急性间歇性腹膜透析与持续性血液透析/滤过治疗幼儿毒蕈中毒合并急性肝、肾损伤的效果比较

沈燕等

[摘要] 目的 比较急性间歇性腹膜透析（AIPD）和持续性静脉血液透析/滤过（CRRT）治疗幼儿毒蕈中毒合并急性肝、肾损伤的效果。 方法 选取2009年9月～2014年12月于贵州省人民医院各重症监护室住院治疗的毒蕈中毒合并急性肝、肾损伤幼儿20例，分为AIPD组（n=8）及CRRT组（n=12），回顾性分析两组血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、二氧化碳结合力（CO2CP）、血钾（K+）、C反应蛋白（CRP）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）的变化，患儿透析过程中的并发症及透析费用等。 结果 两组患儿第4天血SCr、BUN、ALT、AST分别较治疗前显著下降（P<0.05）；与CRRT组比较，AIPD组第4天的生化指标差异无统计学意义（P>0.05）。CRRT组患儿透析费用为（4220.94±80.32）元，明显高于AIPD组的（821.27±88.90）元，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 AIPD与CRRT治疗幼儿毒蕈中毒合并急性肝、肾损伤疗效相当，但AIPD技术更为简单和经济，可作为我国幼儿毒蕈中毒合并肝、肾损伤首选透析治疗方式之一。

[关键词] 急性间歇性腹膜透析；连持续性肾脏替代治疗；毒蕈中毒；急性肝、肾损伤；婴幼儿

[中图分类号] R459.5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2015）08（c）-0021-04

[Abstract] Objective To compare the treatment of toadstool poisoned children by acute intermittent peritoneal dialysis（AIPD） and sustained venovenous hemodialysis or filtration （CRRT）. Methods 20 toadstool poisoned children were selected，who hospitalized in ICU of people′s hospital in Guizhou province from September 2009 to December 2014.The subjects were divided into AIPD group（n=8） and CRRT group（n=12）. Serum creatinine（SCr），blood urea nitrogen（BUN），carbon dioxide combining force changes （CO2CP），serum potassium（K+），C-reactive protein（CRP），alanine aminotransferase（ALT），aspartate aminotransferase（AST） were analyzed retrospectively and the dialysis related complications and medical cost were collected. Results There was no difference in general demographic information and onset time between two groups（P>0.05）.Continuous monitoring 4 days biochemical indicators，compared with the first day，SCr，BUN，ALT，AST in the forth day were significantly decreased between two groups（P<0.05）.There was no difference in biochemical indicators between AIPD group and CRRT group.The average daily cost of dialysis in CRRT group was（4220.94±80.32） yuan，significantly higher than that in AIPD group （821.27±88.90） yuan，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion The curative effects of severe toadstool poisoned patients by AIPD and CRRT is rather equal，but the AIPD technique is more simple and economic.It can be chosen as one of the dialysis treatment in Chinese toadstool poisoned children.

[Key words] Acute intermittent peritoneal dialysis；Continuous renal replacement therapy；Poisoning；Acute liver and kidney injury；Infant

毒蕈是指食后可引起中毒的菌类，毒蕈种类多，有的毒蕈与食用菌相似，每年常有误食毒蕈中毒的病例，病死率高达50%～90%[1]。由于各脏器的发育不完善，如肝脏解毒功能差，肾小管重吸收能力差等，婴幼儿毒蕈中毒后症状较成人重、预后差[2]。急性间歇性腹膜透析（acute intermittent peritoneal dialysis，AIPD）和持续性血液透析/滤过（continuous renal replacement therapy，CRRT）均是治疗幼儿毒蕈中毒的常用方法[3-4]。目前幼儿毒蕈中毒的治疗方法尚未达成共识，国内外也罕有两种治疗方法比较的报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析贵州省人民医院各重症监护室2009年9月～2014年12月住院治疗的确诊为毒蕈中毒合并急性肝、肾损伤幼儿20例。诊断标准：食用毒蕈后出现急性肝、肾损伤。年龄2～14岁，平均（6.4±3.9）岁，所有患儿至少合并2个器官功能障碍，根据治疗方式分为AIPD组及CRRT组。CRRT组患儿12例，其中男性8例，女性4例，年龄（4.25±2.55）岁，急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）为（30.5±3.2）分，根据中毒时间长短分为：<24 h 1例，24～48 h 7例，>48 h 4例；AIPD组患儿8例，其中男性5例，女性3例，年龄（5.75±4.35）岁，APACHEⅡ为（28.5±4.3）分，根据中毒时间长短分为：<24 h 2例，24～48 h 4例，>48 h 2例。两组患儿的一般资料及中毒后就诊时间长短比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

