切取鼻中隔软骨固定硅胶假体的鼻延长术

黄　婵，黄予婷，濮哲铭（.黄婵整形美容门诊部江苏扬州500；.上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科上海000）

切取鼻中隔软骨固定硅胶假体的鼻延长术

黄婵1，黄予婷2，濮哲铭2
（1.黄婵整形美容门诊部江苏扬州225002；2.上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科上海200011）

目的：在采用硅胶假体的鼻延长术中，由于被向尾端牵拉的，就医者原有的软骨结构和皮肤软组织存在着保持其原始位置的倾向，由此产生高张力退缩，致使硅胶植入物向头端移位。针对这个问题，采用以下方法来达到固定硅胶鼻假体使其不发生术后移位的目的。方法：取就医者鼻中隔软骨，将其一端插入硅胶假体鼻尖部缝合固定，另一端则缝合固定于保留的鼻中隔软骨垂直部。彻底松解双侧鼻翼软骨基底部，打断其与侧鼻软骨间的纤维连接，使双侧鼻翼软骨能充分向尾侧端旋转，从而使其穹窿部能覆盖硅胶-中隔软骨复合移植物尾端突出处。结果：17例要求隆鼻及鼻延长手术就医者，术后平均随访时间为9.3个月。通过术前及术后鼻唇角（NLA）的改变作为评估的客观指标，术前NLA为105.4°±5.0°，术后为94.7°±2.6°，术后NLA平均降低10.7°±3.5°，前后有显著改变（P＜0.0001）。结论：此技术以就医者少量的自体鼻中隔软骨为媒介固定硅胶假体，从而能有效对抗鼻延长术中产生的，原有软骨结构及皮肤软组织向头端的退缩力。

鼻延长；鼻中隔；硅胶假体

东亚人种由于先天性鼻软骨框架构造薄弱，尤其是鼻中隔软骨生长发育的不足，伴随上翘鼻尖的短鼻较为常见。由于需要鼻延长的就医者，鼻中隔软骨都是相对缺乏的，所以不可能按照高加索人种的常用方法，取大量自体鼻中隔软骨来重建支架结构。硅胶假体被广泛应用于东亚人群的隆鼻朮，简单、有效且操作简单，但在鼻延长术中，由于侧鼻软骨（lower lateral cartilage LLC）向尾侧端旋转以及皮肤软组织罩（soft tissue skin envelope STSE）向下延伸会产生较高张力的退缩，缺乏固定的硅胶植入物往往因此移位、扭曲。为了解决鼻延长术中硅胶假体的固定问题，于2010年9月-2013年7月，对要求行隆鼻和鼻延长整形术的就医者，通过如下方法治疗取得较为满意的结果。

图1　侧视图：手术前后鼻唇角的测量

图2　取自体鼻中隔软骨固定硅胶假体：软骨片尾端缝合固定于硅胶假体鼻尖部中央（开槽），头端缝合固定于中隔软骨垂直部

1　资料和方法

1.1临床资料

本组17例，均为女性，20～39岁（平均27岁），要求行隆鼻和鼻延长整形术。其中15例为初次手术，2例在1～2年前曾接受类似鼻整形手术。所有就医者均在门诊局部麻醉下完成手术。

1.2手术方法

1.2.1术前设计准备：制备和雕刻硅胶假体至适当长度，该长度应超过其原有鼻长，估计可以使鼻尖端由PN位置达到nPN位置（图1），从而使鼻唇角（NLA）可小于95°。

