肋骨肿瘤致低磷性骨软化症一例报告

沈荣凯　方凯彬　张文明　林建华

.病例报告 Case report.

肋骨肿瘤致低磷性骨软化症一例报告

沈荣凯方凯彬张文明林建华

骨软化症；低磷血症；肋骨；肿瘤

低磷性骨软化症 （osteomalacia，OO）是以低磷血症、尿磷排泄增多、低 1.25- （oh）2-D3 水平、骨骼矿化障碍为特点的罕见代谢性骨病。引起该病的原因除了有遗传性、散发性 ［ （磷酸盐性多尿症）、McCune Albright 综合征 ］、药物性之外，肿瘤相关性 （TIO）的 OO 亦有报道［1］。TIO 是由肿瘤引起肾脏排磷增加所致的获得性 OO［2］，目前国内外报道 TIO 约 200 例，多数发生于上下肢的骨及软组织，很少发生于躯干及中轴骨，尤其是肋骨肿瘤所致 OO，目前国内未见报道。2008 年，我院收治 1 例肋骨肿瘤导致OO，经手术治疗后症状明显好转，随访至今患者症状无复发，原发肿瘤未见明显复发和转移表现。

患者，女，37 岁，因全身多发关节疼痛，于 2008 年就诊我院。疼痛主要位于左后背部，表现为阵发性隐痛，位置固定，于改变体位，抬高上臂时疼痛加剧，程度逐渐加重，部位渐发展至全身各骨、关节等处，以髋、膝关节、股骨为甚，多次于外院诊断“骨质疏松症，腰椎间盘突出症”，予对症处理后症状渐加重，无法独立站立、行走、改变体位。

查体：起身、坐起等活动困难。胸骨压痛 （+），胸廓挤压痛 （+）。左后背部压痛。左侧第 10 肋腋部可触及一10 cm×10 cm 肿物，质地硬，边界清，无压痛，移动度差，表面皮肤无破溃。查血甲状旁腺素 （parathyroid hormone，PTH）0.75 ng / L。4 次查血磷分别为 0.45 mmol / L，0.29 mmol / L，0.32 mmol / L，0.42 mmol / L （正常：0.81～1.55 mmol / L）；24 h 尿磷 13.1 mmol （正常 22～48 mmol / L）。骨盆+双膝+腰椎 X 线检查：以上诸骨骨小梁密度减低，符合骨软化表现。左肋骨肿物彩超：左第 10 肋肿物，可见丰富血流信号。胸部 CT：左侧第 10 肋骨骨质破坏伴软组织肿块，恶性待排。左背部 MRI 平扫加增强：左侧第10 后肋骨质明显破坏，伴软组织肿块，增强后病灶明显但不均匀强化，考虑恶性肿瘤 （图1）。

图1 a：术前胸部 CT 平扫，左侧第 10 肋骨骨质破坏伴软组织肿块；b：术前 MRI 平扫；c：术前 MRI增强：左侧第 10 肋骨质明显破坏，伴软组织肿块，增强后病灶明显但不均匀强化Fig.1 a： Preoperative CT scan showed the left tenth rib was destructed and soft tissue mass formation； b：Preoperative MRI also showed bone destruction and soft tissue mass. Heterogeneous enhancement was observed

全身骨显像：左第 9、10、11 肋异常放射浓聚。2008年 8 月 4 日在气管内全麻下行左侧胸壁肿瘤切除术。术中见：肿瘤位于左侧第 10 肋腋部，有完整包膜，肋间肌受累，侵犯胸膜，呈梭形，肿瘤大小约 8 cm×5 cm×4 cm，于瘤周外 4 cm 切除肿瘤，一并切除受累肋间肌及部分胸膜。术后病理：左肋磷酸盐尿性间质肿瘤，混合结缔组织亚型 （phosphaturic mesenchymal tumor，mixed connective tissuevariant，PMTMCT），免疫组化：VIMENTIN （+），CK （-），HMb45 （+），melanA （-），CD34 （+），F8 （+），CD31 （+）（图2，3）。

图2 患者术后大体标本：呈梭形，约 8 cm × 5 cm × 4 cm图3 术后病理：磷酸盐尿性间质肿瘤，混合结缔组织亚型（HE ×100）Fig.2 The gross appearance of the surgical specimens： suttle-shape，the size was about 8 cm×5 cm×4 cmFig.3 Postoperative pathological results： phosphaturic mesenchymal tumor， mixed connective tissuevariant （HE ×100）

结果：患者于术后全身关节痛症状明显好转，术后第7 天查血磷 0.8 mmol / L，第 14 天复查血磷：1.11 mmol / L。出院前症状消失。术后随访 5 年至今症状无再发作，也无明显肿瘤复发与转移。

讨　论

作为一种少见的副瘤综合征，TIO 引起低血磷性骨软化症的机制仍未明确。大多数 TIO 患者 （包括本例患者）在肿瘤切除之后低磷血症迅速得以纠正，提示可能肿瘤分泌某种调磷因子影响了体内磷的平衡。目前研究表明，这种调磷因子即为成纤维细胞生长因子 23 （fibroblast growth factor-23，FGF-23）［3］，FGF-23 在 TIO 患者体内高度表达，可影响肾小管功能，从而减少肾对磷的重吸收，降低血磷浓度。

