三重带袢纽扣钢板固定联合关节镜下喙锁韧带重建对肩锁关节脱位的治疗作用

占志勇（江西省都昌县中医院骨科 都昌 332600）

三重带袢纽扣钢板固定联合关节镜下喙锁韧带重建对肩锁关节脱位的治疗作用

占志勇
（江西省都昌县中医院骨科 都昌 332600）

目的：探讨三重带袢纽扣钢板固定联合喙锁韧带重建对肩锁关节脱位的治疗作用。方法：选取我院2012年1月-2014年1月期间骨外科住院部肩锁关节脱位患者89例，采用随机数字表法将患者分为两组，观察组患者采用三重带袢纽扣钢板固定联合关节镜下喙锁韧带重建术，对照组采用锁骨钩钢板固定术，比较两组的临床疗效。结果：手术前，两组患者Constant各维度（疼痛程度、日常生活活动、外展90°肌力和主动活动范围）评分、喙锁间隙和肩锁间隙比较差异无统计学意义（P>0.05），手术后1年，全部患者Constant各维度评分均明显高于手术前（P<0.05），且观察组明显高于对照组（P<0.05）；全部患者喙锁间隙和肩锁间隙均明显小于手术前（P<0.05），且观察组明显小于对照组（P<0.05）；观察组术中出血量、手术和住院时间均明显少于对照组（P<0.05）。结论：三重带袢纽扣钢板固定联合关节镜下喙锁韧带重建对肩锁关节脱位的治疗作用显著，值得临床推广应用。

三重带袢纽扣钢板 喙锁韧带 肩锁关节脱位

肩锁关节脱位是由于摔伤时肩部着地引起的创伤性疾病，好发于重度体力劳动者和年轻运动员。相关文献报道显示，肩锁关节固定、喙突-锁骨间固定和动力性肌肉转移等手术均可用于肩锁关节脱位的治疗，但临床疗效尚不满意[1]。我院采用三重带袢纽扣钢板固定联合关节镜下喙锁韧带重建治疗肩锁关节脱位临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2012年1月-2014年1月期间骨外科住院部肩锁关节脱位患者89例。纳入标准：符合RockwoodⅢ型肩锁关节脱位的诊断标准[2]，年龄20～50岁，单侧首次肩锁关节脱位，闭合性脱位，受伤至手术时间<2周；排除标准：合并肩部慢性疼痛，无法耐受手术，合并神经系统疾病，随访资料不完整。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，观察组45例，其中男26例，女19例，年龄29～49岁，平均年龄（32.14±8.01）岁，受伤至手术时间（7.21±2.34）d，受伤部位左肩部20例，右肩部25例；对照组44例，其中男25例，女19例，年龄30～50岁，平均年龄（33.01±8.15）岁，受伤至手术时间（6.98±2.22）d，受伤部位左肩部21例，右肩部23例。两组患者在性别、年龄、受伤时间、受伤部位和受伤程度等一般情况间的比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。全部研究对象均签署知情同意书，经我院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

观察组患者采用三重带袢纽扣钢板固定联合关节镜下喙锁韧带重建术，对照组采用锁骨钩钢板固定术。术后患侧肢体采用三角巾悬吊4周，4周后实施全面的肩锁关节功能锻炼，持重训练，6个月后实施体育锻炼，恢复正常工作。

1.2.1 三重带袢纽扣钢板固定联合喙锁韧带重建术

观察组患者采用气管插管下全身麻醉，取沙滩椅位，经肩关节镜后方入路，肩峰后外侧角检查关节腔，全面探查肩锁关节脱位程度，采用腰穿针插入锁骨前后缘作为标记，标记中点行1.5 cm皮肤切口，引导器指导下置入导针，保留关节囊和肩锁韧带，清除关节盘，关节镜透视下明确喙突中部和侧面边界，4.5 mm的钻头垂直于喙突弯曲连接部表面的中心，钻孔，明确钻孔深度，预防喙突骨折，分别于锁骨远端20 mm、40 mm处采用钻头钻2个骨洞，用于斜方韧带、锥状韧带的解剖附着，将5号纤维缝合线穿过开口，环绕三重带袢纽扣钢板，穿过喙突骨洞，翻转三重带袢纽扣钢板，5号纤维缝合线两端通过2个钻孔，逐个穿过每个纽扣钢板，确保锁骨与喙突间有4股纤维缝合线固定，拉紧，打结，恢复喙突-锁骨间距，复位肩锁关节，重建喙锁韧带（斜方韧带、锥状韧带）、三角肌、斜方肌、关节囊和喙肩韧带，透视检查关节复位情况，关节完全复位后关闭切口。

