医保监督寻求法治增速

■文／本刊记者邹萃

医保监督寻求法治增速

■文／本刊记者邹萃

在医保违规违法行为更具隐蔽性，欺诈、骗保日益频发的当下，医保监管面临专业化、精细化的升级要求。上海市医疗保险监督检查所、天津市医疗保险监督检查所、宁夏社保局医保监控中心等一支支独立的专业队伍应运而生。记者近日走进了天津医保监督检查所，一探究竟。

2014年12月9日一早，天津市医疗保险监督检查所网络监管科的5名工作人员就在电脑前紧张地忙碌起来，屏幕上显示的正是天津医疗保险实时监控系统。通过计算机自动筛查分析，海量的就医诊疗数据就被转化为曲线、图形、照片、地图，形象直观。违规行为也难逃“法眼”，9点50分，刷新实时监控系统，针对参保个人的就医诊疗数据显示，当日已有96人、362人、248人分别进入红色、黄色、绿色区域，网监人员告诉记者，这就是实时监控系统架设的“红绿灯”三级监管机制，对于达到绿色指标的人员，进行跟踪调查；达到黄色指标的人员，进行重点监控；达到红色指标的人员，进行违规处理。

而这，只是天津医保监控的“前奏”。监控系统在根据参保患者在一段时间内的就诊次数、医生开具的用药剂量以及医疗费用增长等情况筛查违规疑点后，法制宣教科会根据网监科提供的数据分析确定违法违规行为并进行立案处理，接下来便是调查科的实地调查，开展约谈，提出初步的处理意见再逐级审批后，最后由法制宣教科下发行政处理决定。整个监督程序明确且严谨。

执法机构“师出有名”

“这是我的行政执法证和行政执法胸牌。”天津市医疗保险监督检查所所长李家兴一见到记者，便主动亮出了自己的执法“利剑”。“可以说，我们是一支专业的法治队伍。”

谈起这支全新的医疗保险执法队伍的设立初衷，用李家兴的话来说，正是“顺应了医保管理形势的发展”。据了解，天津医保制度始建于2001年，2009年实现了全市城乡统筹，在此期间，医保待遇水平稳步提高，联网结算、持卡就医、即时结算等惠民政策也全面实施，但便捷高效的就医环境在为参保人员带来便利的同时，也刺激了就医需求的集中释放，医疗服务供给失序，医疗费用快速增长，欺诈骗保现象时有发生，严重影响了医保基金的安全。

“形势严峻，已经到了不得不强化医疗保险监督检查的时候。”李家兴说，“相比较之前与定点医疗机构、定点药店的协议管理，我们需要一种法律效力更高的手段。建立医疗保险监督执法机构的想法因此萌生。”

2012年3月5日，《天津市基本医疗保险规定》（天津市人民政府令第49号）出台，规定了人力资源和社会保障行政部门可以委托医疗保险监督检查机构具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作，也明确了医疗机构和医生、药店和药师、参保人员和经办机构的法律责任，为开展医保执法监督提供了法律依据。“再加上2011年7月1日起施行的《社会保险法》对医保监管作出的规定，组建专门的执法机构规范医疗保险监督管理已‘师出有名’。”李家兴说。

成立之初必然是艰苦的，先是从天津市社会保险基金管理中心的稽核处抽调12名工作人员，信息中心抽调4名工作人员作为“元老”，再从社会上公开招聘一批医疗、法律、财会等专业人才，边筹备边开展工作。这既解决了原先社保经办机构稽核部门没有行政执法权的难题，也克服了劳动保障监察部门虽有行政执法资格，但医药监管专业力量不足的弊端。

同时，监督检查所组织了由政策、经办、信息化部门和软件开发商共同参与的课题攻关组，历经半年，一个有着全新监管理念的医保实时监控系统研发成功并投入运营，这种数字化的医保监管模式为天津医保监督检查所有效打击医保违法违规行为提供了有力武器。

2012年6月，天津医保监督检查所经天津市机构编制委员会批准成立，为天津市人力社保局下属全额拨款事业单位，设有4科1室，分别为网络监管科、法制宣教课、案件调查科、信息统计科和综合办公室。让李家兴倍感骄傲的是这支监督队伍的专业性，当下拥有的44名监督检查人员中，医疗专业人员25人、法律专业人员6人、计算机技术人员4人、财务专业人员1人，其他专业人员8人，平均年龄在30岁左右，学历均在本科以上，11人具有硕士研究生学历。

