彩色多普勒超声产前诊断胎盘植入分析

2015-10-12黎玲玲谭宇

大家健康(学术版) 2015年5期

黎玲玲谭宇

(1株洲市妇幼保健院超声科湖南株洲 412000;2株洲市中心医院超声科湖南株洲 412000)

胎盘植入是医学上少见而凶险的产科并发症。一般认为其病理基础是子宫损伤后内膜缺乏或缺陷，种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀力与蜕膜组织反应间的平衡［1］。高龄、多次人流史及有剖宫产史或合并前置胎盘是其高危因素［2］。自2014年"单独二孩"计划生育政策出台后，生育二胎人员增多，具备胎盘植入高危因素比例将增高，导致胎盘植入发生率增高。本文目的在于探讨彩色多普勒超声对产前诊断胎盘植入的价值，分析其图像特征及漏诊原因，提高诊断率。

1.资料与方法

1.1 一般资料收集2014年5月～2014年11月在本院诊治并经临床手术及病理诊断证实的胎盘植入患者共计10例，孕妇年龄25～37岁，平均(30.0±4.5)岁，孕周15w～39w+6d，均单胎妊娠。

1.2 仪器与方法采用GE Voluson E8、GE Voluson 730型彩色多普勒超声诊断仪。腹部超声探头频率3～7.5MHz。嘱孕妇适度充盈膀胱后行腹部超声检查，仰卧位，产前常规二维超声检查胎儿及附属物，辅以彩色多普勒，观察胎盘的位置、厚度、形态、内部回声，胎盘与子宫肌层的边界、胎盘后间隙是否清晰，子宫肌层的厚度是否变薄，胎盘内是否可见漩涡，子宫浆膜层及膀胱壁浆膜层高回声光带是否完整，对孕足月疤痕子宫的子宫前壁下段最薄处厚度进行测量，并结合彩色多普勒观察胎盘内及胎盘与子宫肌层间血流情况。必要时经会阴或阴道超声检查，辅以三维超声帮助诊断。

2.结果

2.1 胎盘植入超声检出情况产前超声诊断胎盘植入4例，符合率为40%(4/10)，6例未提示异常，漏诊率为60%(6/10)。本组病例中超声图像表现:胎盘后间隙不清晰占4例，胎盘内漩涡形成2例，胎盘与肌层间可见丰富血流信号3例，子宫肌层明显变薄3例。

产前确诊胎盘植入4例的情况:3例为晚孕、1例为中孕。这4例的特点有:①均有剖宫产史，其中1例具有2次剖宫产史。②均合并前置胎盘，其中3例临床诊断为凶险型前置胎盘。③超声所见胎盘后间隙均显示不清晰。其中晚孕的3例均有胎盘漩涡的存在(图1)，肌层均变薄(图2)，胎盘与子宫肌层间均伴丰富血流信号(图3)，1例胎盘与子宫肌层间三维成像可见穿通血管(图4)。中孕的1例仅观察到胎盘后间隙不清晰。④4例中，前壁检出率较高、占3例，1例为左侧壁。

漏诊6例的情况:①4例均有1次剖宫产史，剩余2例无剖宫产史，但1例有平产1次、药物流产2次、人工流产1次，另1例平产1次、人工流产1次。②胎盘植入部位2例位于后壁、2例位于前壁、1例位于后壁及左侧宫角、1例位于右侧宫底。③4例未查胎盘内部、后间隙、肌层及血流情况，另2例显示胎盘后间隙尚清晰，无异常血流。

2.2 胎盘植入的相关因素10例患者均有宫腔操作史。剖宫产史8例(其中1例有2次剖宫产史)，合并前置胎盘6例(其中3例为凶险型)，合并低置胎盘1例，1次以上人流史的达8例(其中最多的达到5次)。

2.3 胎盘植入部位本组病例中胎盘植入部位多变，植入部位为:前壁、左侧壁、后壁、左侧宫角、右侧宫底。其中1例为前壁穿透性植入，侵犯膀胱壁。10例中，前壁检出3例、漏诊2例，左侧壁1例、检出1例，左侧宫角1例、右侧宫底1例、后壁2例均漏诊。