TIO 患者常有数年慢性肌肉疼痛史甚至应力性骨折史［1］。该病多见于中年人，年龄 3～73 岁，无性别差异。约 53% 发生于骨，45% 发生于软组织，3% 发生于皮肤。发生于骨内时，肢端或附肢骨多于躯干或中轴骨［4］。其病程较长，症状无明显特异性，除表现为 OO 的共同症状外，经过各种方法可发现相关肿瘤，常常小而隐蔽，肿瘤切除后症状和生化检查可在短期内显著改善。本例于切除肿瘤后 7 天血磷明显上升，术后 14 天血磷上升至正常人水平。奥曲肽显像法和分段静脉血 FGF-23 的抽取并测定其浓度有助于肿瘤的定位［5］，但发生于软组织和体表的肿瘤经过详细体格检查亦可发现［6］。本例经详细查体亦发现相关肿瘤。

TIO 首选治疗是根治性手术。因其肿瘤性质很少为恶性，彻底切除肿瘤可治愈大多数患者。其肿瘤有一定程度的侵袭，在不能扩大切除的部位有复发可能，但不提示恶性［3］。亦有恶性肿瘤导致该病的报道［7］。并有文献报道良性病例局部反复复发，导致恶变［8］。本例经彻底手术切除后症状好转，随访 5 年至今未见复发。

术后判断低磷血症是否为肿瘤引起，是制定下一步治疗方案的重要依据，术后病理常可提示该病是否为 TIO。2004 年，Folpe 等［3］提出大多数致病的间叶肿瘤为一独立病理类型-PMTMCT。其典型组织学特征为丰富的血管、温和的梭形细胞或星形细胞，细胞无异型性，核分裂象少见。这些细胞陷于黏液样或黏液软骨样基质内，可伴有钙化。也可包括其它成分如：破骨细胞样多核巨细胞、成熟脂肪、软骨或骨样基质、编织骨及微囊性。虽然大部分TIO 由 PMTMCT 引起，但也可由其它肿瘤引起。绝大多数PMTMCT 为良性，恶性表现为梭形细胞异型性增加，核分裂象增加 （＞5 / 10 HPF），呈肉瘤样形态。临床表现为局部复发或远处转移［9］。定期检查血磷和骨病也是随访工作的重点。

综上所述，OO 为一罕见副瘤综合征。对临床表现为多发骨痛、活动障碍、肌无力甚至应力性骨折，伴低磷血症的患者应考虑 OO 的可能，并积极寻找肿瘤病灶以排除TIO。一旦确诊，手术切除是首要治疗手段，预后较好。

［1］Bergwitz C， Collins MT， Kamath RS， et al. Case records of the massachusetts general hospital. Case 33-2011. A 56-year-old man withhypophosphatemia. N Engl J Med， 2011， 365（17）：1625-1635.

［2］Woo VL， Landesberg R， Imel EA， et al. Phosphaturic mesenchymal tumor， mixed connectivetissue variant of the mandible： report of a case and reviewof the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod， 2009， 108（6）：925-932.

［3］Folpe AL， Fanburg-Smith JC， Billings SD， et al. Mostosteomalacia-associated mesenchymal tumors are a single histopathologic entity： an analysis of 32 casesand a comprehensive review of the literature. Am J Surg Pathol，2004， 28（1）：1-30.

［4］Ungari C， Rocchi G， Rinna C， et al. Hypophosphaturic mesenchymal tumor of the ethmoid associated with oncogenic osteomalacia. J Craniofac Surg， 2004， 15（3）：523-527.

［5］Jonsson KB， Zahradnik R， Larsson T， et al. Fibroblast growth factor 23 in oncogenic osteomalacia and X-linked hypophosphatemia. N Engl J Med， 2003， 348（17）：1656-1663.

［6］袁梦华， 崔瑾， 王栋， 等. 肿瘤性骨软化合并范可尼综合征一例. 中华内科杂志， 2009， 48（5）：415-416.

［8］Ogose A， Hotta T， Emura I， et al. Recurrent malignant variant of phosphaturic mesenchymal tumor with oncogenic osteomalacia. Skeletal Radiol， 2001， 30（2）：99-103.

［9］聂秀， 邓仲端， 杨秀萍， 等. 软组织磷酸盐尿性间叶肿瘤的临床病理分析. 临床与实验病理学杂志， 2007， 23（5）：557-561.

（本文编辑：李贵存）

Rib tumor-induced osteomalacia： 1 case report

SHEN Rong-kai， FANG Kai-bin， ZHANG Wen-ming， LIN Jianhua. Department of Bone Tumor and Joint Surgery， the frst Affliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou，Fujian， 350000， PRC

Tumor-induced osteomalacia （TIO）is a rare paraneoplastic syndrome resulting in renal phosphate wasting and decreased bone mineralization. Nonspecifc symptoms including fatigue， bone pain， and musculoskeletal weakness make the diagnosis elusive and often lead to a delay in treatment. The prognosis of TIO is excellent following complete resection of the neoplasm， which leads to a rapid and complete reversal of all symptoms. If the tumor cannot be detected， treatment relies on supplementation with phosphate and active vitamin D compounds. We report a case of rib tumors presenting a long history of progressively worsening muscular pain and weakness， and limitation in the motion and function of multiple joints. To our knowledge， this is the frst case of rib tumor-related hypophosphatemic osteomalacia reported in the literature. Our aim is to make physicians realize that any patient with unexplained muscular weakness and pain must undergo workup for TIO， including serum phosphate measurement， as this is a rare but potentially curable disease.

Osteomalacia；Hypophosphatemia；Ribs；Neoplasms

10.3969/j.issn.2095-252X.2015.11.017

R738.1

福建医科大学临床医学重点学科资助项目 （XK201106）

350000 福建医科大学附属第一医院骨肿瘤与关节外科

2014-10-08）