儿童腺样体肥大致肺动脉高压3例并右心导管检查分析

周红梅 尚小珂 Liang Zhong 彭婷 邓晓娴 张刚成

临床研究

儿童腺样体肥大致肺动脉高压3例并右心导管检查分析

周红梅 尚小珂 Liang Zhong 彭婷 邓晓娴 张刚成

目的 分析肺动脉高压合并腺样体肥大致睡眠呼吸暂停综合征病例的临床资料，为临床诊治提供经验。方法 对武汉亚洲心脏病医院自2012年至2014年收治的肺动脉高压病例的临床资料及随访结果进行回顾性分析，其中3例为腺样体肥大致睡眠呼吸暂停综合征并肺动脉高压。结果 3例右心导管结果，mPAP（33.33±10.06）mm Hg，PVR（1015.00±606.66）dyn·s-1·cm-5，经治疗后复查活动能力均明显改善，心功能改善。结论 腺样体肥大致肺动脉高压行病因治疗联合靶向药物波生坦口服安全有效。

腺样体肥大；肺动脉高压；睡眠呼吸暂停

肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特征，最终导致右心衰竭甚至死亡的恶性心血管疾病。2008年在美国Dana Point召开的世界卫生组织第四届PH研讨会中对PH临床分类进行了重新修订。PH分为5类，其中肺部疾病和（或）低氧所致的肺动脉高压属于PH的第3类[1]，相关的疾病包括慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、间质性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）、其他伴有限制性和阻塞性混合型通气障碍的肺部疾病、睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea syndrome，SAS）、肺泡低通气、慢性高原缺氧和肺发育异常等。这些疾病都可能通过PH而与心血管系统发生密切关联而导致预后不良。2012年1月至2014年9月我们收治3例儿童腺样体肥大致SAS并肺动脉高压，现总结分析如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2012年1月至2014年9月我院收治3例肺动脉高压并腺样体肥大致SAS患儿，其中男性2例，分别为2.5岁、10岁，女性1例，4岁。平均年龄（5.50±3.97）岁，平均体重（22.50±8.26）kg，平均身高（105.0±22.9）cm。见表1。

表1 患者资料

1.2 临床表现 入院时3例患儿均有“睡眠打鼾、憋气”症状，并伴活动力差。1例心功能Ⅱ级；1例心功能Ⅲ级伴声嘶；1例因肺部感染，下肢水肿不能平卧，心功能Ⅳ级入院。

1.3 右心导管：平均肺动脉压（mPAP）（33.33±10.06）mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），肺血管阻力（PVR）（1015.00±606.66）dyn·s-1·cm-5。

1.4 心电图示 窦性心动过速，右房大，右室大。

1.5 心脏彩超示 右心明显扩大,三尖瓣中-重度反流，肺动脉高压。三尖瓣反流速度（TI）（3.67±0.38）m/s，右室（RV）（4.00±0.79）cm。

1.6 其他检查 3例患儿鼻咽CT均提示腺样体肥大，单侧/双侧上颌窦、筛窦、蝶窦炎。1例同时伴双侧下鼻甲肥大，中耳炎。全夜多导睡眠监测均提示阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，符合腺样体肥大致阻塞性睡眠呼吸暂停综合征诊断。

1.7 治疗 3例均口服波生坦及治疗腺样体肥大，其中2例行手术切除腺样体。

2 结果

无死亡。治疗3个月后随访，3例患儿活动能力均明显改善，心功能Ⅰ～Ⅱ级，夜间睡眠质量明显好转，憋醒次数减少，复查心脏彩超未见异常。目前仍在随访中。

3 讨论

腺样体肥大是儿科常见疾病之一，多由于反复感染、过敏及遗传因素所致，是引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停（OSAS）的常见原因。儿童OSAS是一种严重危害儿童身体健康的疾病，在儿童中的发病率为1%～3%，好发年龄为2～8岁[2,3]。其发生主要是与呼吸中枢及上呼吸道在睡眠时兴奋与调节异常引起的上气道阻塞有关，也与肥胖引起呼吸负荷增加及仰卧体位有关[4]。在儿童中，OSAS往往与腺样体肥大同时发生，OSAS患儿的腺样体往往较无OSAS的患儿大，甚至有作者提出所有腺样体肥大患儿均有发展为OSAS的可能。徐保平等[5]观察42例腺样体肥大儿童，OSAS出现比率高达78.6%，且腺样体肥大患儿睡眠呼吸暂停及晨起疲倦表现与多导睡眠图监测最长呼吸暂停时间呈正相关。本研究3例患儿夜间睡眠过程中，呼吸暂停及低通气反复发作30次以上，呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index，AHI），即平均每小时睡眠中呼吸暂停加上低通气次数＞5次，体检发现这三例患儿均有明显腺样体肥大，符合OSAS诊断标准。

众多研究发现，OSAS患者肺动脉高压的发病率约在17%。OSAS导致PH发病的确切机制尚不完全明确。近年来多项基础和临床研究提示OSAS导致肺动脉压力升高可能与间歇缺氧、肥胖、内皮素-1高表达、内皮功能障碍及用力呼吸引发的机械效应、反复夜间觉醒导致的缩血管反射等多种因素相关[6]。既往的研究表明，在吸入低氧含量的气体后肺动脉压力及肺血管阻力明显升高。这是一种肺血管收缩反应，是机体为了适应缺氧状况，维持一定肺通气/血流比值而发生的重要调节机制。缺氧诱导因子α（HIF-1α）是受到体内氧水平敏感调控的一类管家因子，并且能调控大多数由低氧诱导的基因，如一氧化氮合成酶（NOS）、血管内皮生长因子（VEGF）等[7]，这些均与肺动脉高压的发生发展关系密切。如果机体长期处于缺氧环境，不断发生肺血管收缩反应可引起肺血管重构，这种重构可由可逆进展为不可逆，最终导致持续性PH发生[8]。由此推测，OSAS患者睡眠过程中反复出现上气道塌陷、机体长期供氧不足可能是导致肺动脉压力缓慢升高的病理生理基础。PH患者血管内皮功能障碍和内皮素-1高表达已经被公认是导致肺血管收缩及平滑肌细胞增殖的主要原因[9]。而OSAS患者存在交感神经应激、胰岛素抵抗、氧化应激等，这些因素都可导致内皮细胞功能紊乱，有些还会促进内皮素-1分泌。这些因素均可导致肺动脉压力增高。

国内目前没有OSAS导致的肺动脉高压右心导管报道，本研究为首次相关疾病行右心导管检查。肺动脉高压起病隐秘，往往就诊时已经出现严重心衰症状。而OSAS从我院就诊情况来看发病率低，首诊时更加不易观察到。此三例患者均多次就诊于各个医院，直到出现心功能低下的临床表现后才开始考虑肺动脉高压的可能。右心导管为诊断此类疾病的金指标，因此建议OSAS患者早期应行心脏超声筛查，当怀疑有肺动脉高压时，尽快行右心导管检查确诊[10]。本研究的右心导管检查显示，肺动脉压力的升高程度与肺血管阻力呈正相关，肺血管阻力可以稍高于正常，亦可能重度升高，与报道的特发性肺动脉高压类似[11]。肺高压的程度和阻力上升的程度与年龄无关，与临床症状有关。我们发现这三例OSAS导致的肺动脉高压与其他类型肺高压也有不同的地方：肺动脉高压的程度比较轻，多为轻至中度增高；肺动脉高压的发展通常缓慢；在一些特殊情况下，如活动、肺部感染加重时肺动脉压力会突然增加；基础肺疾病好转后，肺动脉高压也会明显缓解。我们收治的三例患儿肺动脉压力均为轻-中度增高，但肺部感染时肺动脉压力急剧增高，出现右心衰，经积极治疗，控制加重诱因，均获得良好效果。因OSAS导致的肺动脉高压极为罕见，本研究入组的患者数过少，相关性分析还需要增加样本数量加以分析。

目前，OSAS的治疗方法主要分为非手术治疗及手术治疗两大类。非手术治疗包括减轻体重及经鼻持续气道正压通气。手术目的为解除上呼吸道梗阻，避免和减轻OSAS。而对于因腺样体肥大导致的儿童OSAS，手术为最佳选择。近年来有研究发现，OSAS患者存在内皮细胞修复能力下降及血浆内皮素-1水平升高，对OSAS进行干预可以改善内皮功能障碍，降低血浆中内皮素-1前体水平[12]。最近发表的美国REVEAL注册登记研究[13]显示，SAS常与PH合并存在。Brown等[14]对REVEAL注册登记研究结果进一步分析，发现合并SAS是影响PH患者延期诊断及治疗的一个独立危险因素。内皮素受体拮抗剂波生坦可有效、安全地治疗特发性肺动脉

高压（IPAH）、硬皮病和人类免疫缺陷病毒感染相关性肺动脉高压、慢性血栓栓塞性肺动脉高压，其作用于内皮素-1受体，降低内皮素-1水平，且可用于儿童。我们观察的三例患者均在行OSAS原发疾病治疗的同时给予内皮素受体拮抗剂波生坦治疗，效果满意。因此，我们考虑对于慢性肺疾病所致肺高压，在针对原发疾病治疗同时建议加用内皮素受体拮抗剂治疗以获得更好的临床效果。儿童腺样体肥大，长期出现上呼吸道阻塞可致重要器官出现严重的缺氧及CO2潴留，会不同程度地影响儿童的生长发育，致颅面部畸形，使儿童体格生长和心理行为发育均受到影响，甚至引起一些严重的并发症如智能障碍、肺动脉高压、右心衰、猝死等，应积极治疗，避免疾病发展。

［1］ Hoeman DP，Reda G，Scan MS.World Health Organization GroupⅢ pulmonary hypertension.Progress in Cardiovascular Diseases，2012，55：119-127.