信息统计科的李强是社保中心“老稽核”出身，他告诉记者，监督所成立迄今时间不长，一切从零开始，大家基本都是边学边干。为严格规范执法，所长根据多年经验编写了对医保定点服务机构专项监督检查的培训材料，亲自讲课，现在这已成为大家开展检查的行动指南。

从“盲目扫街”到“精准监控”

目前，天津医保监督检查所的主要职责就是运用信息化远程在线监控手段，对全市1000余万参保人员、2000余家医保定点医疗服务机构、3.5万名医保服务医师（药师）的就医诊疗行为，以及1万余种药品、5000余种诊疗项目的使用，是否存在违反医疗保险法律、法规和规章情况，实行“无盲区”实时监控和监督检查。

据了解，实时监控系统通过建立全市大集中数据库，开发建设了联网监控、监督管理、地图导航、宏观视图、事后分析5大功能模块，涵盖门诊、门特、住院、医师、医疗机构、医保药品、医用材料、诊疗项目、特殊群体等10大版块，建立了39大类、245项的基础监控指标体系。其中，宏观视图和事后分析这两个模块可以及时进行政策测算和评估，具有预警决策功能。而且，实时监控系统在“定位”到每一家定点医院和药店、每一位医保服务医师药师、每一位参保人员的就医诊疗情况的同时，还不断拓宽监控视野，依据个体监控对象价值观念和行为准则的不同特征总结归类出群体规则概念，依照群体类别分类建立群体规则进行监控，目前已建立糖尿病、肺心病、偏瘫、住院患者、在职公务员、民营医院、定点药店等不同类别的群体。实时监控系统获得了天津市政府颁发的“行政管理创新奖”。

网络监察科负责人张帆告诉记者，与传统的监管方式相比，这种“电子眼”的实时网络监控再也不是之前盲目的“扫街检查”，能及时判断发现医保违规行为，突出重点监控对象，实现了精确监管。“因此，我们在实地检查时，其实都是心里有底的，都是掌握了足够准确的违规证据，欺诈骗保根本无处遁形。”

在2014年的医保定点服务机构专项检查工作中，医保监督检查所通过医保实时监控系统，对全市定点服务机构的2012、2013年度医疗费用进行筛查比对分析，发现某一级医院2012、2013年门诊和门特发生费用同比增幅高达34.81%，这一异常现象立即引起网监人员的重点关注。网监人员从申报费用细化分析入手，前后比对找出费用增幅较大的诊疗项目、申报费用较高的医保服务医师等异常点。在掌握疑点证据的基础上，网监人员按执法流程将该医院提交法制宣教科立案实地调查。

在做完调查方案设计和完成人员分配后，2014年4月28日，调查科的执法人员持《检查通知书》和执法记录仪对该医院进行实地监督检查。对推拿科进行检查时，发现医师陈某没有正规治疗记录本，非常随意地用香烟盒背面记录患者姓名、就诊日期和针灸治疗次数等信息14人次。通过医保实时监控系统核查显示，其中记录中的9名患者有费用上传，均以“套餐”形式体现，即每人每次治疗按针灸、芒针和穴位拔罐组合开具，明显存在篡改参保人员就诊记录医疗文书的违规行为。在对中医科检查时，发现医师崔某将非基本医疗保险诊疗项目“腿浴治疗”篡改为基本医疗保险支付项目“电脑中频+药透”上传申报费用，同时将治疗腰腿痛、颈椎病等疾患以“瘢痕中药敷贴治疗”项目申报，与实际的瘢痕治疗适应症无关，均属虚假申报医疗费用骗取医保基金。

在现场检查中，执法人员还对正在使用医师工作站的张某进行身份核对，发现其使用刘某的医师工作站上传医保费用，明显违规。

事实明确，违规行为确凿，法制宣教科最终对该一级医院下达行政处理决定，责令立即整改，退回骗取的医疗保险资金并处罚款，中止4名涉案医保服务医师为参保人员提供医疗服务的资格。

“网络监察科、调查科、法制宣教科在整个监督检查的流程中，职责明确，分工合理，不仅做到依法办事、依法行政，而且互相也形成了制约机制，保证了监督程序的公平公正。”法制宣教科负责人董芳给出了如此评价。