1.2.2 锁骨钩钢板固定联合喙锁韧带重建术

对照组患者采用臂丛麻醉，取沙滩椅位，活动患侧肩部，标记体表位置，采用佩刀式切口横跨肩锁关节向喙突靠近，保护锁骨上神经，横行切开斜方肌、三角肌，充分暴露肩锁关节，保护喙肩韧带，将锁骨钩钢板的钩端插入肩峰后下方，采用杠杆原理将钢板体部贴压于锁骨远端，拧入螺钉，采用4号不可吸收缝合线重建喙锁韧带、关节囊和肩锁韧带。

1.2.3 测量方法

采用Simens X线机（MULTIX Compact K，800 mA）实施双侧肩关节X线投影，采用17.5 cm×43 cm柯尼卡牌胶片，胶片距200 cm，采用滤线栅，设置条件50 mAs、65 kV，中心线对准第三胸椎，与暗盒垂直，获取双侧肩关节X线片，测量喙锁间隙和肩锁间隙，其中喙锁间隙>15 mm为异常，肩锁间隙>6 mm为异常。

1.3 Constant评分[3]

用Constant评分评估肩锁关节的临床功能，评估内容包括疼痛程度（15分）、日常生活活动（20分）、外展90°肌力（25分）和主动活动范围（前举10分，外展10分，内旋10分，外旋10分）这4个维度，总分100分，分数越高，临床功能越佳，疼痛程度越轻。

1.4 统计学处理

研究数据采用SPSS 18.0统计软件进行分析，两组间的计量资料采用t检验，计量资料采用（±s）表示，P<0.05提示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前和手术后1年Constant评分比较

手术前，两组患者Constant各维度（疼痛程度、日常生活活动、外展90°肌力和主动活动范围）评分比较差异无统计学意义（P>0.05），手术后1年，全部患者上述评分均明显高于手术前，手术前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），其中观察组上述评分均明显高于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 两组患者手术前和手术后1年喙锁间隙和肩锁间隙比较

手术前，两组患者喙锁间隙和肩锁间隙比较差异无统计学意义（P>0.05），手术后1年，全部患者喙锁间隙和肩锁间隙均明显低于手术前，手术前后比较差异具有统计学意义（P<0.05），其中观察组喙锁间隙和肩锁间隙均明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05，表1）。

表1 两组患者手术前和手术后1年喙锁间隙和肩锁间隙比较[（±s），mm]

表1 两组患者手术前和手术后1年喙锁间隙和肩锁间隙比较[（±s），mm]

组别例数喙锁间隙肩锁间隙手术前手术后1年手术前手术后1年观察组4516.48±2.0111.24±0.31 5.58±1.242.31±0.52对照组4416.71±2.1512.92±0.67 5.63±1.192.75±0.49 t 0.5215.240.194.11 P >0.05<0.001>0.05<0.001

2.3 两组患者术中出血量、手术时间和住院时间的比较

观察组术中出血量、手术时间和住院时间均明显低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。

表2 两组患者术中出血量、手术时间和住院时间的比较（±s）

表2 两组患者术中出血量、手术时间和住院时间的比较（±s）

组别例数术中出血量（ml）手术时间（min）住院时间（d）观察组4550.14±3.1540.13±3.015.12±1.02对照组4485.14±4.1618.06±4.117.65±1.31 t 44.8128.9510.18 P <0.001<0.001<0.001

