小儿神经母细胞瘤脑膜转移的影像表现

刘 宁，邹 杰

（中国医科大学附属第四医院放射科，辽宁 沈阳 110032）

神经母细胞瘤（Neuroblastoma，NB）是小儿最常见的恶性实体肿瘤之一，占儿童恶性肿瘤的8%～10%，其恶性程度较高，易发生早期转移[1-2]。脑膜转移是NB的严重并发症，危害患者的生命安全和身体健康。影像学检查对NB脑膜转移的早期诊断具有重要价值，本文搜集本院收治的19例NB脑膜转移患儿的临床及影像资料，并结合文献进行分析，旨在提高对该病的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2009年3月—2013年11月，中国医大四院NB治疗中心共收治经手术病理或骨髓穿刺活检证实的小儿NB患者158例。搜集其中经影像学检查及临床随访确诊的NB脑膜转移患者19例。男9例，女10例，年龄3月～10岁，平均3.5岁。患者最初临床表现：发热5例，腿痛8例，头部包块4例，腹部包块4例，一侧肢体自主活动减少1例。原发肿瘤部位：腹膜后 7例（36.8%）、肾上腺 8例（42.1%）、纵隔4例（21.1%）。原发肿瘤病理类型：NB 12例，神经节NB 7例。脑膜转移发生时间：2例以脑膜转移为首发表现，2例与原发肿瘤同时发现，15例为病程中发生（距原发肿瘤间隔时间最长40月，最短2月，平均间隔时间16月）。所有患者均按照本院NB治疗方案进行化疗，其中原发灶手术切除13例，6例患者在化疗中。

1.2 检查方法

所有患者均行头部MRI平扫检查，9例行MRI增强检查，采用美国GE signa 1.5T超导磁共振成像仪。行横断面、矢状面、冠状面扫描。扫描序列：T1WI（TR 572.76 ms，TE 25.49 ms）和 T2WI（TR 5 000 ms，TE 129.08 ms），层厚 6 mm，层间距 4 mm，矩阵 512×512。MRI增强扫描使用钆喷替酸甲铵（GD-DTPA）对比剂，0.1 mmol/kg静脉团注，扫描层面同平扫。

4例患者同时行头部CT检查，采用GE 64排螺旋CT，常规行横断面扫描，层厚5mm，层间距5mm。

1.3 分型标准

①按脑膜转移部位分为2型：硬脑膜型 （硬脑膜-蛛网膜型），表现为颅骨内板下方结节状或增厚的节段性线样病变，连续层面均可看到；软脑模型（软脑膜-蛛网膜型），小结节状或被覆状病变，主要位于软脑膜、室管膜、蛛网膜下腔及脑室壁等部位，可伴有脑室扩大。②按脑膜转移瘤的形态分为3型：结节型，病灶呈圆形结节状；线状增厚型，表现为脑膜局限性或弥漫性的增厚；混合型，具有上述两型的表现[3-4]。

2 结果

2.1 MRI表现

19例MRI平扫，均为硬脑膜型。位于额部13例、顶部14例、枕部5例、颞部6例。双侧脑膜受累13例，单侧脑膜受累6例（单发病变3例）。其中结节型6例，表现为颅骨内板下类圆形结节状病灶，直径0.8～6.5 cm；线状增厚型7例，表现为颅骨内板下条带状、新月状或梭形异常信号影；混合型6例，同时具有上述两型的表现。病变信号特征：T1WI呈略低信号15例、等信号4例，T2WI呈略高信号11例、等信号5例、略低信号3例。硬膜外受累13例，大脑镰受累1例，12例伴邻近骨质破坏（其中11例为同时发现，1例为硬膜转移复查中发现），3例伴皮下软组织肿块，1例合并邻近脑实质受累。9例患者行MRI增强检查，脑膜病灶均呈明显均匀强化，形态分布与 MRI平扫一致（图 1，2）。

2.2 CT表现

4例患者行头部CT平扫，表现为颅板下梭形（2例）或弧形（2例）略高密度影，有2例曾怀疑硬膜下血肿，但因患者有NB病史，并且CT示局部颅板有骨质破坏，故考虑脑膜转移的可能性更大，经进一步行MRI增强检查确诊（图3）。

3 讨论

NB是儿童时期最常见的恶性肿瘤之一，来源于未分化的交感神经节细胞，是一种胚胎性肿瘤，最常发生的部位是腹部，其次为纵隔、颈部和盆腔。NB恶性程度高，具有全身多处转移倾向，且可在原发灶隐蔽或较小的情况下，早期出现远隔器官转移[5]。易发生转移的部位有骨髓、骨、淋巴结、肝脏和皮肤等，脑膜转移比较少见，但近年来随着综合治疗的应用、患儿总生存期的延长及影像学检查手段的不断提高，其发生率有所增高，本院病例其发生率为12.03%（19/158）。原发肿瘤最多见于腹膜后及肾上腺，占 79.0%（15/19），其次为后纵隔，占 21.0%（5/19）。

