政事分开视域下的公立医院法人治理研究

□范 围

[天津财经大学 天津 300222]

政事分开视域下的公立医院法人治理研究

□范 围

[天津财经大学 天津 300222]

总体来看，我国公立医院自主权呈不断扩大态势，多数处于“预算制组织”与“自主化组织”之间。根据决策权在政府与公立医院间的分配情况，中国公立医院与政府间关系存在着三种类型：政医不分、政医分离、政医分开不分离。政医不分与政医分离两种类型的具体表现形式有公立医院不自主、依附式自主、膨胀式自主与萎缩式脱离。研究发现，中国公立医院治理中存在政医不分、政医分离、办医职能分散于政府以及政府与公立医院以及公立医院内部的委托代理问题。对此，提出“政医分开不分离”，将以“法人治理结构”为核心的制度安排作为调整政府与公立医院关系的抓手，提出基于多中心治理理论的公立医院法人治理结构、制衡与激励约束机制。

政事分开；公立医院；法人治理；多中心治理

各国医疗费用持续增长，市场需求日益扩大，患者不满、资源浪费和腐败等现象并存。许多国家都对公立医院实行了治理变革。中国“看病难、看病贵”问题引发的矛盾主要集中在公立医院。随着经济的发展，公立医院内部的许多生产要素已经市场化，运营成本在不断增加；政府投入并没有相应增加，再加上监管不到位，公立医院的运行机制在“以药养医”等政策的基础上扭曲，导致了公益性的淡化，诱发了看病难、看病贵的问题。2009年4 月6日，中共中央国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出：“要推进公立医院管理体制改革，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式；落实公立医院独立法人地位，建立和完善医院法人治理结构。”2009年出台的《医药卫生体制改革近期重点实施方案》提出：“只有真正落实公立医院的独立法人地位，才能在实行管办分开的同时从根本上激发公立医院的内在活力。”不难看出，法人治理结构可望成为调整政府与公立医院关系的抓手。

一、城市公立医院治理问题的提出

卫生部等部委2010 年发布的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出：改革公立医院管理体制。探索政事分开、管办分开的有效形式，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制，科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构，推进医院院长职业化、专业化建设。2015年4 月1日中央全面深化改革领导小组第十一次会议审议通过了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。试点城市拟在体制改革、法人治理结构建设等方面探索经验。

表1 两批次试点城市分布

在中国，治理一词是从企业界的公司治理结构中引入的，由于先入为主的原因，人们普遍将治理结构与企业界中的公司治理等同起来，进而认为只有实行股份制的医院才存在治理的问题，形成对公立医院治理的误解。其实，只要存在所有者和经营管理者之间的关系，就存在治理的问题[1]。从理论和经验两个层面对中国公立医院治理变革现状及模式演进进行探索，关于公立医院治理的主要问题一是政府权力与公立医院权力边界问题。二是政府与公立医院以及公立医院内部的委托代理问题[2]。三是办医职能分散于政府。四是关于公立医院治理模式（自主化/法人化）的选择，治理结构（董事会/理事会/法定机构等形式）的设定与治理机制的组合。

（一）政府权力与公立医院权利边界划分问题

“政事分开”的实质在于下放微观管理权给医院管理层，政府专注于宏观调控、规制与监管。传统的公立医院管理体制中，医院治理的主要问题是：卫生行政部门与公立医院间的权责关系不明确。政府没有行使好作为公立医院所有者代表的监管职能，缺乏对医院明确而有效的激励约束。政府占有了医院的一部分管理权，医院的灵活性与能动性受到抑制；所有权与经营管理权错位、越位、缺位与不到位现象并存。我国绝大多数公立医院缺乏明确的出资人代表，公立医院的资产所有权在政府国资委。中国公立医院在购买大型设备、修建大楼方面的决策权较大，由于公立医院未建立出资人制度，政府部门的预算软约束难以真正对公立医院的国有资产运行情况进行监督。如此导致政府和院长的权力界定不清晰，医院院长却具有投资决策、预算制定这样的出资人权力，致使内部人控制现象严重；同时又面临人事、分配、任命管理干部等权力没有落实，难以激活医院活力，提高医院运行效率。医院绩效评价机制也缺乏合理性和运行的常态化，着眼于医院规模、创收能力，趋利现象严重，公益性必然弱化。