监管面临升级之路

实时监控系统的高效精确运转，着实为参保人员的治病保命钱装上了“安全锁”，成效明显。截至2014年11月，天津医保监督检查所先后约谈定点医疗服务机构705家次，立案查处308家次，处理医保服务医师（药师）773人次，累计追回医保基金2000余万元，避免医保基金损失1.5亿元。医保服务医师诊疗开方和参保人员看病就医行为日趋规范，医保基金支出增幅进入下降区间。

“电子眼”的威慑力不言而喻，被医院称为“悬在头上的达摩克利斯之剑”。因此，在2013年的党的群众路线教育实践活动中，很多医保医师提出，监督检查所在下发违规处理决定前，应设置提醒告知环节，很快，呼声就被采纳了。2013年7月，“天津市医疗保险监管服务平台”开通，对于一些超量开药、接诊人次高、医疗费用偏高等情节不严重的违规行为，监管服务平台将会以发送短信的形式告知医生、医院医保科负责人甚至分管院长，起到教育警示的作用，提醒医院自律，以此为戒，合理整改。“监管仅是手段，我们最终的期望当然还是医疗机构能合理用药、合理治疗，这也是为什么要采取相对人性化的服务措施的原因，我们希望能做到寓监管于服务、寓服务于监管。”李家兴说。

据了解，用不了多久，监管服务平台还将逐步完善，从目前的单向发送转为双向交流，为监督机构与医院、医生之间架设无障碍的沟通平台。

但不容忽视的是，近年，医保欺诈骗保的形式和手段不断翻新，正成为医保监督机构不小的考验。

2014年9月，天津市长信箱收到匿名举报，称滨海新区某药店存在欺诈骗保行为，其可刷医保卡买到电炖锅、微波炉、按摩椅、洗衣液等日常生活用品，且刷卡人员多为天津某企业员工，指出骗保行为均在该药店二楼西南角橱柜后储藏室进行。

接到举报后，医保监督检查所立即制定检查方案，组织网监人员通过实时监控系统筛查分析数据，在提交法宣科立案后，执法人员于9月29日上午分两组进行突击检查，第一组执法人员持检查通知书前往药店进行实地现场检查，第二组执法人员持介绍信及执法证件前往企业核实刷卡购药人员出勤情况。

实时监控系统数据显示，购买药品的人员多数为举报信息中涉及企业及其所属子公司的员工共442人，累计刷卡5564次，且每名购药人员每间隔3至5分钟多次刷卡。第一组执法人员果然在药店发现多达几十种的日常生活用品，每种物品均配销售卡片并标注需刷医保卡的价格，而且还发现39张医保卡和大量已按购药人员姓名分类装订成册的医保票据。第二组执法人员来到企业，通过调取考勤记录发现，涉案员工均存在工作时间未出企业的状态下在涉案药店有刷卡购药记录。

执法人员案后分析，以往在定点药店违规案例中，医患联手敛存近亲属社保卡及以物充药的违规情形较多，但该案中发现的敛卡行为已深入企业形成集团化发展趋势，逐步成为利益链条化的团体骗保。以“橱柜”为掩护，在设置的暗门内刷医保卡串换日用品完成“交易”，极为隐蔽较难发现。这种从“作坊”式骗保逐步发展成“集团”式骗保，应予以严厉打击，适时引入追责机制直至刑事责任。

李家兴对此表示，要运用信息化手段，保持高压态势加强打击欺诈骗保的力度，而且要以欺诈入刑为契机，尽快加强医疗保险基金反欺诈和司法监督实践相衔接，这是未来的主要工作。同时，还要继续加强与公安、检察院、食药监和卫生等职能部门的沟通协调，探索建立定期联席会议、信息共享和联合执法机制，对欺诈骗保案件实施刑事责任追究。

2015年，天津医疗保险实时监控系统还将迎来升级版，监控重点将从行为监管上升为行为与趋势并重，其开发的移动执法终端还能让执法人员带着数据直接进行现场侦查，不会再错过最好的取证时间。

“专门成立执法机构进行医保监督，在天津是一次尝试，虽然从目前来说，取得的成果比较明显，但这仍然处在探索过程中，最终还是需要时间和实践来检验。”李家兴最后说。■