疤痕子宫再次分娩75例临床分析

由艳君

[摘要] 目的 探讨疤痕子宫再次分娩的临床特点。方法 整群选取2011年1月—2014年8月该院产科产妇共75例，均属于疤痕子宫再次分娩，作为该次研究对象，以是否发生大出血分成：50例大出血组和25例对照组。评价大出血组及对照组术中出血量及术中出血的危险因素。结果 ①大出血组及对照组孕龄、年龄差异无统计学意义（P>0.05）；②大出血组及对照组术中出血量分别为（668.4±64.5）mL、（232.5±38.2）mL差异有统计学意义（P<0.05）；③大出血组宫缩乏力、大出血、胎盘粘连、切口撕裂、胎盘植入、子宫破裂差异有统计学意义（P<0.05）；④根据Logistic多因素分析，独立危险因素包含有胎盘粘连、宫缩乏力、子宫破裂、胎盘植入、切口撕裂、再次怀孕时间<1年（P<0.01）。结论 对于疤痕子宫再次分娩的产妇，需要积极干预术中出血的高危因素，从而降低术中出血风险。

[关键词] 疤痕子宫；再次分娩；危险因素；预防

[中图分类号] R596 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）08（c）-0057-02

Re-Deliverie by Scar Uterine： an Analysis of 75 Cases

YOU Yan-jun

Department of Obstetrics and Gynecology， Shenyang Weikang Hospital， Shenyang， Liaoning Province， 110000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of re-delivery by scar uterine. Methods 75 pregnant women with scar uterine who underwent re-delivery in our hospital between January 2011 and August 2014 were selected as the research object and divided into massive hemorrhage group with 50 cases and control group with 25 cases according to suffering from massive hemorrhage or not. The intraoperative blood loss and its risk factors of the two groups were evaluated. Results ①There were no statistically significant differences in gestational age， age between the two groups（P>0.05）； ②The intraoperative blood loss was （668.4±64.5）mL in the massive hemorrhage group and（232.5±38.2）mL in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. ③In terms of uterine inertia， massive hemorrhage， placenta adhesion， incision laceration， placenta increta， uterine rupture， the occurrence rates were all higher in the massive hemorrhage group than in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）； ④Logistic multifactorial analysis suggested that the independent risk factor for included placenta adhesion， uterine inertia， placenta increta， incision laceration， re-pregnancy within one year（P<0.01）. Conclusion For pregnant women with scar uterine， intervention for high risk factor should be carried out in their re-delivery to induce the rate of hemorrhage.

[Key words] Scar uterus； Re-delivery； Risk factors； Prevention

目前，我国剖宫产技术的逐渐改进，伴随麻醉、输血技术的提高，剖宫产变得更加安全可靠。又因为一些孕妇因为产前营养摄取过剩致使胎儿偏大的情况不断增多，选择剖宫产的孕妇越来越多。然而剖宫产在术后容易留下子宫切口的疤痕，当这类孕妇再一次进行剖宫产时，容易引发多种并发症风险，尤其术中出血的几率较大，对产妇的生命会造成严重威胁[1]。该次研究选取2011年1月—2014年8月该院产科产妇共75例，均属于疤痕子宫再次分娩，作为该次研究对象，探讨疤痕子宫再次分娩的产妇术中发生大出血的高危因素，有针对性的提出了一些预防措施，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取该该院产科产妇共75例，均属于疤痕子宫再次分娩，作为该次研究对象，以是否发生大出血分成：45例大出血组和30例对照组。大出血组、对照组的孕龄及年龄分别为（38.1±0.4）周、（30.6±3.5）岁、（38.2±0.5）周、（31.2±2.5）岁，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 入选标准

①年龄>18周岁，有完整临床资料和手术治疗经过记录。②根据中华医学会产科学分会干预剖宫产大出血的定义来判定所有孕妇接受剖宫产术中的大出血诊断[2]，使用容积法+面积法将出血量>500 mL的情况认定为大出血。③75例患者都存在头盆不称、巨大儿、胎位异常、滞产的临床表现。④该次75例研究对象象均自愿参加。

1.3 排除指标

①患者入院时生命体征不平稳。②肝炎病毒携带者，活动性感染，严重肝、肾等脏器功能不全者、恶性肿瘤，消化道疾病者，药物有过敏、恶性心律失常者。

1.4 研究方法

归纳统计75例患者的一般资料，如年龄、性别、婚育史、孕龄、月经史、生育史；统计分析其家族史、既往史、病史、遗传史；检查术前的各项功能，如凝血功能、血常规血型血交叉进行完善。

1.5 评价标准

评价大出血组及对照组术中出血量及术中出血的危险因素。

1.6 统计方法

将资料录入 Econometrics Views6.0统计软件，采用均数±标准差（x±s）表示计量资料，采用t检验。两样本率采用χ2检验法。多因素分析：将单因素分析中P<0.05的变量纳入Logistic回归分析，计算优势比及95%的可信区间。

2 结果

2.1 对照组及大出血组术中出血量比较

大出血组及对照组术中出血量分别为（668.4±64.5）mL、（232.5±38.2）mL，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 大出血组及对照组术中出血量比较[mL，（x±s）]

注：与对照组比较，aP<0.05。

2.2 对照组和大出血组术中出血原因分析

大出血组和对照组胎盘粘连、宫缩乏力、胎盘植入、子宫破裂、切口撕裂、再次怀孕时间<1年差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 大出血组、出血组术中出血原因分析