表2 “政”“医”不分

（二）政府与公立医院以及公立医院内部的委托代理问题

委托代理关系不同于一般的雇佣关系，委托人赋予代理人较大的决策自主权，却不易对代理人的活动进行监控。委托代理理论强调在存在广泛的不确定性以及各方获得信息不均衡的情况下，协调个体间不同利益的必要性；研究通过薪酬支付和监督机制的契约，尝试在自利但又相互依存的个体间寻求激励相容并赢得合作的方式等。委托人需要代理人的努力和专业知识，但其只有有限的能力去监督代理人的行为和评价最终产出是否令人满意[3]。代理人（以院长为首的管理层）的选择与控制（建立对代理人的激励-约束机制）问题是公立医院法人治理的关键。公立医院法人治理重点分析的是政府作为所有者代表和医院管理者之间的委托代理关系。政府与公立医院管理者的信息不对称，委托代理成本增加，委托人非常有必要对代理人进行监督，要求公开披露医院的信息。

在医疗领域，利益协调十分普遍且有必要，患者与医生之间的关系是典型的委托代理关系。医生和医院管理者之间各有不同的利益和能力，他们相互需要对方。在医院内部也存在层层委托代理的关系。中国的公立医院管理人员按照管理层级可分为三层：第一层为决策层，主要指院长、书记等医院领导班子；第二层为执行管理层，主要指医院办公室、党委办公室、人力资源部、医务部、科教部、规划财务部、护理部、门诊部、总务部、党支部、工会、团委等中层管理部门人员；第三层为操作层，主要指医院各业务科室的科主任、护士长、党支部、工会分会、团支部等组织。公立医院的委托代理链长，具有间接性、多层性和复杂性。源自初始委托人的监督和激励的作用在逐级的委托代理链中不断弱化。

图1 政府与公立医院以及公立医院内部的委托代理

（三）公立医院外部治理分散化问题

政府并非铁板一块，政府职能具有多样化和复杂性，政府“办医”职能分散在各个部门，编制、发改、财政、人力资源与社会保障、卫生等政府相关部门按照各自职责，直接对医院实施人员编制、政府投入、财政预算、人力资源调配和人员聘任等管理。人力资源和社会保障部门作为医疗费用的支付者，扮演消费者代理人的角色；卫生部门委托和调控医疗服务供给方，实现对医疗服务市场的间接管理；国资委承担国有资产的管理职能……公立医院存在多个委托人。政府不同部门的利益博弈与对公立医院的多线干预，影响了现行医疗卫生体制改革中法人治理的结构与形式的形成与发展。

如何将各部门观念、利益、分目标统合协调起来，产生乘数效应，避免内耗、扯皮与折扣，不偏离并尽可能接近总目标？改善医院治理就是要使医院管理者的目标与所有者的目标接近。有些公立医院，治理不善在于目标不明确或相冲突。“按照国家卫生政策的规定，公立医院的目标是提供普遍服务、保护弱势人群，而事实上公立医院的目标还包括培养医学人才、资产保值增值等；院长关注的是他本人的社会地位、晋升机会和货币收入。由此导致的结果是，难以确定医院和院长的绩效评估和考核体系，最终形成以院长为中心的内部人控制体制”[4]。

（四）政事不分致监管不力 政事分离致治理真空

政事不分会导致政府监管不力。若政事分开，就能保证监管给力了吗？政事分开不能分离，否则会带来治理真空。集权会增加信息成本和策略成本，分权则难以避免制度的缺失和规避责任。“政事分开、管办分开”意味着改变现行“行政事业一体化”的组织体制，“事业”与“行政”部门之间实现：从隶属关系到契约关系。对“政事分开、管办分开”的顾虑是，事业单位放开独立后问责机制的弱化。在事业单位逐步脱离政府内部行政管理机构的序列，获得了独立运作的自主权（尤其是分配自主权和人事自主权），如果不及时建立起替代性的约束制度安排，将导致事实上的“治理真空”，带来“混乱或失序”[5]。指出：卫生资源供给缺少规划和有效的监督执行，“大药房”、“大检查”和手术滥用等供给失控是问题的症结所在[6]。转轨国家改革经验研究表明：在其他更为基础性的制度，如法律制定、公共预算、问责机制以及相应的财务及审计控制都没有建立起来的情况下，转型国家在公共服务改革过程中，“监管俘获”和“政府俘获”现象十分严重，不仅无法保证公共服务的质量和效率，而且造成了公共资金使用的严重浪费[7]。

