基于临床误治案例论阴证辨治规律

2015-09-23寇吉友

中国医药科学 2015年16期

关键词：阴阳临床患者

寇吉友卫彦▲ 佟欣

1.黑龙江中医药大学附属二院，黑龙江哈尔滨150001；2.大西洋中医学院，佛罗里达32424

基于临床误治案例论阴证辨治规律

寇吉友1卫彦1▲佟欣2

1.黑龙江中医药大学附属二院，黑龙江哈尔滨150001；2.大西洋中医学院，佛罗里达32424

本文立足于临床实践，选取笔者临床中成功治疗他医按照阳证误治的四则典型阴证病例，并进行深入分析，探求了各个案例的病因病机及疾病的性质，充分揭示阴证的辨证论治规律。阴阳理论是中医学最基本的基础理论，阴阳是八纲的总纲，清末名家郑钦安讲治病的诀窍就是“学者苟能于阴阳上探求至理，便可入仲景之门也”。可见，阴阳辨证是中医临床辨证用药的基础和难点，以下是笔者运用阴阳辨证治疗四个误治的病案，以探求阴阳辨证思维，阴证辨治规律。

阴阳理论；八纲；阴阳辩证；阴证

1 病例一，口腔干燥证

叶某，女，61岁，于2008年6月9日就诊，患者自述口干舌燥，整日杯不离手，两目干涩，皮肤干燥，大便秘结3～4d一行，胃脘痞胀，舌红绛，苔剥而滑，脉沉细数。曾在西医院诊断为干燥症多年，为求诊治四处求医，我院一位退休专家按照阴虚火旺处以如下方药：生地﹑麦冬﹑沙参﹑玄参﹑玉竹﹑枸杞﹑天花粉﹑桑葚﹑黄精各30g，知母﹑茯苓各15g，太子参20g，炙甘草5g。1周后，患者不但口干舌燥未减，反增大便溏泻，一日4～5次，神疲乏力，后求余诊治。

辨证：中阳已伤，阳不化阴。处以：上方去知母﹑玄参﹑天花粉﹑桑葚，加干姜15g，1周后便溏自愈，口干舌燥明显减轻。

思考：本证前医辨证未错，纯属阴虚津液不足之证。但胃脘胀满，服滋阴清热药后，便溏泄泻，中气已现不足。所用之药阴寒无阳，无以蒸化，伤及中阳故见大便溏泻。阴阳虽相互对立制约，但亦互根互用，阴阳未交合之前，阳性直上，阴性直下，阳动阴静，动则浮，静则沉，彼此孤立。阴阳交合后，则彼此相随，由静而动则升，由动而静则降，遂成圆运动。升降浮沉一周，则方生中气，生命才得以存在。若二者彼此分离，则孤阴不生，孤阳不长，生命停止。此证前医只考虑阴阳的相互制约，而未虑及二者互根互用，相互转化，唯有阳气蒸化，中气始生，阴液始生，此阳中求阴之理法。

2 病例二，阳虚发热

王某，男，57岁，于2013年12月10日就诊，主诉：发热半年，患者发热始于直肠癌手术之后，体温高达39.8～40.0℃恶寒，发热，寒热如疟，每天午后11时～夜间1时发热重，晨起发热减缓，每每服用安瑞克后则大汗淋漓，热暂缓而旋即又热，各种抗生素均已用遍，疗效甚微，日渐加重。刻诊见体温38.8℃，神疲乏力，面色晦暗，冷则寒战，热则大汗淋漓身如水洗，无自主排尿，大便糖稀，便次多，语声无力，动则喘促，口干渴，喜热饮，舌胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉细数。

辨证：久病伤阳，元阳已衰，龙雷不潜。治法急当散寒回阳，引阳归宅。处以：制附子40g，干姜50g，炙甘草30g，红参15g，生麻黄6g，砂仁10g，葱白4根。但因家属意见不一，未按方服药，又延请肿瘤科专家予以诊治，辨为实热雍盛，处以：生石膏50g，知母15g，甘草10g，玄参﹑双花﹑麦冬各30g，蛇舌草﹑土茯苓各20g，患者服此方后，转为全天均热最高达42℃，且腹泻，周身乏力，动则喘汗。2013年12月15日，又来就诊，诊断治疗仍依前法，处以制附子﹑干姜各90g，炙甘草60g，红参20g，砂仁10g，生龙牡各30g，葱白4根，患者家属诉其发热无身痛，去生麻黄。三付，以冷水3000mL，浸泡2h，文火煮取600ml水煎服，分3次口服。二诊，热势减退虽热，但体温未超过38.5℃，后半夜可自行缓解，喘汗已减，自觉乏力减轻，腹泻已无。守方守法，先后历时半月，体质渐复，又行手术1次，切除肛门周围脓肿，热止，逐渐康复，至今仍在。

思考：本证虽发热，但实为阴证。直肠癌手术后即发热，已属本虚标实，此时正气尚可抗邪，而后一切治疗——各种清热制剂及抗菌素的应用[1-2]只攻无补，致使元阳亏损，下元冰结，元阳外泄而午后即为发热，子时自退，此时只宜散寒回阳，温敛固涩，而不宜寒凉清下，故服寒凉之剂后，而见泻﹑喘大汗之症。此时但求扶正，故治以四逆汤加减得以力挽残阳，正气得复，为后来手术争取时机，得以恢复。

