合并糖尿病患者不停跳冠脉搭桥中腔镜获取大隐静脉的临床研究

张希涛 高杰 刘岩 顾松 颜钧 辛悦 苏丕雄

临床研究

合并糖尿病患者不停跳冠脉搭桥中腔镜获取大隐静脉的临床研究

张希涛 高杰 刘岩 顾松 颜钧 辛悦 苏丕雄

作者单位：100020 北京市，首都医科大学附属北京朝阳医院心脏外科

目的 探讨合并糖尿病（DM）患者心脏不停跳冠状动脉旁路移植术（OPCAB）中腔镜微创获取大隐静脉（EVH）的临床效果及相关并发症。方法 回顾性分析2011年11月至2014年11月本院行OPCAB中采用EVH制备大隐静脉桥血管（SVG）714例的临床资料，其中合并DM患者269例、非DM患者445例。观察两组患者术中SVG弃用率、血流量及PI值，术后切口感染、愈合不良、下肢局部血肿、下肢伤口疼痛等并发症发生率，CT冠脉造影随访两组部分患者近中期SVG通畅率。结果 DM、非DM两组比较：围术期总死亡 3.0%比 2.0%（P>0.05）；术中 SVG弃用率 4.0%比 2.0%（P<0.05），SVG平均血流量（17.36±11.24）ml/min 比（19.85±9.17）ml/min（P>0.05），PI值 2.78±2.37 比 2.16±4.21（P>0.05）；术后切口感染及愈合不良率0.8%比0.5%（P>0.05）；下肢局部血肿率5.4%比3.9%（P>0.05），术后3 d疼痛视觉类比评分（VAS）0.53±1.71比 0.46±2.63（P>0.05），下肢麻木异常感率 11.9%比6.4%（P<0.05），1周后下肢水肿率 8.4%比8.5%（P>0.05）；术后CT冠脉造影随访SVG通畅率分别为6个月33/35比35/37，94.2%比94.5%（P>0.05），1年31/36比33/36，86.1%比91.6%（P>0.05）。结论 合并DM患者应用EVH技术获取SVG有良好的临床效果，在不影响SVG近期通畅率前提下下肢并发症减少。

不停跳冠状动脉旁路移植术； 腔镜获取大隐静脉； 糖尿病

常规全程切开获取大隐静脉桥血管（SVG）创伤较大，术后疼痛明显，尤其合并糖尿病（DM）的患者，增加切口感染发生率[1,2]。近10年来，腔镜获取大隐静脉（EVH）微创技术在国内得到越来越广泛的应用，文献报道其并发症少、美观、近中期有良好的通畅率[3,4]。本研究回顾性分析我院2011年11月至2014年11月完成的714例EVH手术，观察合并DM患者不停跳冠脉搭桥（OPCAB）的临床效果及其相关并发症。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2011年11月至2014年11月我院714例OPCAB术中采用EVH制备SVG的临床资料，其中合并DM 269例（DM组）、无糖尿病患者445例（非DM组）。EVH由3名经过严格培训并有50例实际操作经验的医生完成。两组患者均有OPCAB手术指征，且由同一手术组医师完成。术前患者均签署手术知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 OPCAB手术方法 常规桡动脉监测血压，颈静脉置Swan-Ganz导管监测中心静脉压、平均肺动脉压等。全身麻醉，胸骨正中切口，胸游离乳内动脉。心脏跳动下完成所有靶血管的远端吻合，完成静脉-升主动脉端端吻合。

1.2.2 EVH技术大隐静脉（SV）游离方法 采用国产米道斯公司EVH采集系统，目标下肢外旋微屈膝垫高位，膝关节处近腘窝SV走行方向纵行2～3 cm切口，分离找到SV，游离其上下皮下脂肪组织，置入单向阀气塞打气固定，同时充CO2，维持压力为8～10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），维持隧道视野清楚，钝性分离器沿SV主干方向逐渐钝性游离SV主干及分支，游离所需长度后，换双极电凝剪刀，能量30 W，借用“C”形钩显露分支，由SV近端依次距主干约5 mm剪断分支，全部剪段分支后“C”形钩上下检查所取静脉主干游离及段分支情况，近端做1 cm的皮肤切口直视下剪断静脉主干，结扎充分；必要时可沿反方向继续采集小腿SV。充分将皮下隧道的积血挤出，缝合切口，弹力绷带加压包扎。大隐静脉EVH获取部位选择没有曲张，尽量以大腿为主，可进行双侧SV获取。所取SVG由获取者和术者共同评估其质量后进行结扎分支或局部修补，用含肝素的盐水低压冲洗内腔，如大于2处静脉壁损伤、分支处撕裂、血管壁菲薄、静脉粗大、多出静脉壁瘤样改变等弃用。

