重组人P53腺病毒注射液联合放疗与介入化疗治疗中晚期宫颈癌的疗效分析

郭成安

宫颈癌是我国常见的女性生殖系统恶性肿瘤，尤其在经济欠发达的农村地区发病率较高，严重威胁着我国广大女性的生命与健康。早期宫颈癌手术或调强与后装放疗可以取得较好疗效。而对中晚期宫颈癌，尚缺乏明确有效的理想治疗措施，目前多以综合治疗方法为主。因此，如何提高中晚期宫颈癌患者的治愈率，是当前重点关注的问题。我科从2011年1月至2014年2月，采用重组人P53腺病毒注射液联合放疗与介入化疗治疗ⅡA～ⅢB期宫颈癌患者，在近期取得了较为理想的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将43例ⅡA～ⅢB期宫颈癌患者随机分为治疗组(n=21)对照组(n=22)。治疗组年龄29～67岁，中位年龄53岁;其中ⅡA患者5例，ⅡB患者13例，ⅢA患者2例，ⅢB患者1例;病理:鳞状细胞癌16例，腺癌4例，腺鳞癌1例。对照组年龄30～68岁，中位年龄54岁;其中ⅡA患者4例，ⅡB患者13例，ⅢA患者3例，ⅢB患者2例;病理:鳞状细胞癌20例，腺癌2例。2组患者均经组织病理学检查明确诊断。治疗前完善胸片、腹部彩超、盆腔强化核磁相等关检查。2组患者一般资料有可比性。

1.2 试验材料 重组人P53腺病毒注射液规格:1×1012vp/支，置于温度为-20℃环境下保存，该药由深圳塞百诺基因有限公司提供。使用时取出，在室温下静置溶化，2 ml 0.9%氯化钠溶液稀释。介入治疗设备为日产岛津500 mA数字减影血管造影机，放疗设备为北京医疗器械研究所生产的直线加速器(型号BJ-6M)。

1.3 治疗方案 先由妇科医师用阴道窥器扩张阴道充分暴露宫颈，在完成消毒及表面麻醉后，在彩色超声引导下对瘤体进行多点注射重组人P53腺病毒注射液，其一般注射剂量为(1～2)×1012vp;48 h后由介入科医师在数字减影血管造影机下先后完成双侧髂内动脉的插置介入导管及其动脉造影工作，经过显影选择出子宫动脉后，通过介入导管向子宫动脉内注入经0.9%氯化钠溶液充分稀释后的卡铂130 mg+5-氟尿嘧啶400 mg的化疗药物，再用固体乙醇或明胶海绵材质性微粒作为栓子完全栓塞子宫动脉物，以完全闭塞其血供;闭塞其血供;最后再次进行双侧髂内动脉的血管造影检查，仔细观察子宫动脉内有无造影剂流动，当子宫动脉内完全无造影剂显影视为成功。最后在介入治疗完成后对穿刺点加压包扎，局部压迫6 h，并嘱咐患者在12 h内尽可能做到下肢完全制动，同时由护理人员密切观察足背动脉的搏动情况。5 d后再次注射重组人P53腺病毒注射液，每周注射1次，通常每次(1～2)×1012vp，共注射4次。每次P53腺病毒注射液注射48 h后行适形放疗，靶区范围包括阴道上1/3或1/2、宫颈、宫体、宫旁组织及髂内、髂外、髂总淋巴引流区，5次/周，每次PTV剂量2 Gy，共5周。治疗结束后5周内定期由妇科医师进行妇科检查，观察测量瘤体变化，同时行阴道镜、盆腔强化核磁、组织活检等相关检查，尤其对于CR患者的评定必须经细胞病理学检查核实确认，以求比较客观正确的疗效评判。最后在根据具体的临床结果，通过选择根治性手术切除或后装放射治疗以完成后续的治疗工作。除不做瘤内注射重组人P53腺病毒注射液外，对照组其他治疗与之相同。

1.4 疗效标准 以WHO的标准作为实体瘤疗效的评价原则进行分类:(1)完全缓解为肿瘤完全消失，影像学及阴道镜示无瘤体存在，病理学未见瘤细胞(CR);(2)部分缓解为肿瘤体积减少50%以上(PR);(3)稳定为肿瘤瘤体的两最大直径乘积缩小不足50%，或者肿瘤瘤体的体积增大不超过25%(SD);(4)病情进展为肿瘤瘤体的两最大直径乘积增大25%以上，或出现转移病灶(PD)。CR和PR作为有效，SD和PD视为无效。