脑膜转移可源于中枢神经系统的原发肿瘤或其他部位的恶性肿瘤，转移途径包括血源性转移、直接侵犯和脑脊液播散3种方式[3，6]。血源性脑膜转移为肿瘤细胞随血液循环经脑膜血管播散至脑膜，既可以累及硬脑膜也可累及软脑膜。直接侵犯为脑内肿瘤先侵入邻近的脑表面，再到软脑膜及硬脑膜，主要表现为硬脑膜型[6]。脑脊液播散均为软脑膜型转移，肿瘤细胞脱落进入脑脊液，再沿自然通道播散到蛛网膜下腔，以脑底部脑池多见[4]。

小儿NB发生颅脑转移时，可转移至脑膜（硬膜和软脑膜）、脑实质和颅骨，脑膜转移以硬脑膜多见，本组19例NB脑膜转移均为硬脑膜型模式。硬膜转移包括硬脑膜本身、硬膜外、硬膜下转移3种类型[7]。硬膜外转移是NB颅内转移最常见的一种类型，大多数由肿瘤细胞经血行转移到板障，破坏内板后进入硬膜外腔，肿瘤组织增殖形成斑块状沉积，少数为肿瘤细胞通过动脉或静脉直接到达硬膜外腔，无明显颅骨破坏的硬脑膜转移应考虑为血行直接转移所致[8]。本组19例患者中共有12例脑膜转移合并有邻近颅骨破坏，除其中1例硬膜转移早于颅骨转移外，有11例（57.9%）考虑与颅骨转移的直接蔓延有关，另外7例（36.8%）考虑为血行直接转移所致。Nayak等[9]认为由骨转移直接蔓延是最常见的方式。

小儿NB脑膜转移通常为硬脑膜型，MRI表现为颅骨内板下的大脑凸面结节状或连续的弧线状、条带状病灶，可向大脑镰及小脑幕蔓延，而不延伸至脑沟内，T1WI多呈稍低或等信号，T2WI多呈等或稍高信号，大多数为双侧脑膜受累，本组占68.4%（13/19），以额顶部多见。根据脑膜转移病灶形态可分为3种类型[4]，结节型表现为大小不等的结节状病灶；线状增厚型表现为硬膜呈局限性或弥漫性线状、条带状增厚；混合型兼有上述两型的MRI表现。由于缺乏血脑屏障，所以脑膜转移病灶增强扫描呈明显均匀强化[9]。硬脑膜转移的CT平扫以稍高密度为主，部分呈等密度，病变局限时呈梭形或结节形，较广时呈新月形或波浪状。CT高密度可能为肿瘤细胞封闭硬膜外层毛细血管而继发硬膜内层毛细血管破裂出血，或转移瘤内组织坏死附加凝血异常所致[10]。小儿NB硬膜转移多累及硬膜外，本组占68.4%（13/19），病变常广泛分布于两侧大脑凸面颅骨下，可跨中线生长。NB硬脑膜转移极少发生于大脑镰、小脑幕和后颅窝，本组仅1例累及大脑镰，可能与硬脑膜的主要供血动脉脑膜中动脉的分布有关，大脑镰、小脑幕及小脑区的血管细小[11]。小儿NB硬膜转移多伴有邻近颅骨的不同程度破坏，肿瘤可穿破颅板侵入皮下形成软组织肿块，本组颅骨转移12例，头皮下转移3例。硬膜作为肿瘤直接入侵屏障，转移很少累及硬膜下腔及脑实质[7，12]，但随着病程延长，肿瘤能突破硬膜侵犯软脑膜及脑实质[8]，本组中有1例脑膜转移伴邻近脑实质受累，此时占位效应较明显。NB软脑膜转移较少见，弥漫性软脑膜转移往往为疾病后期广泛严重的局部颅内表现[8]，MRI平扫常不能检出软脑膜转移灶，仅少数在蛛网膜下腔或脑室系统的室管膜下可见薄片状、结节状病变，增强扫描呈结节型强化，病变常伸入脑沟内，表现为弥漫线型强化[13]。早期脑膜转移通常无占位效应，CT不易发现，由于病变信号与邻近脑脊液无明显对比，MRI常规平扫常也不能发现病变，MRI增强检查在显示脑膜异常方面极为敏感，可发现直径>0.3 cm的转移结节和厚度>0.2 cm的脑膜增厚[4]。

NB脑膜转移容易与脑外血肿相混淆，后者常有外伤史，增强后病灶无强化，伴有邻近骨质破坏者有助于脑膜转移的诊断。本组有2例CT检查曾怀疑硬膜下血肿，但因患者有NB病史，并且CT示局部颅板有骨质破坏，故考虑脑膜转移的可能性更大，进一步行MRI增强检查确诊。

脑膜转移是小儿NB较严重的并发症，预后不良，由于临床表现不典型，容易被掩盖，早期发现和治疗能够延长患者的生存期。MRI和CT检查能够提供可靠的影像学信息，MRI的价值优于CT，MRI增强扫描不仅可以区分脑膜受侵的类型、邻近颅骨内板或外板是否受侵，还能检出脑实质内有无病灶，对诊断、治疗和评估预后均起到重要作用，所以MRI增强检查是NB脑膜转移影像学检查的首选方法。

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