2.4 其他结果子宫前壁下段肌层较薄处厚径0.1～0.6cm。出血量200ml～3300ml。

3.讨论

3.1 胎盘植入易引发产时、产后大出血、弥散性血管内凝血等严重并发症，危及产妇和胎儿健康甚至生命，本组病例中就有1例因穿透性胎盘植入而行子宫次全切除手术。本组病例中，剖宫产史比例高(8/10，80%)，合并前置胎盘率高(6/10，60%)，宫腔操作史比例高(8/10，80%)，以上均属胎盘植入的高危因素。因此关注孕妇生育史、判别胎盘植入与否为临床提供指导尤为重要。

3.2 胎盘植入的超声表现为:胎盘增厚，面积增大，胎盘内血池异常丰富，表现为大小不等、形态不规则的无回声区，胎盘后间隙消失或不显示，胎盘后方子宫肌层低回声带(正常厚约1.0～2.0cm)消失或明显变薄≤2.0mm［3］。其中，又以胎盘内漩涡形成、胎盘后间隙消失及局部子宫肌层菲薄为主［4］。

本组病例中胎盘后间隙不清晰占4例，而胎盘内漩涡形成仅占2例，胎盘与肌层间异常血流及子宫肌层明显变薄各占3例。据文献报道，胎盘植入的声像图特点在不同孕期有所不同，胎盘与子宫肌层界限不清、胎盘后血流信号丰富及肌层变薄等是孕早中期胎盘植入二维声像图主要特点［5］。本组病例晚期妊娠胎盘植入图像表现较为典型，3例晚孕的同时具有两项以上异常表现，而中期妊娠图像表现较为单一，1例中孕期胎盘植入仅观察到胎盘后间隙不清晰，漏诊的6例中的1例为孕15w显示胎盘后间隙尚清晰，无其他异常表现，可能与孕期较早有一定关系。

值得关注的是，本组病例中有一例利用三维超声对胎盘植入部位进行立体成像，对胎盘与肌层间的交通血管取得了较为直观的效果，对诊断很有帮助。

3.3 漏诊原因主观原因:①临床医师对本病认识和重视不够。对于具有胎盘植入高危因素的孕妇，临床医师未能特别注明要求扫查胎盘与子宫肌层的相关情况。②超声医师扫查胎盘时，只局限于观察胎盘的附着位置、测量厚度，观察脐带根部位置。漏诊的6例中有4例未针对胎盘植入的相关表现进行扫查，这4例中，1例合并前置胎盘、1例合并低置胎盘，这表明，超声医师对胎盘植入的高危因素认识不够，未引起足够重视。③超声医师经验不足，对胎盘植入图像的认识不够。对疑胎盘植入患者，未检测宫旁血管流速、加用能量多普勒等方法，另外，不排除将胎盘内漩涡误认为血窦导致漏诊。

客观原因:①胎盘植入部位的影响。前壁胎盘易于观察，故检出率较高。植入部位为后壁、宫角部位时，因为胎儿遮挡、孕妇腹部肠气的干扰，不利于超声观察，故检出率低。②胎盘植入深度及范围影响。胎盘植入较浅、范围较小者图像表现不如植入较深、范围较广的典型，易漏诊。③胎盘植入孕期较早时表现相对较单一。④孕妇腹壁厚度、孕妇膀胱充盈程度、声束角度等也对检出率有影响。

3.4 减少漏诊的方法①临床医师应提高对本病的认识。对有高危因素的孕妇应提出排除本病的目的和要求。②超声医师应提高警惕、加强扫查、总结教训、积累经验，对具有胎盘植入高危因素的孕妇要常规进行针对胎盘植入的扫查。③胎盘部位不利于超声观察时，可让其改变体位，或用探头加压推动胎儿等方法增加胎盘显示范围。④应用能量多普勒减少多普勒角度对血流显示的影响。⑤应用三维超声立体成像帮助诊断。三维超声检查显示胎盘后间隙直观、清晰、较准确，可在产前提示胎盘粘连、植入可能性［6］。

如何降低胎盘植入发生率、提高产前诊断胎盘植入诊断率是我们值得深思的课题。文献显示，近年来胎盘植入产前超声诊断率在6.5%［7］～57.14%［8］，本组病例中胎盘植入的产前超声诊断率达到40%，处于较高水平，因此，超声产前诊断对经产妇胎盘植入具有重要的作用。如果对胎盘植入更为重视、诊断经验更为丰富、诊断条件更为成熟，诊断率有望进一步提高，从而为临床提供更准确的指导。

附图: