颅内压监护在重型颅脑损伤术后治疗中的应用研究

舒 张 许 悦 王 伟 邱玉发 冯晓东 徐 清 沈旭明 孙晓全 陆小军

江苏太仓市第一人民医院神经外科 太仓 215400

重型颅脑损伤患者的颅内压持续增高，会减低患者的脑灌注压，减少脑血流量，导致脑组织发生缺氧、缺血等一系列反应，严重时可能造成中枢神经系统功能障碍，对临床治疗效果造成很大的影响，不利于预后，甚至会出现急性脑肿胀而死亡［1］。颅内压（ICP）增高是重型颅脑损伤患者死亡的主要危险因素［2］。本文分析术后动态颅内压监测对降低并发症发生率、判断手术指征及手术时机、改善预后方面的作用，为进一步探讨持续颅内压监护在重型颅脑损伤诊治中的应用价值提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2012－09—2014－05收治的重型颅脑损伤手术患者。入选条件：（1）入院时GCS 持续≤8 分；（2）从伤至入院时间＜3.5h；（3）年龄14～65岁；（4）入院时已处于濒死者除外；（5）有休克表现或多脏器损伤除外；（6）患恶性肿瘤、严重内分泌疾病者除外。按照随机数字表法分为监测组（54例）和对照组（115 例），监测组男40 例，女14例；年龄19～63岁，平均（46.7±3.4）岁。对照组男87 例，女28例；年龄21～65岁，平均（45.9±3.1）岁。2组患者性别、年龄、受伤原因、GCS 评分等比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 颅内监测方法及设备采用植入法颅内监测：开颅术中经钻孔或开颅将压力传导探头直接植入脑内。监测设备为美国生产的光导纤维ICP监护仪。

1.3 方法

1.3.1 监测组：连续监测并记录患者的ICP，监测时长为术后5～7d，同时观察患者神志、瞳孔、生命体征、骨窗压力、头CT 情况变化。颅内压控制方法：ICP≤15mmHg，不应用脱水剂或仅应用小剂量脱水；15mmHg＜ICP≤20mmHg应用小剂量，如甘油果糖或小剂量20%甘露醇；20 mmHg＜ICP＜25mmHg联合应用甘油果糖及半量20%甘露醇；25mm－Hg≤ICP＜30mmHg时，并持续15min以上，CT 证实为脑水肿所致颅高压，应加大脱水剂用量，采用全剂量脱水剂脱水，必要时可用2种以上脱水剂交替使用；ICP≥30 mmHg在联合交替应用2种或2种以上脱水剂治疗（甘露醇、甘油果糖、白蛋白、高渗盐溶液等）的基础上临时加用脱水剂，若治疗后仍然在30mmHg以上则根据患者具体情况（意识、瞳孔、GCS评分、CPP、头颅CT）采用脑室引流或二次手术内减压、去骨瓣、扩大骨窗等手术治疗方案。

1.3.2 对照组：术后通过患者意识、瞳孔、GCS评分、骨窗压力高低、头颅CT 等常规手段对患者进行评估。依据评估结果经验性使用脱水降颅压治疗，单用或联合应用20%甘露醇、甘油果糖、呋塞米、高渗盐溶液、白蛋白等。应用上述药物剂量大小、联合应用药物多少及脱水药物使用时限则完全取决于临床医生经验。

2组患者术中均去骨瓣，术后在保持患者呼吸道畅通，将床头适当抬高30°，尽量将患者体温控制在38 ℃以下，SaO2≥90%，收缩压≥90mmHg，PaCO2为35～40mmHg，监测组患者适当予镇静治疗。治疗过程中同时收集患者肾功能损害、电解质紊乱等并发症情况。

1.4 疗效判定标准采用格拉斯哥评分（GOS）评估患者病情，其中良好、轻残为预后良好，重残、植物生存及死亡为预后不良，评价时间为伤后6个月。同时对2组常见并发症进行比较。

1.5 统计学处理选用软件SPSS 17.0对数据进行统计学处理，计数资料行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组上消化道出血、肾功能损害、电解质紊乱发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2组术后并发症发生情况比较 ［n（%）］

观察组预后良好率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 2组预后情况比较 ［n（%）］

3 讨论

持续ICP 增高可引起脑血流量降低，脑供血不足，造成脑缺血、缺氧，脑功能障碍，甚至发生急性脑肿胀、脑疝而死亡，ICP 增高是颅脑外伤预后不良的最主要原因。因此，在重度颅脑损伤患者的治疗中，控制原发和继发颅内高压是治疗成败的关键［3］。虽头颅CT 检查可为临床诊断颅脑损伤提供重要的参考价值，但无法及时、掌握ICP的变化，且在颅内高压治疗过程中完全依据医生的临床经验使用脱水降颅压药物，主观性强，缺乏客观依据，ICP监测目前已被认为是直接掌握颅内高压情况最迅速、客观和准确的方法。

术后采用继续颅内压监测作为“早期报警系统”，有利于早期发现和及时对症处理ICP增高，颅内压监测反映的ICP增高的改变，往往先于ICP 增高的临床表现［4］，有利于发现术后颅内血肿、脑梗死、脑组织等情况。本文中6例通过ICP监测进行性升高在神志、GCS评分、瞳孔变化前发现颅内血肿，及时手术，5例预后良好，ICP 监测在该类病例治疗中最重要意义在于抓住了ICP 已增高与临床表现未出现这一时间差，在这宝贵的时间差内对患者进行及时的诊断、治疗起到事半功倍的效果。

对脱水剂的应用具有指导意义，在颅内压监测下应用脱水剂可以为脱水治疗用量、用法提供科学依据，可将脱水剂对肾脏功能损伤降到最低，明显提高脱水剂的应用效率，更平稳有效控制ICP。目前临床上应用脱水剂多是经验性的，存在一定的盲目性，或剂量大、时间长脱水过度，或剂量小、时间短脱水不足。本文监测组病例在颅内压监测指导下使用脱水剂，根据颅内压监测水平及时调整药物使用剂量、间隔时间及脱水剂种类，既有利于降低ICP，又利于减少使用脱水剂的相关并发症。

避免不必要的手术，部分颅脑外伤病例术后复查CT 出现颅内残留或迟发中等量血肿（血肿量20mL 附近）并继发血肿周围脑水肿，脑组织移位较明显（近10mm），该类血肿介于再次手术和非手术之间，既往很难根据其临床症状或血肿量、影像资料来决定是否再次手术，本组中大部分该类病例颅内压监测下整体压力增高不明显（ICP 25 mmHg 左右），考虑中线移位由局部ICP在压力差引起，治疗上及时调整药物使用剂量、间隔时间及脱水剂种类，影像学复查中线结构移位明显好转，免于不必要的再次手术，但应注意该类病例中如经积极治疗，ICP 仍持续增高，GCS评分进行性降低，中线移位不缓解，有脑疝倾向者，应积极考虑再次手术。

颅内压监测有利于减少术后并发症，甘露醇是控制ICP增高的主要药物，目前颅脑手术后多凭经验使用甘露醇等脱水剂，应用过多会造成水、电解质紊乱、急性肾衰竭，且大量反复使用后降ICP效果下降，容易出现反跳现象，本文监测组根据具体ICP情况合理、高效使用脱水剂，更有效地稳定颅内压，与对照组相比明显减少了电解质紊乱、肾功能损害、应激性溃疡等并发症的出现。

Smith［5］报道颅脑损伤患者预后与年龄、伤后GCS 评分、瞳孔对光反射、ICP 升高程度及持续时间密切相关。本文监测组术后治疗中可根据患者的平均动脉压以及颅内压监测情况，适当调整治疗措施，维持稳定的脑灌注压及ICP，尽可能减少颅内压增高继发的脑损害，及时发现术后颅内出血、脑肿胀等病变，及时采取必要的手术等治疗措施，同时避免不必要的二次手术伤害，尽快恢复患者脑功能，减少并发症，预后良好比例明显高于对照组。

ICP增高的监测和处理是颅脑损伤患者救治过程的核心问题，对重型颅脑损伤患者术后行有创颅内压监测，能为临床上及时处理颅内高压提供客观准确的依据，有利于改善患者预后，同时并未增加患者的经济负担［6］，值得推广。

［1］ 李萍，林玉华，吴雪清.持续颅内压监测在重型颅脑损伤术后的应用及护理体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，28（1）：44.

［2］ 雷军，王飚，谢锐锋，等.早期颅内压监测在重型颅脑损伤手术中的应用［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2013，18（5）：226.

［3］ 江基尧，朱城，罗其中.现代颅脑损伤学［M］.2版.上海：第二军医大学出版社，2004：81.

［4］ 潘云峰，范曙强.颅内压监测在双额叶脑挫裂伤中的运用体会［J］.浙江创伤外科，2010，15（5）：668－669.

［5］ Simth M.Monitoring intracranial pressure in traumatic brain injury［J］.Anesth Analg，2008，106（1）：240－248.

［6］ 袁强，胡锦，刘华.颅内压监测队重型颅脑创伤患者预后与疾病负担影响的队列研究［J］.中华神经外科学杂志，2013，29（2）：120－124.