股前外侧free—style穿支皮瓣的制备方法及其在口腔颌面部缺损修复重建中的应用价值

黄磊等

[摘要] 目的 探讨股前外侧free-style穿支皮瓣的制备方法及其在口腔颌面部缺损修复重建中的应用价值。 方法 选取本院2008年5月～2014年10月诊治的口腔颌面部缺损患者86例，采用随机数字表法分为两组，43例患者采用传统股前外侧皮瓣制备术治疗为对照组，43例患者采用股前外侧free-style穿支皮瓣制备术治疗为观察组，比较两组患者的治疗效果。 结果 观察组患者手术时间、供区愈合时间均明显少于对照组，切口长度明显小于对照组，移植效果明显好于对照组，皮瓣灰白发生率、张力增加发生率、局部水肿发生率、供区疼痛发生率、肌肉疝出发生率、伤口开裂发生率、远期下肢肌力下降发生率均明显低于对照组，外形良好恢复率、语音良好恢复率、吞咽功能良好恢复率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 股前外侧free-style穿支皮瓣制备术可用于口腔颌面部缺损修复重建，治疗效果好且安全性高，值得临床推广使用。

[关键词] Free-style穿支皮瓣术；口腔颌面部缺损；应用价值

[中图分类号] R782 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2015）16-25-05

Preparation method and application value of anterolateral thigh free-style perforator flap on reconstruction of oral and maxillofacial defects

HUANG Lei1 BAI Zhibao1 WU Xiaoqin2

1.Department of Stomatology， Guangzhou First People's Hospital， Guangzhou 510180， China； 2.Department of Critical Care Medicine， Guangzhou First People's Hospital， Guangzhou 510180， China

[Abstract] Objective To study the preparation method and application value of anterolateral thigh free-style perforator flap on reconstruction of oral and maxillofacial defects. Methods 86 patients with oral and maxillofacial defects， who were diagnosed and treated in our hospital， were selected and were divided into two groups according to random number table. To compare the treatment effect between control group of 43 patients who were treated with anterolateral thigh flap preparation technology， and observation group of 43 patients who were treated with anterolateral thigh free-style perforator flap preparation technology. Results The operation time and donor site healing time in observation group were obviously shorter than which in control group， the incision length in observation group was obviously less than which in control group， the transplantation effect in observation group was obviously better than which in control group， the incidence of flap greyish white， increased tension， local edema， donor site pain， muscle herniation， wound dehiscent， long dated lower-limb muscular strength weakness were obviously lower in observation group than which in control group， the good recovery rate of shape， speech， swallowing function were obviously higher than which in control group， the differences were statically significant（P<0.05）. Conclusion Anterolateral thigh free-style perforator flap preparation technology applied on reconstruction of oral and maxillofacial defects has better treatment effect and higher safety， is worthy of clinical popularization and application.endprint

[Key words] Free-style perforator flap； Oral and maxillofacial defects； Application value

口腔颌面部缺损是临床常见病症，多为炎症、损伤、肿瘤切除术所致，可造成患者外貌缺陷，引起口腔颌面部功能障碍，影响进食，咀嚼困难，语言障碍及唾液外溢，久而久之，可造成患者心理障碍及人格方面改变[1-2]。手术治疗是口腔颌面部缺损修复重建的重要方法[3-4]，常用术式为股前外侧皮瓣制备术。股前外侧free-style穿支皮瓣制备术是一种新方法，通过术前定位穿支信息选择皮瓣供区并设计微创切口的治疗效果较好[5]。为了探讨股前外侧free-style穿支皮瓣的制备方法及其在口腔颌面部缺损修复重建中的应用价值，本次研究选取口腔颌面部缺损患者86例，采用随机数字表法分为两组，实施不同的治疗方案进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2008年5月～2014年10月诊治的口腔颌面部缺损患者86例，采用随机数字表法分为两组，43例患者采用传统股前外侧皮瓣制备术治疗为对照组，年龄为36～71岁，平均（46.8±7.3）岁，其中男27例，女16例。病理类型：腺样囊性癌10例、鳞状细胞癌33例。肿瘤部位：舌16例、颊7例、腮腺8例、软腭5例、口底7例。43例患者采用股前外侧free-style穿支皮瓣制备术治疗为观察组，年龄为35～72岁，平均（46.3±5.8）岁，其中男26例，女17例。病理类型：腺样囊性癌11例、鳞状细胞癌32例。肿瘤部位：舌17例、颊6例、腮腺7例、软腭5例、口底8例。两组患者间基础情况（年龄、性别、病理类型、肿瘤部位等）差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。此次研究已取得患者及家属同意，签订患者知情同意书，经医院伦理委员会通过。

1.2 方法

对照组患者采用传统股前外侧皮瓣制备术治疗。观察组患者采用股前外侧free-style穿支皮瓣制备术治疗，操作如下：（1）穿支皮瓣定位。指导患者取仰卧位，让下肢伸直，将髂前上棘与髌骨外侧缘连线，中点近端10cm、远端10cm，及内侧5cm、外侧5cm作为扫查范围，采用手持式声学多普勒探头进行重叠扫查，发现与脉搏同步且规律的高调回声，移动探头寻找声音响度最大的地方，进行标记和编号。（2）设计皮瓣。选择声音响度最大处标记为中心，可根据血管穿支的数目与分布，将其设计为一套源血管供应的分叶穿支皮瓣，把穿支标记点设计为分叶中心，如果缺损面积较大，可在穿支标记点间实施裁剪和拼接，不仅要满足缺损宽度，还要将其控制为8～10cm。（3）手术操作。皮瓣制备时，切开皮瓣内侧边缘皮肤和皮下组织，从阔筋膜表面向外掀起皮瓣，寻找穿支点，发现管径大小合适的穿支时，将阔筋膜纵行切开，使用显微剪把穿支从阔筋膜穿出点松懈，根据情况，也可将穿支周围0.5cm范围内阔筋膜一并切取，显露穿支自股外侧肌表面的穿出点，将股外侧肌肌纤维切开，顺着穿支向肌肉深层逆行解剖，在穿支血管起始处远端结扎，有效切断旋股外侧血管降支，分离血管以获得最佳的长度与管径的血管蒂，有效评估后，切开皮瓣外侧缘，游离皮瓣，确保血管蒂不离断。皮瓣断蒂后，间断缝合股前外侧供区阔筋膜，拉拢缝合皮肤切口，对创面进行止血，显微镜下整合血管吻合口，使用9-0无损伤血管缝合线进行端口吻合，恢复血运后，进行塑形和裁剪、拼接，间断缝合修复区域。（4）术后治疗。指导患者平卧且头部制动5d，给予抗感染、营养支持、护胃等对症治疗，注意观察皮瓣血运和伤口引流情况。

1.3 观察指标

口腔颌面部缺损患者的观察指标如下：手术指征（手术时间、供区愈合时间、切口长度）、移植效果（皮瓣完全成活、表皮剥脱、边缘部分坏死）、术后表征情况（皮瓣灰白、张力增加、局部水肿）、恢复情况（外形良好恢复、语音良好恢复、吞咽功能良好恢复）、并发症情况（供区疼痛、肌肉疝出、伤口开裂、远期下肢肌力下降）。

1.4 统计学方法

数据资料用SPSS16.0软件进行统计学分析，计量资料用（）的形式表示和t检验，计数资料用率（%）表示和x2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 股前外侧free-style穿支皮瓣制备和应用（图1～6）

2.2 两组患者的手术指征比较

观察组患者手术时间、供区愈合时间均明显少于对照组，切口长度明显小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患者的移植效果比较

观察组患者移植效果明显好于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组患者的术后表征情况比较

观察组患者皮瓣灰白发生率、张力增加发生率、局部水肿发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5 两组患者的恢复情况比较

观察组患者外形良好恢复率、语音良好恢复率、吞咽功能良好恢复率均明显高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.6 两组患者的并发症情况比较

观察组患者供区疼痛发生率、肌肉疝出发生率、伤口开裂发生率、远期下肢肌力下降发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

口腔颌面部缺损是较为常见的临床病症[6-7]，

主要因炎症（如走马牙疳后遗症，婴幼儿期颌骨结核后遗症等）、损伤（包括灼伤）和肿瘤切除术后引起，这些畸形与缺损除可导致外貌缺陷外，常引起口腔颌面部功能障碍，诸如进食、咀嚼困难，语言障碍及唾液外溢，长期不整复还可导致患者心理障碍及人格方面改变[8-9]。endprint

口腔颌面部肿瘤是造成口腔颌面部缺损的常见病因[10-11]。口腔颌面部是肿瘤的好发部位之一，可以发生各种类型的肿瘤。发生于软组织者，如涎腺混合瘤、牙龈瘤、血管瘤、淋巴管瘤、神经纤维瘤、纤维瘤等。发生于骨组织者，如巨细胞瘤、骨瘤等。口腔颌面部还有些良性肿瘤与成牙组织有关，属牙源性的肿瘤，如牙瘤、造釉细胞瘤等。口腔颌面部的恶性肿瘤以癌为常见，肉瘤较少。癌肿中绝大多数为鳞状细胞癌，其次为腺性上皮癌，还有基底细胞癌、未分化癌、淋巴上皮癌等。应根据癌肿的病变情况（组织来源、分化程度、生长部位、病变大小、淋巴结转移等）和病员的全身状况来决定治疗方案。选择手术治疗会大范围切除组织，影响了患者的颜面形态与容貌美学，需要对口腔颌面部缺损进行修复重建。