“法人治理”是通过制度安排所有者对经营者的监督与制衡机制，合理地配置所有者与经营者间的权责关系，以保证所有者利益最大化的过程[8]。公立医院的性质决定了其行为方式直接牵涉到了公众的利益。公立医院法人治理通过设定治理结构来解决政府乃至全民对公立医院管理者如何进行激励和约束，如何实现公共问责的问题。无论在医院内部，政府层面还是社会层面，形成对医院进行统筹规划与战略决策的治理结构很必要。一方面，发挥防火墙作用，厘清政事缠绕，隔离政府的微观干预，使其专司监管职责；另一方面，起到粘合剂的作用，避免在公权力无法或及时触及的地带潜在的治理真空，政府可以借助治理结构与医院“藕断丝连”，有距离（arm’s length）的亲近，实现政事分开不分离，信息对称不失控。优化组合的治理结构中精英荟萃，可以起到智囊作用，有益于丰富决策方案。既要通过治理结构促进政事分开，又要通过治理结构与激励约束机制确保政事分开不分离，通过治理准则促进政事关系规范化。随着公立医院自主权不断扩大，政府在公立医院外部治理中的作用越来越向规制与监管角色转变，提出以“法人治理结构”为核心的公立医院制度安排的途径和对策有重要的现实和理论意义。第一，丰富治理内涵，拓展多中心治理等理论在公立医院领域的应用深度；第二，理顺治院体制，为“政事分开”提供可行对策；第三，创新治院路径，增强政府综合治理能力。第四，以治理促管理，为事业单位提质增效作参考。

二、城市公立医院法人治理的必要性分析

（一）中国公立医院自主权变迁过程

中国公立医院自主权变迁过程如表3所示，建国后至十一届三中全会，公立医院决策制度实行的是党委负责制。十一届三中全会至1982年，公立医院决策安排实行的是党委领导下的院长负责制。1982年以后，院长的行政决策自主权日益增大。总体来看，60多年来，中国公立医院自主权呈现不断扩大的态势，处于“预算制组织”与“自主化组织”之间。

表3 中国公立医院自主权的变迁过程

（二）中国公立医院与政府间关系类型

根据决策权在政府与公立医院之间的分配情况，目前各国公立医院治理方式可以分为两大类：一类是政府以集权的行政化手段来管理公立医院。另一类是政府采取分权（自主化、法人化、民营化）模式治理公立医院。无论哪种模式，其实质都是改变政府与公立医院间关系，不同程度地下放公立医院决策权。

中国公立医院与政府间关系存在三种类型：政医不分、政医分离、政医分开不分离。当前中国公立医院治理中存在着政医不分与政医分离两种类型引发的问题与矛盾。公立医院不自主、依附式自主、膨胀式自主与萎缩式脱离是这两种类型的具体表现形式。

图2 政府与公立医院关系类型

1.政医不分型

框1为公立医院不自主。公立医院在使用财政资金举办和经营时，产生的代理问题是不可避免的。政府为降低代理成本，再加上监管体系薄弱，直接将公立医院视为机关附属体，致使医院在经营过程中不仅出现了官僚主义，也使公众对医院服务和经营效率产生了怀疑。

框2为公立医院依附式自主。依据中国法律规定，公立医院为事业单位法人，应属于公法人。实际情形是，政府对多数公立医院实行差额或定额补贴；医院结余留用，处于公法人和私法人的中间形态。公立医院与政府血脉相通，公立医院在医疗服务市场中获得垄断地位，享受着免税等优惠待遇，垄断着就医的患者，非公立医院不可能与公立医院处于平等的竞争地位。如前文所述，政医不分致使所有权与经营管理权缺位、越位、错位现象并存，致政府监管不力、医院运营低效、政府寻租、监管俘获等一些列问题。政府双重角色造成公立医院治理失效。

2.政医分离型

政医分离会产生治理真空等问题。框3为公立医院膨胀式自主，政府失去对公立医院的控制。医院成为逐利的市场主体。框4为公立医院萎缩式脱离，政府对运营不佳的公立医院甩包袱。由于资产使用效益不佳、成本管理不善等原因，公立医院平均主营业务结余为负值。

3.政医分开不分离

如图2中的框5、框6与框7所示，政医分开不分离是政府与公立医院关系的理想状态，是公立医院治理接近良治甚至善治状态的标识。集权会增加信息成本和策略成本，分权则难以避免制度的缺失和规避责任。如前文所述，政事不分会导致政府监管不力。政事分离会带来治理真空。如何实现政医分开不分离？通过法人治理推进政医分开，通过法人治理确保政医分开不分离。