1.2.2手术步骤：①2%利多卡因局部麻醉；②经鼻小柱阶梯切口及鼻翼软骨前缘切口，自软骨-骨支架表面广泛游离STSE；③充分松解LLC外侧脚基底部，及其与侧鼻软骨之间的纤维连接，使LLC可自如向尾端旋转下移；④在双侧LLC内侧脚间分离至显露鼻中隔，切开并剥离中隔软骨膜，在保留10mm宽的L形支架的前提下，切取4～5×10～15mm的自体中隔软骨；⑤硅胶假体鼻尖部中央开槽，将切取的中隔软骨一端插入并缝合固定（图2）；⑥将假体置入已剥离好的鼻背腔隙，软骨片的另一端缝合固定于保留的鼻中隔软骨垂直部；⑦将已充分松解的LLC向尾侧端旋转，使其两侧穹窿部能下移并完全覆盖住硅胶假体的鼻尖部，形成新的鼻尖位置，在中线位置将两侧鼻翼软骨穹窿部对接缝合，并与其下方的假体固定（图3）；⑧通过真皮内埋线，在鼻尖上切迹（supratip break［1］）位置，将1号丝线导入掀起的STSE，以此将STSE往下拉伸，使埋线点到达新的鼻尖位置，并在此将埋线缝合固定于已下旋到达此位置的鼻翼软骨穹窿部（图4）；⑨关闭缝合手术切口，术后建议口服头孢菌素3d，术后第6d拆线。

图3　将已充分松解的鼻翼软骨向尾侧端旋转，使其两侧穹窿部能下移并完全覆盖住硅胶假体的鼻尖部，形成新的鼻尖位置

图4　在鼻尖上切迹位置，通过真皮内埋线，将STSE往下拉伸，使埋线点到达新的鼻尖位置

图5　B术后斜位

图5　A术前斜位

图5　C术前侧位

图5　D术后侧位

2　结果

就医者术后随访时间为2～15个月，平均9.3个月（图5）。17例就医者中，未完成随访1例，其于术后2个月发生假体外露而取出硅胶假体。完成随访16例，其中15例对术后效果主观表示满意，1例就医者自觉手术效果未达自身期望。通过观察术前和术后的侧视图，测量鼻唇角（NLA）的改变（图1），以此来判断手术效果（表1）。术前NLA为105.4°±5.0°，术后为94.7°±2.6°，术后NLA平均降低10.7°± 3.5°，前后有显著改变（P＜0.0001）。

表1　随访结果

3　讨论

在东亚人群中，因为其先天性鼻软骨框架构造薄弱，尤其是鼻中隔软骨生长发育的不足，伴随上翘鼻尖（俗称“朝天鼻”）的短鼻较为常见［1］。

亚洲人和西方人的鼻部解剖特性不同，高加索人种一些经典有效的手术方法，并不适用于东亚人群。在西方人行鼻延长术以使鼻尖下旋（这种要求本身较少见）相对简单：可采集到坚硬和充足的自体鼻中隔软骨，以spreader graft的形式移植［2］。然而，在东亚人群中，尤其是有意愿接受鼻延长术的就医者，其鼻中隔软骨量少且缺乏强度［2］。当然，自体肋软骨量多且强度足够，但需要付出并发症（永久胸部瘢痕、气胸）和费用（麻醉）等方面额外的代价；况且，自体肋软骨也并非完美的材料，存在不均匀吸收和弯曲变形的倾向，弯曲变形发生率为6%［3］。因此，不少文献认为自体肋软骨鼻整形术是具有相对较高的并发症发生率和相对较差的预后结果［4］。

从文献报道看，适合东亚人群的鼻延长手术方法尚未定型，仍处于探索阶段［5-6］。应用硅胶假体鼻整形对东亚人来说具有很大优势［7］，而由于东亚人鼻部皮肤软组织厚且具有致密的纤维，人工材料移植的并发症发生率比白种人少［8］，可以取得良好长期效果［9-10］。但是，这一传统优势多体现在不存在张力问题的、简单的隆鼻手术，而在鼻延长术中，存在明显的张力问题。