手术治疗是口腔颌面部缺损修复重建的有效方法[12-13]。传统股前外侧皮瓣是口腔颌面部缺损修复重建的常规方法，其中股前外侧皮瓣的血供是由肌皮动脉穿支供给，因此术中寻找和保护肌皮动脉穿支是手术成功的关键。手术按设计采用会师法解剖分离肌皮动脉穿支，即先从皮瓣内侧缘切开皮肤及阔筋膜，向深部分离，从股直肌与股外侧肌间隙找出旋股外侧动脉降支，沿降支向下分离至股外侧肌止。将皮瓣下缘切开向外掀开皮瓣，于筋膜下穿支点寻找穿支并逆行追踪至股外侧肌，切开股外侧肌至降支完全显露止。手术适应证如下：游离股前外侧皮瓣移植适用于：（1）因受区血供原因而不能行岛状皮瓣转移者。（2）受区邻近无合适的局部皮瓣转移。手术注意事项如下：（1）创面清创要彻底，去除坏死及污染组织，保证移植皮瓣顺利成活。（2）创面止血要彻底，皮瓣引流要充分，避免血肿形成而影响皮瓣血运。（3）由于肌皮穿支动脉细小，容易损伤，游离时注意保留肌袖。（4）切取皮瓣前，常规用Doppler血流探测仪对穿支动脉进行定位，以便准确测出皮穿支的位点，为皮瓣的设计及皮肤切口的选择提供依据。

股前外侧free-style穿支皮瓣的制备方法是一种新型的治疗方案，参考了人体解剖学[14]。穿支皮瓣或称皮支皮瓣，是指仅以管径细小（0.5～0.8mm）的皮肤穿支血管供血的皮瓣，属轴型血管的皮瓣范畴。穿支皮瓣是显微外科皮瓣移植的新发展，符合组织移植受区修复的理念。穿支皮瓣颠覆了肌肉与深筋膜是皮瓣生存基础的传统观念，可最大限度的保留皮瓣供区的血管与肌肉组织，能大大减轻供区外观与功能的损害[15]。股前外侧free-style穿支皮瓣的制备方法具有诸多优点，分析如下：手术切口仅限于皮瓣周围，且分支暴露仅在阔筋膜表面开展，这可以最大限度保护机体阔筋膜的完整性，能够大幅降低患者供区的手术关闭难度，还能降低供区伤口开裂与肌疝的发生风险。free-style穿支皮瓣制备术可根据患者的具体情况，以血管穿支为中心，适形设计患者的皮瓣，可大幅减少机体组织的浪费，经显微操作可去除皮瓣浅筋膜内的脂肪颗粒，可对皮瓣部位进行修薄处理，能做到精细、美观的要求。手术需要对患者的穿支信息做充分的了解，不同于传统的治疗方案， free-style手术方法避免了传统手术中穿支走行变异和源血管未知等不确定因素，可明显提高手术治疗的安全性。

本次研究的结果表明，观察组患者手术时间、供区愈合时间均明显少于对照组，切口长度明显小于对照组，说明股前外侧free-style穿支皮瓣的制备方法更佳，在口腔颌面部缺损修复重建中，对患者造成的手术创伤更小，可明显缩短患者的治疗时间和恢复时间。观察组患者移植效果明显好于对照组，说明股前外侧free-style穿支皮瓣制备术的皮瓣完全成活率更高，有助于改善患者的预后。观察组患者皮瓣灰白发生率、张力增加发生率、局部水肿发生率均明显低于对照组，说明股前外侧free-style穿支皮瓣制备术是安全有效的，有助于控制患者的病情。

观察组患者外形良好恢复率、语音良好恢复率、吞咽功能良好恢复率均明显高于对照组，说明股前外侧free-style穿支皮瓣制备术后，患者的多种生理功能均可良好恢复，有助于提高患者的生活质量。观察组患者供区疼痛发生率、肌肉疝出发生率、伤口开裂发生率、远期下肢肌力下降发生率均明显低于对照组，说明股前外侧free-style穿支皮瓣制备术具有较高的安全性，引发的并发症较少，值得临床推广使用。但此次研究也存在一定的弊端，样本量较少，仍需要进一步扩大。

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（收稿日期：2015-05-11）endprint