三、基于多中心治理理论的公立医院法人治理结构

（一）多中心治理理论

奥斯特罗姆在针对大城市地区治理模式的研究中提出了多中心的治理体制。多中心指多个权力中心和组织体制治理公共事务，提供公共服务。多中心意味着许多决策中心，它们在形式上相互独立，在竞争性关系中相互重视对方的存在，相互签订各种各样的合约，并从事合作性的活动，或者利用新机制来解决冲突，他认为多中心体制要比单中心体制更适合于多样化的政策方案。而且多中心的体制并不只限于大城市政府领域。如果大城市地区的治理要成为多中心秩序，多中心必须可应用于大范围的社会任务。他既而考察了市场体制、司法决策、宪政、联盟组织以及公共服务运作中都存在的多中心。奥斯特罗姆试图通过多中心理论构建一种组织模式，其中多个独立的要素能够相互协调，在一个一般的规则体系之内归置其相互之间的关系的互动运作模式[8]。

多中心治理以自主治理为基础，允许多个权力中心或服务中心并存，通过竞争和协作给予公民更多的选择权和更好的服务，减少了搭便车行为，提高了决策的科学性。从研究方法看，多中心是将诸种社会科学方法有机融入到公共事务治理问题的分析中，将宏观现象与微观基础连接起来；重视物品（或资源）属性和社群（或人）的属性对治理绩效的影响；提供了操作、集体和立宪三个层次的制度分析框架。多中心治理为公共事务提出了不同于官僚行政理论的治理逻辑[8]。

（二）公立医院法人治理结构设计：基于多中心治理理论

法人治理结构是调整政府与公立医院关系的抓手。要使公立医院朝着政府预定的医改目标前进，两种机制不可或缺——外在环境的竞争及监管的机制与公立医院内部运营机制，法人治理结构是促成两种机制有机关联的平台与纽带。图2用体现制衡特性的三角形表示法人治理结构。众所周知，几何学中三角形是最稳定的形状。关于治理结构的设定，旨在解决政府多头治理问题的，可由政府主导，设在政府层面；旨在寻求技术合作的，由医院高管主导，设在医院内部，充分尊重来自战略合作伙伴（大学等）代表的意见。

如图3所示，法人治理结构中各主体附着与承载着其所在组织的特性与使命，在中观层面上实现协同治理，以董事会等治理机构为中观决策平台；医院管理层主导微观治理，负责微观决策；政府主导宏观治理，负责宏观决策。由此，形成三个层次的决策中心。决策中心相互协调，形成在规则体系（政府颁布的治理准则、董事会章程等）内归置彼此间关系的互动运作模式，决策方式由政府一元、强制、垄断走向多元、自发与协同。公共利益的实现方式并不限于政府的权力、政府的发号施令或运用权威。法人治理虽然需要权威，但这个权威并不一定来自行政官僚。话语权在代表（董事/理事/治理委员）间流转。法人治理所要创造的结构或秩序不能由外部强加，其发挥作用是要依靠多种互相发生影响的行为者的互动。

董事会/理事会/法定机构（公立医院管理中心等）等一般被称作治理机构。治理机构的职责主要在批准层面，包括五项内容，每项包含若干具体衡量要素：

1.治理机构批准并公布医院的使命陈述（在筛查结果的基础上，确定医疗机构的功能任务和资源是否满足患者需要。拟提供的医疗服务与本院的使命相一致）。治理机构确保定期审核医院的使命。

2.治理机构批准医院战略和管理规划以及运作制度和程序。对授权批准机构应在治理规制制度和程序中有规定。治理机构批准有关医疗卫生专业教育和科研的组织战略并监管相关工作的质量。

3.治理机构批准固定资产和运营预算，分配资源以实现医院使命。

4.治理机构任命医院的高级管理人员。治理机构评价医院管理人员的工作绩效。高级管理人员的工作绩效评价至少一年一次。

5.治理机构批准医院的质量和患者安全计划。引导与规划是公立医院启动与保持质量改进、降低对患者和员工风险的基础。这种引导与规划来自医院的高管层以及那些管理医院临床与管理日常活动的人员。在建立提高质量与安全、项目管理和监督方面的职责和方法方面，高管层与中层管理者都有责任。高管层制订质量和安全规划并以他们的远见与支持塑造医院的质量文化。治理机构对医院的质量与患者安全负有最终责任，因此，他们批准质量和患者安全计划，定期接收医院质量改进与患者安全项目的报告并据此采取行动。