在鼻延长术中，自始至终存在一种张力对抗：为了减小NLA，LLC被尽可能松解下旋，STSE也被尽可能向下牵拉，这两者都存在保持其原有解剖位置而向头端退缩的趋向，由此产生较大的张力；而新的支撑结构（自体软骨或硅胶假体）的手术构建就是为了对抗这个张力，从而获得良好稳定的手术效果。这两者对抗的不良结果有两种：①支撑结构固定不佳，在LLC-STSE回缩张力作用下，向头端移位，造成鼻根部异常膨隆，或者假体扭曲。本方法的目的就是使硅胶假体能得到有效固定；②支撑架构保持位置，而STSE-LLC仍随张力回缩，导致硅胶假体穿透鼻尖皮肤。针对这种可能，采取以下操作：①彻底松解鼻翼软骨基底部及其与侧鼻软骨之间的纤维连接，尽可能减小其回缩张力；②大范围彻底分离STSE；③通过鼻尖上切迹位置埋线，将牵拉下移的STSE固定于新的鼻尖位置。

传统方法中的取耳软骨保护鼻尖皮肤［7］在此可被省略，因为，LLC被松解下旋后，其穹窿部已能在中线位置拉拢缝合并完全覆盖硅胶假体尾端突出部。

本组17例就医者中有2例术前曾接受过类似鼻整形手术，其中1人接受本方法手术2个月后，发生硅胶假体外露倾向而取出硅胶假体。这可能提示在二次鼻整形术中，本方法仍具有一定的风险，因为第一次手术形成的瘢痕挛缩使STSE-LLC较难完全松解，STSE-LLC较大的退缩张力明显不利于硅胶假体的存在。在这种情况下，或许自体肋软骨就是更好的选择了。

4　结论

东亚人种的鼻延长术具有其特殊性，其鼻中隔软骨量少又薄弱，不足以构建一个新的完整的支架结构。本方法采用自体鼻中隔软骨，通过将其与鼻中隔和硅胶假体分别固定，使硅胶假体即使在一定的张力作用下，也不至于发生移位扭曲。

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编辑/张惠娟

Lengthening rhinoplasty：septal cartilage graft for stabilization of the silicone implant

HUANG Chan1，HUANG Yu-ting2，PU Zhe-ming2
（1.Huangchan Aesthetic Clinic，Yangzhou 225002，Jiangsu，China；2.Department of Plastic Surgery，Shanghai 9thPeople's Hospital，Medical College of Jiaotong University，Shanghai 200011，China）

Objective In lengthening rhinoplasty with silicone implant in East Asian，cephalic movement of the implant might took place after operation because，the implant always could not withstand the retracting tension generated by the caudally stretched lower lateral cartilage（LLC）and soft tissue skin envelope（STSE）.An operation method was presented to make the silicone implant stable.Methods A silicone implant was prepared and sculptured with a proper length longer than the length for normal augmentation and，with this length，the nasolabial angle（NLA）could be reduced to＜95°.Via transcolumella and infracartilaginous incision and approach，skin soft tissue was undermined widely.With complete resection of the fibrous attachment between the upper and lower lateral cartilages，the lower lateral cartilages were released and could be pulled down freely.After septal cartilage harvesting，a 4-5mm×10-15mm piece of septal cartilage graft was presented.Its distal end was inserted into and sutured with the tip of the silicone implant.Another end of the graft was sutured to the leaving bridge of septal cartilage.The released lower lateral cartilages were then caudally rotated and their domal segments were sutured at the middle line wrapping over the caudally projected tip of the silicone implant.The undermined dorsal skin was also pulled down by an intra-dermal suture at the position of supratip break.Then the supratip break could be anchored to the implant tip wrapped by the LLC. Results 17 patients asking nasal augmentation and lengthening have accepted the operation.The mean postoperative follow-up duration was 9.3months.The results were evaluated by nasolabial angel（NLA）changed by the operation，which had a notable decreasing of 10.7°±3.5°.Conclusions In our technique，the silicone implant was supported effectively by a small piece of septal cartilage to confront the STSE-LLC retraction force generated in nasal lengthening procedure.

nasal lengthening septal cartilage silicone implant

R622

A

1008-6455（2015）12-0030-04

濮哲铭，男，副主任医师，上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科

2015-03-26

2015-05-28