分别记录两组弃用所取SV数量、SVG平均血流量、切口感染和愈合不良、下肢局部血肿、下肢伤口疼痛评分、下肢麻木、下肢水肿。每年每组随机选择部分术后患者行CT冠脉造影检查，随访6个月、1年SVG通畅率，对比两组患者在术中桥血管血流质量、术后下肢并发症、近期桥血管通畅率情况。评价参照Fitzgibbon的标准分级：A级，SVG通畅，无狭窄或狭窄直径＜50%；B级，SVG狭窄直径50%～99%；O级，SVG完全闭塞。SVG狭窄的定义为Fitzgibbon B级以上。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0软件包进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组采集SVG支数 两组采集SVG支数为471和805。两组在死亡率、年龄、性别上比较未见统计学差异，在采集SVG支数上DM组较少，但未见统计学差异。见表1。

表1 OPCAB患者临床资料比较[±s，例数及百分率（%）]

表1 OPCAB患者临床资料比较[±s，例数及百分率（%）]

注：SVG：大隐静脉桥血管

组别 例数 死亡例数 男性例数 男性年龄均数 女性例数 女性年龄均数 SVG支均数DM 组 269 8（3.0） 199（74.0） 59.1±14.2 70（26.0） 61.3±10.8 1.70±0.13非 DM 组 445 9（2.0） 351（78.9） 62.6±17.1 94（21.1） 64.1±11.3 1.81±0.22 χ2或 t值 χ2=0.653 χ2=1.660 t=0.812 χ2=1.660 t=1.011 t=0.272 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 术后并发症比较 两组术后切口感染及愈合不良、下肢局部血肿例数，术后3 d疼痛视觉类比评分，1周后下肢水肿比较未见统计学差异；获取SV弃用支数及下肢麻木异常感比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 生存患者术后并发症比较[±s，例数及百分率（%）]

表2 生存患者术后并发症比较[±s，例数及百分率（%）]

注：SV：大隐静脉

组别 例数 切口愈合不良 下肢局部血肿 VAS评分 下肢麻木 下肢水肿 弃用SV例DM 组 261 2（0.8） 14（5.4） 0.53±1.71 31（11.9） 22（8.4） 11（4.0）非 DM 组 436 2（0.5） 17（3.9） 0.46±2.63 28（6.4） 37（8.5） 9（2.0）χ2或 t值 χ2=0.271 χ2=0.824 t=1.016 χ2=6.271 χ2=0.001 χ2=2.709 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 两组术中SVG整个心动周期的平均血流量及PI值比较 两组术中SVG整个心动周期的平均血流量及PI值比较未见统计学差异；术后CT冠脉造影随访SVG在6个月、1年的通畅率比较均未见统计学差异。见表3。

表3 术中SVG血流质量及术后随访SVG通畅情况[±s，例数及百分率（%）]

表3 术中SVG血流质量及术后随访SVG通畅情况[±s，例数及百分率（%）]

注：SVG：大隐静脉桥血管；PI：搏动指数

组别 术中SVG血流量（ml/min） 术中PI值 20例6个月SVG A级/总支数 20例1年SVG A级/总支数DM 组 17.36±11.24 2.78±2.37 33/35（94.2） 31/36（86.1）非 DM 组 19.85±9.17 2.16±4.21 35/37（94.5） 33/36（91.6）χ2或 t值 t=1.356 t=0.537 χ2=0.003 χ2=0.563 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

3 讨论

合并DM的冠心病患者，介入支架治疗效果相对较差，OPCAB是有效的治疗方法。SV目前仍是冠脉搭桥中广泛应用的桥血管，而全程切开获取SV，具有创伤大、术后并发症多、患者满意度差等缺点，文献报道下肢并发症发生率为1.5%～44.0%，且增加住院时间和费用[5]。EVH技术发展迅速，临床上为减少并发症并保证桥血管质量，许多学者对EVH进行了研究。Alrawi等[6]通过光学显微镜和扫描电子显微镜对SV内皮细胞进行观察，发现EVH取SV对血管内皮细胞无明显损伤。Nezafati等[7]通过免疫组化和组织学研究证明，EVH和全程切开方法获取的SV在血管内皮和管壁的组织结构上没有区别。

本研究是在熟练掌握EVH技术的基础上，回顾分析本院收治的269例OPCAB患者应用EVH技术获取SV的质量及术后相关并发症和SVG通畅率。对比分析发现，EVH术后并发症方面，相关严重并发症如刀口感染不愈合发生率DM组为0.8%，非DM组为0.5%，低于类似文献报道的1.8%～3.0%[8]。合并DM患者SV弃用率、术后下肢麻木异常感较非DM组高，可能与DM患者血管壁脆性增加，获取操作时易受损伤有关，麻木感与糖尿病患者皮肤异常感有关，疼痛感无明显差别。两组下肢局部血肿发生率比较，合并DM患者发生率较高，但未见统计学差异，可能与技术操作如包扎时机、方法等因素有关，但与类似文献报道的发生率4.5%～24.0%相比明显降低[9]。造成患者较严重的并发症如刀口不愈合、血肿的总体并发症DM组为5.9%，非糖尿病组4.3%，两组比较未见统计学差异，与文献报道[10]DM患者常规全程切开术后并发症比较，明显下降。EVH技术对DM患者获益较大，能减少下肢切口感染不愈合。

EVH技术目前争议的是SVG通畅率。本研究选择合并DM和非DM患者应用EVH技术分析SVG近期通畅率，且由同一团队医生完成，术中搭桥支数、SVG平均血流量及PI值对比，无明显差异，心肌再血管化无差别。相对随机随访两组近期SVG通畅率，每组20例患者，6个月的SVG通畅率分别为 94.2%和 94.5%，1年的通畅率分别为86.1%和91.6%，DM组较低，但未见统计学差异。EVH技术在DM患者SVG通畅率与非DM患者无差别。熟练掌握EVH技术可以获得质量满意的SVG，术后早期SVG通畅率同常规手术没有区别，远期通畅率需要长期的随访研究证实。SVG再狭窄机制目前尚不清楚，涉及多因素的复杂病理过程，包括SVG或吻合口血栓形成、血管内膜增生等[11]。

下肢并发症的减少与正确应用EVH技术有关，本研究总结经验如下：①重视操作视野清晰，良好的隧道感，不能盲目游离及烧断静脉分支；②游离SV主干的整个过程重视NO-touch观念，尤其钝性分离器的锥形尖不能触及SV主干；③充分游离并看清静脉分支，烧断时静脉分支要距主干＞5 mm，电凝分支彻底，止血确定；④尽可能在肝素化之前完成SV游离及分支处理；⑤血肿主要因静脉分支出血导致，良好的游离面加压包扎是减少局部血肿的有力措施，获取SVG完成后尽快弹力绷带加压包扎游离区域并挤出残存血液；⑥SV解剖变异成2支以上主干、静脉细小、贴近皮肤、管壁菲薄、分支过多并游离主干困难等要果断改为常规切口获取。

本研究同时存在不足之处，对死亡患者死亡原因未纳入本组分析，术后CT冠脉检查为相对随机，仍不能完全排除术后其他因素所导致的SVG病变。因EVH切口小、不全程切开皮肤、创面小等微创特点，对合并DM患者能减少术后切口感染及不良愈合等并发症。EVH技术的SVG长期通畅率有待于严格的大样本、多中心、长期的随机研究证实[12]。

[1]Reed JF 3rd.Leg wound infections following greater saphenous vein harvesting：minimally invasive vein harvesting versus conventional vein harvesting.Int J Extrem Wounds，2008，7：210-219.

[2]何维来，汪渊.冠脉搭桥术后内皮细胞损伤引起再狭窄机制.中国心血管病研究，2006，4：862-864.

[3]Deppe AC，Liakopoulos OJ，Choi YH，et al.Endoscopic vein harvesting for coronary artery bypass grafting：a systematic review with meta-analysis of 27 789 patients.J Surg Res，2013，180：114-124.

[4]刘强，万峰，张鹏，等.内窥镜获取大隐静脉在冠脉搭桥术中的应用研究.中国心血管病研究，2009，7：271-273.

[5]Cheng D，Allen K，Cohn W，et al.Endoscopic vascular harvest in coronary artery bypass grafting surgery：a meta-analysis of randomized trials and controlled trials.Innovations（Philadelphia，Pa），2005，1：61-74.

[6]Alrawi SJ，Balaya F，Raju R，et al.A comparative study of endothelial cell injury during open and endoscopic saphenectomy：an electron microscopic evaluation.Heart Surg Forum，2001，4：120-127.

[7]Nezafati MH，Nezafati P，Amoueian S，et al.Immunohistochemistry comparing endoscopic vein harvesting vs.open vein harvesting on saphenous vein endothelium.J Cardiothorac Surg，2014，9：101.

[8]Au WK，Chiu SW，Sun MP，et al.Improved leg wound healing with endoscopic saphenous vein harvest in coronary artery bypass graft surgery：a prospective randomized study in Asian population.J Cardiothorac Surg，2008，23：633-637.

[9]Krishnamoorthy B，Critchley WR，Glover AT，et al.A randomized study comparing three groups of vein harvesting methods for coronary artery bypass grafting：endoscopic harvest versus standard bridging and open techniques.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2012，15：224-228.

[10]Allen KB，Heimansohn DA，Robison RJ，et al.Risk factors for leg wound complications following endoscopic versus traditional saphenous vein harvesting.Heart Surg Forum，2000，3：325-330.

[11]Rodes-Cabau J，Facta A，Larose E，et al.Predictors of aortosaphenous vein bypass narrowing late after coronary artery bypass grafting.Am J Cardiol，2007，100：640-645.

[12]Jauhari YA，Hughes CO，Black SA，et al.Endoscopic vein harvesting in lower extremity arterial bypass：a systematic review.Eur J Vasc Endovasc Surg，2014，47：621-639.

Comparative study of endoscopic saphenous vein harvesting in off-pump coronary artery bypass grafting between patients with and without diabetic

Comparative study of endoscopic saphenous vein harvesting in off-pump coronary artery bypass grafting between patients with and without diabetic

ZHANG Xi-tao，GAO Jie，LIU Yan，et al.Department of Cardiac Surgical，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

SU Pi-xiong，E-mail：supixiong1130@163.com

ObjectiveTo compare endoscopic saphenous vein harvesting（EVH）in off-pump coronary artery bypass grafting（OPCAB） between patients with and without diabetic.MethodsThe SV was harvested using EVH method in 714 patients who underwent OPCAB in our department between Dec 2011 and Dec 2014.Which combined the DM patient 269 cases，445 cases of patients without DM，observe two groups of patients with deprecated rate of SVG，intraoperative SVG blood flow and the value of PI，postoperative incision infection，poor healing，lower limb local hematoma and lower limb wound complications such as pain.SVG patency rate of part patients were follow-up by CT coronary angiography.ResultsCompare to the two groups of patients with DM and without DM，the perioperative death 3.0%vs 2.0% （P>0.05）.The deprecated SVG of patients were 4.0%vs 2.0%（P<0.05）.The blood flow（17.36±11.24）ml/min vs（19.85±9.17）ml/min（P>0.05，PI 2.78±2.37 vs 2.16±4.21（P>0.05）.The incision infection and poor healing 0.8%vs 0.5%（P>0.05）.The lower limb local hematoma 5.4%vs 3.9%（P>0.05）.The visual pain analogue scale（VAS）3 days after operation 0.53±1.71 vs 0.46±2.63（P>0.05）.The numbness of lower limb 11.9%vs 6.4%（P<0.05）.The Edema of the legs 7 days after operation 8.4%vs 8.5%（P>0.05）.The SVG patency rate was 33/35 vs 35/37，94.2%vs 94.5%（P>0.05）in 6 moons after operation，31/36 vs 33/36，86.1%vs 91.6%（P>0.05）in 1 year after operation.ConclusionEVH technology for SVG in the patients combined DM has good clinical effect of the perfect recent SVG patency and low postoperative limb complications.

Off-pump coronary artery bypass grafting； Endoscope Saphenous vein； Diabetic

苏丕雄，E-mail：supixiong1130@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．04．008

R654.2

A

1672-5301（2015）04-0320－04

2015-01-26）