1.5 毒副反应标准 按WHO常见毒性分级标准评价毒副反应:0度:无任何不良反应;Ⅰ度:轻度不良反应;Ⅱ度:有中毒反应，但可以耐受;Ⅲ度:重度中毒反应，完全不可耐受;Ⅳ度:有严重并发症。

1.6 统计学分析 应用SPSS 11.0统计软件，疗效比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组近期临床疗效比较 基因治疗组CR患者4例，PR患者14例，SD患者3例，总的治疗有效率为85.7%，无PD患者出现。于50 d内有16例CR以及PR患者基因联合治疗后，顺利实施了全麻下宫颈癌根治性手术切除治疗，手术率76.1%(16/21)。5例继续行后装放疗，对照组治疗后CR患者2例，PR患者12例，SD患者7例，PD患者1例，总的治疗有效率为63.6%。治疗后有11例可实施宫颈癌根治术，手术机会55.0%(11/22)。2组总有效率差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表1。

2.2 阴道镜及影像学表现 2组CR患者的阴道镜表现为宫颈肿瘤完全消失，宫颈口明显充血，伴有水肿;核磁影像显示肿瘤组织信号完全消失，T1W增强扫描轻微强化或不强化;PR及SD患者的核磁影像学检查表现，显示仍未消失的肿瘤组织信号与放疗前没有明显变化，T1W增强扫描可见强化。阴道镜表现为宫颈肿瘤组织仍有残存，但残存肿瘤明显组织肿胀以及伴有不同程度的组织坏死，宫颈口有充血、水肿。对照组CR及PR患者阴道镜及影像学表现与基因治疗组无差异。

表1 2组患者近期临床疗效比较 例(%)

2.3 病理组织学变化 基因治疗组活检病理示:CR患者的病理标本中可观察到不同程度的组织坏死，肿瘤细胞完全消失，成纤维细胞及间质毛细血管增生，以及明显的巨噬细胞反应和大量的慢性炎性细胞浸润，其特征表现是，肿瘤残存组织内可见大量凋亡细胞;PR患者肿瘤细胞大部分消失，残留肿瘤细胞明显退变，可见较多凋亡细胞。对照组CR及PR病理组织学特征少见凋亡细胞。

2.4 2组不良反应比较 基因联合治疗组的主要不良反应为Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制反应，发生率为28.6%，自限性发热，发生率为33.3%，轻中度肠道反应，发生率为23.8%;对照组主要为Ⅱ度骨髓抑制22.7%，轻中度肠道反应，发生率18.1%，自限性发热发生率4.5%，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组患者在其治疗过程中均有部分患者出现肠道急性放射性炎症的症状，主要表现为不同程度的腹胀、腹痛、腹泻、稀水样便，给予易蒙停、黄连素等止泻药物对症治疗后，症状多能减轻和缓解，停止治疗1个月后可完全好转。基因联合治疗组的发热症状多能够自行消退，个别高热不退患者予布洛芬、对乙酰氨基酚药物或酒精浴治疗后，一般可完全缓解。骨髓抑制患者主要为白细胞下降，部分患者可同时伴有红细胞、血红蛋白下降，偶有血小板降低，使用粒细胞集落刺激因子、复合辅酶联用利血生、生血宝合剂等中成药治疗后，各系血细胞一般能够恢复正常。见表2。

表2 2组患者毒副反应比较例(%)

3 讨论

当前基因学方面的重要研究显示P53基因与人类恶性肿瘤的相关性非常之高，相当部分恶性肿瘤的发生与P53基因突变有着密切关系［1］。将P53基因应用于人类恶性肿瘤的治疗在基因治疗的研究中有着非常重要的地位。在此方面，我国的P53基因应用研究已走在世界前列。重组人P53腺病毒注射液是我国第一个经国家食品药品监督管理局批准的恶性肿瘤基因治疗药物，目前由深圳赛百诺基因有限公司负责生产，已进入临床推广应用阶段。

重组人P53腺病毒注射液的治疗肿瘤作用的具体机制:由非致病性增殖缺陷型腺病毒携带野生型P53基因进入肿瘤细胞核内部，野生型P53基因在肿瘤细胞核内作为转录调控因子参与调控，诱发细胞相关凋亡基因的表达，进而启动线粒体凋亡程序以及受体凋亡程序，使肿瘤细胞进入凋亡状态最终诱导肿瘤细胞灭亡。而且野生型P53基因还可激发旁观者效应，进而阻碍肿瘤内皮血管的形成，抑制肿瘤细胞的过度增殖［2］。同时通过实验也已证实，野生型P53基因能明显增强肿瘤细胞对化疗药物及放射线的敏感性。其作用机制目前认为野生型P53基因诱导肿瘤细胞进入进入凋亡状态，进入凋亡状态的肿瘤细胞化疗药物及放射线的敏感性明显增强。在实际的临床应用中，通过腺病毒介导将P53导入肿瘤细胞内结合放疗治疗头颈癌已取得肯定疗效［3］。