图3 基于多中心治理理论的公立医院法人治理结构

有了一个理论上合理的制度设计并不能保证公立医院能有效地服务于社会公众的利益。理事的构成、参与意愿与能力影响理事会整体治理水平（承担责任的能力、透明能力、法治能力、高效管理能力、回应能力等）。如若医院运营不好，理事们的责任和奖惩办法该怎样确定。有的医院书记和院长担任正副理事长，理事会成员也是院内人员占多数。原班底另加少数院外理事，对医院决策水平不会有什么实质性影响。有的理事会以政府派驻代表为主导，其他理事不作为，理事会充斥着政府各部门的利益。在政治文化活跃的地方，公民进入医院董事会（作为公民参与的一种形式），很有可能触动医院行为[9]。但它并不能保证公众利益的代表性，因为那些公民参与者可能只关心个人问题，也不见得能代表常规服务的用户。公众参与也可以通过属地化的和民主化的方式来实现：任命非执行董事，作为与当地社区的交界面，还可以通过加盟代表委员会的方式，如新西兰和瑞典的一些地区那样。向公众开放董事会会议是另一种提高社区参与度的方式，这样的会议也许会影响讨论的坦率度和决策效率。

[1] 周海沙, 李卫平. 公立医院治理研究的相关概念阐释[J]. 中国医院管理, 2005, 25(8): 24.

[2] 冯曦. 中国公立医院治理改革的理论、经验与建议[J]. 医学与哲学, 2012, 33(7A): 4.

[3] SAPPINGTON D E. Incentives in practical agentrelationships[J]. Journal of Economic Perspectives, 1991, 5 (2): 45-66..

[4] 李卫平, 周海沙. 我国公立医院的治理结构分析[J].中国医院管理, 2005, 25(8): 19-23.

[5] 葛延风, 贡森. 中国医改：问题、根源与出路[M]. 中国发展出版社, 2007: 60-61.

[6] 张安. 推进事业单位改革，创新公共服务体制[C]//聚焦中国公共服务体制. 北京: 中国经济出版社, 2006: 326-327

[7] 麦克尔·麦金尼斯. 多中心体制与地方公共经济[M].毛寿龙, 译. 上海: 上海三联书店, 2000.

[8] 王兴伦. 多中心治理：一种新的公共管理理论[J]. 江苏行政学院学报, 2005(1): 96.

[9] LEE S Y D, CHEN W L, WEINER B J . Communities and hospitals: Social capital, community accountability, and service provision in US community hospitals[J]. Health Services Research, 2004, 39(5): 1487–1509.

编辑 刘 波

Public Hospitals Corporate Governance from the Perspective of Separating Public Service Units from Government

FAN Wei
(Tianjing University of Finance & Economics Tianjing 300222 China)

Overall, the autonomy of China’s public hospitals extends continuously, most of which are nearly between budgeting organization and autonomous organization. According to the distribution of decision-making powers between the government and the public hospital, the paper puts forward three kinds of relationship type: the public hospital being entangled with the government, the public hospital breaking away from the government, and separating the public hospital from the government with organic connection. The relationship of entanglement type manifests as affiliated administration and restricted dependent autonomy. The detachment type manifests as inflated autonomy and atrophic detachment. A series of incurred problems and contradictions originate from such problems as the entanglement, the detachment, the principal-agent chain between the government and the public hospital, and the hospital building functions dispersing in various government departments and the fragmentation of external governance in the course of public hospital governance. To solve these problems the paper puts forward separating the public hospital and not breaking away from the government, taking the institutional arrangement centering the corporate governance structure as the grasp to readjust the relationship between the government and the public hospital. Based on the polycentricity governance theory, the paper designs and analyzes the corporate governance structure of public hospitals, the check-and-balance system, and the incentive-restraint mechanism.

separating public service units from government; public hospital; corporate governance; polycentric governance

D035.2

A [DOI]10.14071/j.1008-8105(2015)05-0005-07

2015 - 07- 10

中央高校基本科研业务创新团队专项资助（NKZXTD1103）.

范围（1984- ）女，管理学博士，天津财经大学经济学院讲师.