3 病例三，急性泌尿系感染（淋证）

郭某，女，39岁，某军医院医生，2013年11月25日就诊，患者当时出外业受凉后出现尿频，尿急，尿痛，小腹坠痛冷痛难忍，其中医院肾病科同学告诉其服用银花泌炎灵﹑左氧氟沙星，局部热敷，药后腹痛加剧，腰冷痛如折，求助于我，告知其病为受凉而得，停以上所有药，买桂附地黄丸，3丸，每日3次，暂服，同时热敷；药后逐渐疼痛缓解，5d后回来就诊见：尿急，甚至憋不住尿，夜尿3～4次，小腹冷痛，腰痛。神倦，平素手足冷，关节遇凉则痛，痛经史，舌淡苔白脉沉细。

辨证：素体阳虚，寒湿下注。治法当温化寒湿处方：龟板10g肉桂25g制附子﹑山药各30g泽泻﹑党参﹑炙甘草﹑半夏﹑羌活各15g白术﹑益智仁﹑海螵蛸﹑芡实﹑续断﹑茯苓﹑小茴香各20g。7付，水煎服，取汁600mL，每日3次分服。二诊：小腹冷痛，尿急﹑尿频基本缓解，腰痛，四末不温，前方再进10付而愈。

思考：本证属中医淋证，西医诊断为急性泌尿系感染，但实为阴证。其平素即畏寒肢冷，又感受寒凉伤及肾阳，肾阳亏虚，失于气化则尿频尿急[3]；寒性收引凝滞，寒性主痛，故见小腹拘急冷痛，得热痛减。而现在临床上受西医影响太多，见到西医所谓的炎症就是清热解毒，以致药证相反，服药后痛重。

4 病例四，手干裂伴2型糖尿病

由某，男，55岁，2012年3月27日就诊，主诉：手干裂十余年，甚则干裂出血，无手足痒，近三年来血糖增高，空腹血糖7.0mmol/L以上，未进行系统降糖治疗，未控制饮食，现患者手干裂脱皮出血，晨起口干苦，后背沉重，膝盖以下凉，眼干涩，下肢微肿，查见患者手掌鲜红，舌淡胖，有齿痕，苔白，脉沉。我校附属医院某医治以：枸杞﹑桑葚﹑麦冬﹑玄参﹑花粉各30g，知母﹑桑叶﹑西洋参各15g，续断﹑洋火叶﹑茯苓各20g，七付，水煎服。服上方后，患者手干裂明显加重，后到我处治疗。

辨证：脾肾阳虚，湿热内蕴，伤阴化燥。处以：龟板10g，麦冬﹑女贞﹑生地﹑炒薏米各30g，党参﹑炒白术﹑苍术﹑寄生﹑川断﹑茯苓﹑干姜各20g，黄连﹑制附子﹑半夏各15g，服药1周后，患者手足干裂明显好转，口苦减轻，肿减身轻，按此法调治数月，手干裂基本痊愈。

思考：本证属本虚标实之证，其本属阴证，脾肾阳虚；其标为实，湿热内蕴，其变为阴亏。正由于我们受糖尿病就是“消渴”，“消渴”就是阴虚火旺的影响太过。而忽略了辨证论治﹑整体观念以及三因制宜的辨治原则[4-7]。阴阳互根互用，相互转化。本证即体现了阴阳的对立制约，又有相互转化，为阴阳互相夹杂的病理阶段。

综合上述对四则误治病历的治疗与分析，可以看出阴阳辨证是临床的难点，也是临床治疗成败的关键。《素问·阴阳应象大论》讲：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。上述4例，均为阴证，但医者均按阳证治疗，足见阴证辨证之难，往往临证之时，似是而非。因此，需要细心揣摩，明辨阴阳。借鉴清代著名医家郑钦安的论述，现将阴证辨证规律总结如下[8-9]：大凡阴证多见面目口唇青白，或颜黑目瞑，爪甲青紫，身体困重，神倦嗜卧，少气懒言，语声低微，气短难续，畏寒肢冷，自汗畏风，饮食无味，口吐清水，满口津液，不思水饮，或渴喜热饮，饮而不多，腹痛囊缩，二便自利，舌青滑，或青白，或黑润，或淡黄润滑，脉浮空，或细微无力。然而又有形证类似阳热实火证者，如或身大热，或面红赤如硃，或牙龈肿痛﹑或口舌疮烂﹑或牙龈出血﹑或咽喉肿痛﹑或大﹑小便不利，或喘促咳嗽痰涌，或脉极大劲如石的，或疾数。此时一定要认真探究，有无上述阴证之象，切勿主观臆断妄投凉药，而酿成过错。

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[3] 董园莉，王少杰，赵红霞.寒热错杂型复发性泌尿系感染的证候分布初探[J].环球中医药，2014，16（4）：271-274.

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[5] 刘倍均，刘倍吟，刘东汉.谈刘东汉教授对阴吹的辩证治疗[J].中外健康文摘，2011，8（34）：280-281.

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2095-0616（2015）16-186-02

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