3 讨论

肩锁关节稳定性主要由喙锁韧带（锥状韧带、斜方韧带）、斜方肌和三角肌的腱性附着、关节囊和肩锁韧带等三部分维持，其中喙锁韧带在肩锁关节完整性和稳定性的维持中具有重要的意义。肩锁关节是平面关节，在不同方向的微动中发挥重要的作用。如果使肩锁关节充分抬高，锁骨将逐渐上升至35°，以肩锁关节为长轴转动45°，同时，肩锁关节延伸与内收则可前后移位35°[4]。因此，肩锁关节脱位最为理想的固定手术方式为关节间接固定。三重带袢纽扣钢板系统由3枚纽扣钢板和2股5号纤维缝合线组成[5]。其中1枚纽扣钢板放置于喙突下方，2枚纽扣钢板放置于锁骨表面，2股5号纤维缝合线经纽扣钢板缠绕后，锁骨-喙突间纤维缝合线即为4股。三重带袢纽扣钢板完全遵照喙锁韧带解剖重建喙锁韧带，符合肩锁关节的生物力学特征。相关研究显示，锥状韧带、斜方韧带的锁骨止点中心距锁骨远端长度分别为（45.13±5.01） mm和（43.25±3.25）mm[6]。另有相关研究表明，第一，锥状韧带、斜方韧带的锁骨止点距锁骨远端长度约为20～40 mm，符合喙锁韧带解剖特征[7]。第二，三重带袢纽扣钢板重建喙锁韧带的生物力学性能研究显示，三重带袢纽扣钢板重建喙锁韧带强度达到（23.01±5.12）Mpa，明显高于原始喙锁韧带强度（17.13±5.11）Mpa；轴向刚度达到（451.36±32.14）N/mm，亦明显高于原始喙锁韧带刚度（334.19±25.14）N/mm[8]。第三，三重带袢纽扣钢板实施非刚性肩关节间接固定，保留肩锁关节微动功能，并通过维持喙锁韧带、斜方肌、三角肌腱性附着、关节囊和肩锁韧带等解剖特征以维持肩锁关节稳定性，从而显著改善肩关节外展活动度和降低肩部疼痛发生风险。第四，三重带袢纽扣钢板薄而小，无需二次手术取出固定物，避免切口感染的风险，三重带袢纽扣钢板将骨质与纤维缝合线分离，有助于降低周期性符合，避免骨质切割，对肩袖无干扰，对喙锁间隙和肩锁间隙几无影响，降低肩痛的风险。锁骨钩钢板固定联合喙锁韧带重建术通过修复断裂韧带，从而在一定程度上维持肩关节稳定性，但锁骨沟钢板容易撞击并刺激肩峰，严重影响肩关节功能的恢复和疼痛发生风险，但关于肩关节镜下三重带袢纽扣钢板与锁骨钩钢板固定重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位对肩关节功能恢复的影响比较研究甚少。

本研究结果显示，肩关节镜下三重带袢纽扣钢板固定喙锁韧带重建术后1年，全部患者Constant各维度评分均明显高于手术前，喙锁间隙和肩锁间隙均明显低于手术前，其中肩关节镜下三重带袢纽扣钢板固定喙锁韧带重建术Constant各维度评分、喙锁间隙、肩锁间隙、术中出血量、手术时间和住院时间均明显优于锁骨钩钢板固定术。锁骨钩钢板固定术符合肩锁关节局部解剖学特征，通过间接固定肩锁关节的基础上保留患侧肩锁关节的微动度，对肩锁关节的稳定较为稳固，早期功能锻炼有助于促进肩锁关节的有效恢复。但随着锁骨钩钢板的广泛应用，术后肩关节疼痛、锁骨钩取出后肩锁关节再脱位、肩锁关节活动受限和肩峰撞击综合征等术后并发症发生风险逐渐增加，同时锁骨钩钢板钩端位于肩峰下，不仅损伤肩袖，且钩端容易导致炎症介质释放，聚集，最终导致肩关节疼痛，直接影响肩锁关节脱位术后功能锻炼，导致肩关节活动受限，最终形成肩周炎[9]。同时，肩关节镜下重建喙锁韧带微创重建术经术后长期随访，97%患者肩锁关节稳定性可靠[10]。因此，关节镜下重建喙锁韧带微创重建术治疗肩锁关节脱位疗效显著，有助于显著改善临床功能。

综上所述，三重带袢纽扣钢板固定联合关节镜下喙锁韧带重建对肩锁关节脱位的治疗作用显著，值得临床推广应用。

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Therapeutic effect of triple endobutton plates fixation combined with arthroscopic coracoclavicular ligaments reconstruction on acromioclavicular joint dislocation

ZHAN Zhiyong
(Department of Orthopaedics , The Chinese Medicine Hospital of Duchang County, Duchang 332600, China)

Objective: To investigate the therapeutic effect of triple endobutton plates fixation combined with arthroscopic coracoclavicular ligaments reconstruction on acromioclavicular joint dislocation. Methods: Eighty-nine cases of patients with acromioclavicular joint dislocation hospitalized from January, 2012 to January, 2014 in our department were selected and randomly divided into an observation group treated by triple endobutton plates fixation combined with arthroscopic coracoclavicular ligaments reconstruction and a control group treated by clavicular hook plate fixation. The clinical efficacy was compared between two groups. Results: There were no significant differences in Constant (pain, daily living activity, 90° abduction strength and motion active range) dimensions scores, coracoclavicular gap and acromioclavicular gap between two groups before the operation (P>0.05). All Constant dimensions scores were significantly higher one year after the surgery than preoperation (P<0.05) and in the observation group than in the control group (P<0.05). The gaps of all patients were significantly smaller postoperation than preoperation (P<0.05) and in the observation group than in the control group (P<0.05). The volume of intraoperative bleeding and the times for operation and hospitalization were significantly less in the observation group than in the control group (P<0.05). Conclusion: The therapeutic effect of this therapy in observation group is significant and it is worthy of clinical application.

triple endobutton plates; coracoclavicular ligament; acromioclavicular joint dislocation

R684.7

B

1006-1533(2015)19-0041-04

2015-04-15）