用信息化控制“挂床住院”

■文/于祥立 李辉

用信息化控制“挂床住院”

■文/于祥立 李辉

“挂床住院”又称“假住院”，总体来说分为两大类：第一类为个人主体行为，有的参保患者患有普通疾病，因为住院费用大部分可以由医保进行报销，相比较门诊费用需要患者自掏腰包，患者也就乐得在依旧上班或者在家休养的情况下，凭医院出具的病历享受“医保住院报销”。第二类“假住院”为集体行为，即基于我国的医保政策，医保定点医院每年可以从医保基金中领取一笔结算费用，其计算方式为挂名人数乘以定额经费（各地定额不相同），挂名人数越多，医院可领取的费用就越多，个别医疗机构便花钱收医保卡，在本院进行大批量的虚假住院。“假住院”行为有长期和大批量的特点，同时医院靠造假轻易获得利润，正常的医疗行为反被忽视，因此危害极大，社保基金也损失巨大。

传统管理方式难以防范“假住院”

面对挂床住院，目前大多数统筹地区医保部门的应对方式无外乎以下几种。第一种是要求医院及时把医保住院患者的信息录入医保管理系统，然后医保部门通过系统自动监控并结合人工审核的方式进行监控。如发现虚假住院，则医保部门会及时制止和处罚（扣医院的应付医疗款）。这种方式之下，由于数据是由医院来录入，因此当医务人员刻意造假时，医保部门就很难发现。第二种应对方式是医保部门事后审核定点医院提供的住院病历、出入院登记资料等。采用这种方式，需要医保管理队伍中有医疗专业人才，否则很难透过病历看到“不实”。同时事后审核无法做到及时发现、及时处理，并且工作量太大，在医保经办人员普遍不足的情况下，很难做到有效审核。第三种应对方式是医保部门工作人员定期去医院现场检查（目前各统筹地区都采取现场抽查的方式）。这种方法倒是能起到立竿见影的效果，但全面实施则需要耗费大量人力、物力，因此也不现实。

那么“挂床住院”的监督问题是否有解呢？答案是肯定的。要高效监督“挂床住院”，首先需要分析其主要形式及内在因素。“挂床住院”不论是个人行为或集体行为，其主要表现有：为获得更高报销额度，医院将不需要住院的医保患者“收治住院”；参保患者张冠李戴，李四住院持张三的医保卡，享受医保待遇（累计住院可节省起付线等）；参保“患者”根本就不出现，或者只是偶尔出现，所有的“诊疗消费明细”都是虚假的，只是为了定点医院获取医保部门的“补贴”。

在上述三种情况中，对于第一种，医保管理部门应以政策引导为主，化解“挂床住院”。对于后两者，医保部门则应借助信息化手段，对住院的参保人员是否持本人医保卡就医、是否用药等情况进行全面监控，并且采取更加严厉的管理措施，严格杜绝此类现象发生。

建立住院医疗监控系统

在此情况下，如何建立一套有效的信息化系统（或者暂且称其为“医疗保险住院医疗监控系统”）来完成对在院参保人员的监控，也值得商榷。首先该系统需要具有参保人身份确认功能、人体生物特征识别功能、人体健康情况监控功能和物理地址定位功能。具体来说，身份确认功能是指社保卡（医保卡）、身份证的读取功能，即通过有效证件的读取，确认参保人员的身份及参保缴费状态；人体生物特征识别功能是指采用生物识别技术（包括人脸识别、指静脉识别、指纹识别等一些生物识别技术），确保就诊的人是参保者本人；人体健康情况监控功能是指采用目前流行的腕带、手表等穿戴装备实施监控就诊病人的健康状况，给医保和医院同时提供监控数据；物理地址定位功能是指采用卫星定位技术监控病人的在医院的时间，以判断其是否是正常的住院行为（目前很多穿戴装备具备定位功能）。

使用“医疗保险住院医疗监控系统”后，医保的工作流程会稍有改变。

一是参保人员用社保卡（医保卡）在医院登记住院的同时要进行人脸识别或者指静脉识别的身份确认。确认通过，可正常办理住院手续；不能通过，则参保患者办理住院手续的同时，需要申诉到管理部门进行进一步的身份核实，核实确为本人，继续办理住院，并更改生物特征信息库（核实不是本人的，可以住院，但是不能享受医保待遇）。如遇上不能及时核实身份的情况，参保患者可先就诊、暂不享受待遇，出院后再去医保部门报销。

二是住院登记后，医院发放具有人体健康情况监控功能和物理地址定位功能的腕带穿戴装备，要求就诊人员佩戴，这样医生可随时监控其脉搏、血压等一系列健康指标，为诊断提供参考依据。同时其健康情况数据、物理位置数据自动汇总至“医疗保险住院医疗监控系统”，系统内可设置一定的报警条件，出现状况及时报警。而医保管理部门则可以在办公室登陆系统，对全市的在院人员浏览监控，并定时上门检测。

三是参保患者住院期间产生的费用、病例等数据资料通过医保系统数据保存到社保局数据中心。医保中心随时浏览和监控用药、治疗情况，及时掌握就诊信息。

四是参保患者出院时，医院再次进行身份确认，进行出院登记，收回腕带穿戴装备，系统中标志为出院状态。

五是对于在家休养的老年人群、体质较弱的人群、慢性疾病可能急性发作的人群，可以申请佩戴由医保部门发放的腕带穿戴装备。医保部门可以和医院合作，监控其身体状况。这样发现了紧急情况，可立即接送至医院治疗。这种做法实际上也可以为医疗保险由单纯治病过渡到防治结合的立体医保体系建设提供思路。

关注和应对系统建设的难点

当然，建设这样一套医疗保险住院医疗监控系统，难点也不少。

首先，系统使用初期的生物特征库（人脸模型、指静脉模型、指纹模型）建立就比较困难，工作量也大。在此情况下，建议采用“批量采集+首次应用及时采集+网站自助采集+自助终端+手机客户端自助”的方式进行。即由社保部门在发放社保卡的同时，组织单位、银行、经办机构等多方进行批量采集。对于没有及时采集的，在首次住院就诊时，做身份认证的同时做首次生物特征采集。通过社保网站、公众场所的自助设备、手机客户端等让广大参保人员自助完成建模工作。

其次，系统使用推广能不能被广大参保人员认可，参保人员会不会对此抵触，也是个未知数。因此加大宣传力度很重要，即医保部门通过宣传让老百姓了解，这套系统可以控制及杜绝虚假住院，节约社保基金，让医保基金花到真正需要的人身上；同时监控老百姓的健康状况，让参保人员面对疾病可以及时发现问题、及时治疗；监控医院的医疗行为，也是在帮助提高医院的服务质量。

最后，系统建设的经费来源也是个问题。医疗行为监控本来就属于国家“金保工程”的建设范围，笔者认为建设资金可由各地“金保工程”建设资金予以支持，定点医院承担医院端的建设费用。

总之，通过先进的技术手段和科学的管理方法，医保管理部门可以杜绝类似“挂床住院”这样导致医保基金流失的行为，同时也应借助日新月异的信息手段监督和减少骗保行为。■

作者单位：陕西省咸阳市人社局