 000 mg，于妊娠晚期增至1 500 mg；锌供给量应增加到20 mg/d；铁的需求量应由成年非孕妇女的18 mg/d增至28 mg/d，必要时可补充铁剂。

4.2饮食处方的应用对于妊娠期肥胖的孕妇可以制定饮食处方进行营养及行为治疗，以利于其规范化管理。

4.2.1饮食处方的制定妊娠早期就应制订合理的膳食方案，中国营养学会推荐的供给量可作为营养指导的参考。首先，计算标准体质量 ［标准体质量（kg）=身高（cm）-105］，再计算每日所需总能量［总能量（kJ）=标准体质量（kg）×单位体质量能量需要（105 kJ/kg）］，然后按每名孕妇的实际需要量进行个体化指导，并根据孕妇的体质量增长、胎儿生长发育状况、有无妊娠并发症及合并症等进行调整，使胎儿生长发育处在理想的状态。在确定每日饮食总热量和糖类、蛋白质、脂肪的组成后，还要兼顾每日必需营养素，包括氨基酸、必需的脂肪酸、碳水化合物、水溶性及脂溶性维生素、矿物质和微量元素等。特别是孕产妇营养金字塔中列举的12种易缺乏营养素。按每克糖类、蛋白质产热16.7 kJ（4 kcal），每克脂肪产热37.7 kJ（9 kcal）［26］计算，可按每日3次主餐，3至4次加餐进行能量分配。以3次主餐，4次加餐为例各餐所占能量比例分别为12.5%、6.25%、25%、12.5%、25%、12.5%、6.25%［26-28］，将热量换算为食品交换份后制定食谱，并根据生活习惯、病情和配合药物治疗需要进行安排。

4.2.2饮食处方的个体化调整在饮食治疗过程中随时进行个体化调整十分重要，另外需对肥胖孕妇做好营养宣传及膳食知识的教育工作，争取孕妇积极配合，坚持描记体质量增长曲线（见图1、2），并遵守每周门诊复查。如孕妇在治疗措施适当的前提下，体质量增长仍超过体质量增长上限，应进一步减少饮食总热量；而妊娠期体质量增长低于体质量增长下限，其饮食方案也应及时调整，增加进餐次数及进餐总能量以保证体质量合理增长及胎儿正常发育［29-30］。

图1　肥胖孕妇体质量增长曲线

图2　超重孕妇体质量增长曲线

5　结语

肥胖及妊娠期体质量过度增加使孕妇能量摄入大于消耗，体内脂肪组织明显增加，导致孕妇及胎儿内分泌代谢平衡失调，增加妊娠并发症的发生率，并可影响胎儿的生长发育。对妊娠前BMI≥28 kg/m2以及妊娠期体质量增加过快的孕妇要引起高度重视，列为高危监护范围。对其进行科学的医学营养治疗，既能保证妊娠期母体和胎儿生长发育对营养和热量的需求，又可避免孕妇积聚过多的脂肪，对减少代谢紊乱的发生率及严重程度，改善妊娠结局，具有重要的临床意义。

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The Nutritional Therapy of Obese Pregnant Women

YU Fang，HANLing-xiao,ANYan-chen.
The Affiliated Hospital of Medical College of Chinese People′s Armed Police Forces，Tianjin 300162，China（YU Fang，HAN Ling-xiao）；Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China（AN Yan-chen）

2014-12-06）

［本文编辑王琳］

300162天津，中国人民武装警察部队后勤学院附属医院（于芳，韩凌霄）；天津中医药大学（安艳辰）

△审校者