相关研究已经证实宫颈癌的发生与P53基因不仅密切相关，而且野生型P53基因可明显抑制宫颈癌细胞的生长［4］。1996年应用ad-CMV-P53转染八株宫颈癌细胞，被转染的宫颈癌细胞的增殖明显受到抑制。这为将重组人P53腺病毒注射液应用于宫颈癌的治疗提供了理论基础。

通过介入方法进行化疗是新兴的化疗方式。作为新辅助化疗，通过介入造影设备寻找出肿瘤组织的血供动脉，并直接灌注抗肿瘤化疗药物，使肿瘤细胞浸润在浓度相对较高的的化疗药物中，这些药物通过DNA插入拓扑异构酶Ⅰ、Ⅱ的抑制达到杀灭肿瘤细胞的目的，因化疗药物不再经过体循环，减少了其在人体正常器官组织中的浓度分布，而明显减轻了化疗所导致的全身不良反应［5］。同时，对肿瘤组织的血供动脉的栓塞使肿瘤组织血供中断，更有助于巩固化疗的疗效。

放射治疗是主要通过高能射线使人体组织的水分子发生电离，形成自由基，这些自由基作用于肿瘤细胞的DNA，使其分子出现断裂、交叉，导致肿瘤细胞不可逆损伤。细胞对放射线的敏感性，是在分裂期最高，在DNA合成期其敏感性最低。肿瘤细胞在适当条件下可将受损DNA进行修复，恢复生理功能，从而影响放射治疗的疗效。野生型P53基因通过激活系列基因，使抑制肿瘤细胞放射损伤的修复，增强肿瘤细胞对放疗的敏感性［6］。

利用野生型P53基因抑制肿瘤细胞生长，并诱发肿瘤细胞凋亡，同时增强肿瘤细胞对化疗药物及放射线的敏感性;然后以介入化疗杀灭部分肿瘤细胞，并且化疗后P53参与DNA损伤信号转导途径，诱导肿瘤细胞凋亡，最终通过放疗来杀灭绝大部分肿瘤细胞［7-9］。由于肿瘤缩小、宫旁浸润灶及阴道壁浸润的消失，也为手术完全切除病灶提供了有利条件，充分发挥综合治疗的优势。本组实验正是建立在此理论与研究基础上，而且实验结果也证实，重组人P53腺病毒注射液瘤内注射结合放疗与介入化疗可明显提高对恶性肿瘤的近期治疗效果，可让晚期宫颈癌患者获益，值得临床推广应用。

1 关大刚，郑摇旭.重组人P53腺病毒注射液(今又生)临床研究进展.现代肿瘤医学，2011，19:2560-2563.

2 Xu L，Pirollo KF，Tang WH，et al.Transferrin-lipoaome-mediate ayatemic P53 gene therapy in combination with radiation results in regression of human head and neck cancer xenografts.Hum Gene Ther，1999，10:2941-2952.

3 张珊文.头颈鳞癌症基因治疗放疗的临床的研究.中华肿瘤杂志，2005，27:426-427.

4 陈春林.妇产科血管性介入治疗的应用现状和展望.中华妇产科杂志，2003，38:506-509.

5 Huang CL，Yokomise H，Miyatake A.Clinical significance of the P53 pathway and associated gene therapy in non-small cell lung cancers.Future Oncol，2007，3:83-93.

6 张艳开，姜晓晶，应玉华，等.宫颈癌组织中HPV，EBV，P53，bcl22基因产物表达及临床病理意义.实用妇产科杂志，2004，20:83-85.

7 孙建衡，蔡树模，楼洪坤主编.妇科恶性肿瘤放射治疗学.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2002.138-139.

8 郭成安.重组人P53腺病毒注射液联合立体适形放疗与热疗治疗中晚期宫颈癌的近期疗效观察.河北医药，2015，37:875-877.

9 杨立群，张国志.重组人P53腺病毒经肝动脉化疗栓塞术治疗中晚期肝癌疗效观察.河北医药，2013，1664-1665.