［2］Kenned YJD，Waters KA，Investigation and treatment of upperairway obstruction：childhood sleep disordersⅠ .Med J Aust，2005，182：419-423.

［3］Praud JP.Snoring in children：still many questions.only afew answer.Pediatr Pulmonol Suppl，2004，26：169-171.

［4］黄燕，林勇.睡眠呼吸暂停综合征和慢性阻塞性肺疾病.临床肺科杂志，2004，8：159-161.

［5］徐保平，申昆玲，张亚梅，等.腺样体肥大儿童睡眠呼吸障碍的研究.实用儿科临床杂志，2003，18：111-113.

［6］白蕾，颜平，荆志成.睡眠呼吸暂停综合征与肺高血压.医学与哲学，2013，34：50-53.

［7］Spinella F，Rosano L，Dicastro V，et al.Endothe lin-1 Induces Vascular Endothelial Growth Factor by Increasing Hypoxia-inducible Factor-lalpha in Ovarian Carcinoma Cells.J Biol Chem，2002，277：27850-27855.

［8］Sajkov D，McEvoy RD.Obstructive sleep apnea and pulmonary hypertension.Prog Cardiovasc Dis，2009，51：363-370.

［9］高从荣，周汝元.血管内皮功能与肺动脉高压.中国心血管病研究，2006，4：947-949.

［10］吕树铮，宋现涛.中国心导管室现况与规范化需求.中国介入心脏病学杂志，200，15：243-245.

［11］张刚成，周红梅，邓晓娴，等.特发性肺动脉高压61例临床分析.解放军医药杂志，2014，26：1-4.

［12］Kohler M，Stradling JR.Mechanisms of vascular damage in obstructive sleep apnea.Nat Rev Cardiol，2010，7：677-685.

［13］Badesch DB，Raskob GE，Elliott CG，et al.Pulmonary arterial hypertension：baseline characteristics from the REVEAL Registry.Chest，2010，137：376-387.

［14］Brown LM，Chen H，Halpern S，et al.Delay in recognition of pulmonary arterialhypertension：factors identified from the REVEAL Registry.Chest，2011，140：19-26.

The analysis of right heart catheterization results on 3 children with pulmonary hypertension caused by adenoids hypertrophy

ZHOU Hong-mei＊，SHANG Xiao-ke，LIANG Zhong，et al.＊Cardiac Surgical Interventional Cath Lab Wuhan Asia Heart Hospital，Wuhan 430022，China

ObjectiveTo analyze the clinical data of patients with pulmonary hypertension companied with sleep apnea syndrome caused by adenoids hypertrophy in recent years and provide experience for clinical diagnosis and treatment.MethodsWe retrospectively analyzed the clinical data and follow-up results of patients with pulmonary hypertension hospitalized at Wuhan Asia Heart Hospital from 2012 to 2014，including three cases with sleep apnea syndrome caused by adenoids hypertrophy.ResultsThe right heart catheterization results of these 3 cases were as follows:mPAP was（33.33±10.06）mm Hg，PVR was（1015.00±606.66）dyn·s-1·cm-5，and after targeted therapy the exercising ability and heart function had been significantly improved.ConclusionEtiology therapy combined bosentan，a targeted drug was a safe and effective treatment for patients with pulmonary hypertension caused by adenoids hypertrophy.

Adenoids hypertrophy；Pulmonary hypertension；Sleep apnea syndrome

SHANG Xiao-ke，E-mail：14236338@qq.com

国家“十二·五”科技支撑项目肺循环疾病及其心功能研究（项目编号：2011BAI11B15）

作者单位：430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院心外科导管室国家肺动脉高压诊疗基地国家结构心脏病介入培训基地（周红梅、尚小珂、彭婷、邓晓娴、张刚成）；新加坡国立心脏中心新加坡国立心脏研究所国立大学医学研究院生物研究所（Liang Zhong）

尚小珂，E-mail：14236338@qq.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.05.005

R543.2

B

1672-5301（2015）05-0402－03

2015-01-31）