惨烈事故背后的“人祸”

□文字整理 / 本刊记者 陈晶

距离辽宁阜新“11·26”矿难发生不到30个小时，2014年11月27日3时52分，贵州省六盘水市盘县松河乡松林煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故（以下称“11·27”事故），造成11人死亡、8人受伤，直接经济损失3003.2万元。

11名矿工鲜活的生命逝去，惨烈事故背后的“人祸”值得警醒。

其实，从众多的矿难事故中不难看出，事故之所以发生，与违章作业、责任不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞都有直接关系。“11·27”事故亦是如此。

“11·27”事故回顾

2014年11月27日零点，松林煤矿由值班矿领导刘永健主持召开生产调度会，安排103人到1705采面及1705工作面改造巷等7个作业点作业，其中1705采面及1705工作面改造巷共27人。

凌晨1点30分左右，井下1705采面区域（即：1705工作面改造巷、1705采面）停电。1705工作面改造巷当班6名支护工到达作业点发现1705工作面改造巷局部通风机停电，不能作业后升井；采煤队负责人和安全员到运输巷外面查找停电原因，此时在1705采面区域的人员为19人。此后，机电队长带领3名电工检查停电的原因，查明1703监控分站漏电，甩开分站电源后，约3时50分恢复送电。3时52分，发生瓦斯爆炸。盘县救护队和盘江煤电公司救护大队接到事故报告后，立即入井侦察并参加抢险救援，最终确定事故造成11人死亡。

解析：瓦斯是如何积聚的

经调查确定，事故发生的直接原是因为井下监控分站电源漏电造成1705工作面区域停电，1705工作面改造巷停风、瓦斯积聚；恢复送电后，采取“一风吹”的方式将1705工作面改造巷内积聚的高浓度瓦斯压出；误启动1705改造巷开口往里4米位置闲置的风机，变形叶片运转产生摩擦火花，造成瓦斯爆炸。

然而，直接原因一般都是导火索，在这之前，事故萌芽已现。据事故调查报告表明，“11·27”事故的发生与松林煤矿及一些相关部门的管理不严有关。

特别是松林煤矿对安全的漠视令人瞠目结舌。一是局部通风、机电管理混乱：1705工作面改造巷局部通风机未采用“三专两闭锁”供电，未实现“双风机双电源”，1705采面区域停电后，造成1705工作面改造巷局部通风机停电，瓦斯超限后不能实现瓦斯电闭锁；事故当班，1705采面区域停电，未按规定将作业人员撤至安全区域；1705工作面改造巷掘进工作面与1705采面违反规定同时作业，未实现专用回风；停送电制度不落实，在未检查送电区域瓦斯的情况下，井下人员随意送电。二是安全监测监控系统弄虚作假，故意将1705工作面改造巷等隐瞒头面的甲烷传感器数据不上传；且1705采面回风流的T1甲烷传感器用塑料袋包住，导致安全监测监控系统不能反映真实情况。三是蓄意隐瞒越界、多面非法组织生产，事故发生前，井下实际布置有4个采面和3个掘进工作面，其中，1705采面、1202采面下段及3个掘进工作面均处于矿界之外。煤矿采取部分采、掘工作面不上图、不提供生产管理记录，有关部门检查时，采用临时密闭不上图的头面等来逃避监管。图纸造假、图实严重不符，掩盖其越界非法生产行为。四是安全管理制度不落实，煤矿企业负责人和生产经营管理人员未按规定轮流带班下井，安排6名专职人员代替“五职”矿长带班下井；事故发生后，未按有关规定要求及时、如实报告事故。

而面对如此隐患重重的煤矿，县、乡两级政府和县相关部门居然对一些重大隐患失察，对发现的隐患没有跟踪督促整改到位，足见其监管是不到位的。

本可避免的事故，本可挽救的人命，却因以上种种而发生了、而失去了。

延伸：煤矿安全“压力山大”

我们国家是世界上最大的煤炭生产国和消费国，2014年世界的煤炭产量是79亿吨，我国是38.7亿吨，接近一半。目前我国有11000个煤矿，有580万名煤矿工人。因此，安全生产问题是煤矿的一个老大难问题，也是全国安全生产工作的重中之重。

国家安监总局局长杨栋梁在十二届全国人大三次会议上表示，我国每天有上百万煤矿工人在井下工作，他们牺牲了阳光，没有新鲜空气的呼吸，他们常年在阴暗潮湿的巷道里劳动，所以他们的劳动强度大、他们的风险大。可是没有他们，我们这个世界将变成一片黑暗，经济社会的发展将失去66%的能源支撑，所以没有他们不可以。

作为世界最大的产煤国，中国煤炭这一高风险行业，煤矿事故一直倍受瞩目。据资料显示：2004年我国共产煤16.6亿吨，占世界33.2﹪，但是全国的矿难死亡总人数是6027人，占世界矿难死亡总人数的80﹪，为近十年以来世界矿难事故死亡率比重最高的一年。

近几年来，我国加快了对非法煤窑和小煤矿的关闭速度，并对保留的煤矿进行了严格的资质检查，采取了一系列措施扭转煤矿安全生产形势，煤矿事故已大大减少。但是，也必须承认，煤矿事故仍不时发生。

反思：安全就是生命

“11·27”事故充分曝露出企业和监管部门存在的诸多问题，以及来自主观和客观两方面的消极因素。悲剧的发生已经既成事实，我们所要做的最重要的一件事就是要从事故中深刻汲取教训，做到犯过的错不再犯，举一反三，确保安全生产。

首先，要树立正确的安全生产理念。让“安全就是生命”的理念使大家共知、共享，唤起人们“违章就是事故、事故意味死亡”的意识，真正做到“三不伤害”。

其次，要做好各种隐患的排查整改，把无事当有事，无中找有，小题大做，防患于未然。排查隐患一定要细之又细、慎之又慎，不放过任何一个可疑点。安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得病”的问题。

第三，要抓好本质安全和本质质量要求的落实。本质安全讲究内在的本质安全，首要的是人的本质安全，这就要求对煤矿企业要一手抓教育，实行正面引导，树立正确的防范意识，一手抓制度约束，严格执行各项制度规定，目的是解决保护自我的问题。要抓好各项工作的规范，设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。要对照检查一下自己的工作，哪些还没有标准，先把标准明确了，再按照标准去做。

第四，要关键人物关键抓。煤矿负责人必须对整个煤矿安全生产负责。班组长与现场工作结合最紧密，抓好了班组长这一层面就抓住了现场。对班组长要使用更要培养，要有工作标准、培养标准，使班组长层面与上层管理顺势并道，形成认同，并通过班组长将管理体系有效地辐射放大。

第五，要提高从业人员的业务素质和管理队伍的监管水平。目前，煤矿管理面临“人员少 、素质差、监管难、工作量大”的难题。在逐步研究解决队伍数量问题的同时，要着眼于人员素质和业务水平的提高，通过专业培训和以老带新等不同形式，培养精通煤矿知识、熟知煤矿技术、掌握工作流程和有关规定的高素质煤炭行业从业人员和管理人员。

△安全生产是动态的，是24小时不停运转的，旧的问题解决了，新的问题可能又会出现，一定要建立全面细致排查隐患的长效机制，解决“不得病”的问题。