2.3 术中出血

根据Logistic多因素分析，独立危险因素包含有切口撕裂、宫缩乏力、胎盘粘连、胎盘植入、子宫破裂、再次怀孕时间<1年，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

表3 Logistic多因素术中出血回归分析

3 讨论

现阶段，随着我国人们观念的改变、剖宫产技术的提高，采用剖宫产的孕妇逐年递增。2012年世界卫生组织统计了亚洲9个国家医疗机构提供的产妇分娩方式，发现中国产妇在9个国家的剖宫产率中排名第一，有显著增高。其中，再次剖宫产的数量也不断增高，其安全性必须引起高度重视。

该次研究中，疤痕子宫再次分娩患者中，大出血组或对照组术中出血量分别为（668.4±64.5）mL、（232.5±38.2）mL，高于中国剖宫产初产妇平均154～201 mL的常模水平[2]。日本学者剖宫产初产妇平均出血量约为200～250 mL，与该次研究报道基本一致[3]。即再次进行剖宫产的危险性比首次剖宫产更高，术中更容易发生大出血。该次研究结果显示[4]，首次剖宫产术后，产妇子宫体和子宫下段在组织类型与修复特点上的不同造成了疤痕子宫。平滑肌纤维构成的子宫体自主再生修复能力较差；主要由结缔组织构成的子宫下段修复能力较强，但是修复后的组织结构不能如平滑肌纤维那般紧密连接。所以，平滑肌只有少量参与以结缔组织纤维为主的产妇剖宫产后疤痕子宫的修复过程。因此，当产妇再次妊娠时，疤痕组织上下宫壁薄厚不一，长时间承受着妊娠的高张力，子宫下段更易发生水肿，使得术中更易发生子宫破裂、宫缩乏力及切口撕裂[5]。

该次研究还发现，再次剖宫产术中容易大出血的危险因素还包括产妇胎盘粘连、胎盘植入。有学者研究发现[6]，首次剖宫产采取的体部切口切断了横行肌纤维，而子宫疤痕的组织修复与子宫蜕膜的特点不一致，G蛋白受体在子宫疤痕处的内膜在修复过程被表达，中性粒细胞、单核细胞等趋化炎性细胞粘附，改变了局部子宫粘膜的炎性，底蜕膜发育不全，导致再次着床使胎盘面积扩大，血供减少，绒毛侵入肌层，受精卵不能充分的蜕膜化，诱发胎盘植入和胎盘粘连。有学者[7]报道表明，孕妇首次剖宫产术在再次破宫产中，有23%～30%的胎盘与切口及瘢痕处发生黏附，发生粘连与出血的几率更高。再次剖腹产的过程中，产妇的子宫体部切口与下段横切口存在3%～5%的再破裂风险。除此之外，剖宫产产妇术后血栓形成率、再次妊娠发生前置胎盘和子宫破裂的几率远高于经阴道分娩的产妇。

针对以上危险因素，预防再次剖宫产术中出血可有以下方法：①产科医生应该对首次剖宫产需要再次怀孕的妇女做好健康教育工作，为预防疤痕愈合不良导致出血，建议患者剖宫产术后2年内采取避孕手段[8]。②积极治疗子痫前期，纠正术前孕妇的贫血，降低血压以及改善患者凝血功能。③选择正确术中切口 在作切口前应常规扶正子宫，若切源有大血管，应先结断[9]。当子宫下段形成不良或巨大儿时，宜向左右延长切口，避免行“T”型切口，切口尽量取子宫下段。为降低切口张力也可以采用剪开法[10-11]。

综上所述，该次研究认为对于疤痕子宫再次分娩的产妇，需要积极干预术中出血的高危因素，从而降低术中出血风险。

[参考文献]

[1] 耿正惠，曹斌融.全国妇产科出血学术研讨会会议纪要[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，17（9）：569.

[2] 耿正惠，马楠.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择[J].中国实用妇科与产科杂志，2010，16（5）：275.

[3] 李维英.三种剖宫产术对再次行剖宫产的影响[J].中国现代医生，2013， 46（33）：42-43.

[4] 王俊芬.子宫瘢痕处胎盘植入合并前置胎盘术中大出血保留子宫 1例[J].中国当代医药，2012，16（8）：119.

[5] 刘正平.中央性前置胎盘的分类及阿氏切口在其手术中的临床应用研究[J].中国妇幼保健，2008，23（29）：4203-4205.

[6] 刘淳，邹吟，朱钟治，等.剖宫术后再次妊娠阴道试产成功因素分析[J].上海医学，2010，23（12）：753-755.

[7] 刘杰，王敬云.疤痕子宫妊娠的引产与催产[J].中国实用妇科与产科杂志， 2012，18（5）：268-270.

[8] 隗洪进，隗伏冰，叶玲.再次剖宫产术中出血的临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2012，19（7）：413-414.

[9] 王爱香.剖宫产术后再妊娠经阴道分娩164例分析[J].中国乡村医药杂志，2014，11（11）：22-23.

[10] Wu S，Kocherginsky M， Hibbard JU. Abnormal placentation： twenty-year analysis[J]. Am J Obstet Gynecol，2014，192（5） ：1458-1461.

[11] Atsuko O，Akihito N，Hidehiko M，et al.Risk factors for peripartum blood transfusion in women with placenta previa： A retrospective Analysis[J].J Nippon Med Sch，2014，75（3） ：146-151.

（收稿日期：2014-05-22）