AIPD组患儿于入住ICU当日行床旁腹膜透析置管术。选取腹中线脐旁1 cm处做外科切口置入，将透析管置入直肠膀胱陷凹，荷包缝合固定。透析液均采用Baxter公司的标准透析液，浓度为1.5%，按30～50 ml/（kg·次）灌入腹腔，保留30 min～1 h，第1天持续24 h不断，第2天开始每次透析持续16～20 h，根据临床及生化指标调整透析次数及循环的时间。当AIPD治疗的患儿血糖水平>16.7 mmol/L时，考虑为高血糖症，加胰岛素治疗。CRRT组患儿于入住ICU当日，股静脉置入艾贝尔6.5F-11CM双腔管，采用Fressenius公司multifiltrate透析机。CRRT置换液采用前稀释法，治疗剂量：血流量3～5 ml/（kg·min），超滤量80～150 ml/h（为血流量的10%～15%），透析量300～400 ml/h，置换液800～1000 ml/h[35～80 ml/（kg·h）]，选择肝素5～15 U/（kg·h）抗凝，使凝血酶原时间（PT）维持在25～30 s，活化部分凝血酶时间（APTT）维持在180～250 s，并根据PT、APTT时间调整肝素剂量。

1.3 观察指标

人口学资料、基础肾脏病、透析前APACHEⅡ、透析前后的生化指标、毒蕈中毒的临床结局等。生化指标均采用全自动生化仪（美国雅培C1600）检测，试剂均采用与该仪器原装进口的试剂。临床结局分为：治愈、肾功能损害、死亡。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，计数资料以中位数（四分位数）[M（1/4，3/4）]表示，采用t检验，构成比采用χ2检验，多组均数比较采用重复测量方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗后生化指标的比较

两组患儿肾脏替代治疗前血SCr、BUN、K+、CO2CP、ALT、AST比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患儿第4天血SCr、BUN、ALT、AST分别较治疗前显著下降（P<0.05）；与CRRT组比较，AIPD组第4天的生化指标差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 两组患儿治疗后转归情况的比较

两组患儿经治疗后，临床症状均明显改善，CRRT组治愈率为50.0%，AIPD组为62.5%，AIPD组患儿的透析费用明显低于CRRT组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.3 两组患儿透析相关并发症的比较

CRRT组患儿透析相关并发症发生率高于AIPD组，差异有统计学意义（P<0.01）（表3）。

3 讨论

毒蕈中毒根据临床表现不同分为：胃肠炎型、神经精神型、溶血型、中毒性肝炎型[5-7]。中毒性肝炎型是毒蕈中毒中最严重类型之一，常可导致多系统器官功能损害，甚至衰竭、死亡，病死率高达50%～90%[8]。目前，治疗毒蕈中毒尚无特效解毒药物，主要是催吐、洗胃、导泻、补液维持水电解质和酸碱平衡及保护心、肝、肾和脑功能等对症支持治疗，重症毒蕈中毒患儿，尤其是出现肝肾功能损害时，血液净化治疗为快速清除体内毒物的最有效治疗方法[9]。针对幼儿生理特点，目前可选择的血液净化治疗方式有血液透析和腹膜透析，本研究旨在讨论两种治疗方式在幼儿毒蕈中毒合并急性肝、肾损伤的效果。

本研究通过连续监测4 d生化结果发现，两组患儿第4天血SCr、BUN、ALT、AST分别较治疗前显著下降，差异有统计学意义，提示两种治疗方式对患儿毒蕈中毒合并急性肝、肾损伤均有一定的疗效，但两组间比较差异无统计学意义。CRRT组治愈率为50.0%，AIPD组治愈为62.5%，AIPD组患儿的透析费用明显低于CRRT组（821.27元 vs 4220.94元），提示两者的治疗效果相当，与国外文献报道一致[10-12]。

本研究结果发现，接受CRRT治疗的患者中，有5例患儿合并各种透析相关并发症，如管路凝血、低血压等。接受AIPD治疗的患儿，无感染相关并发症发生，低于ISPD指南（≤0.67次/患者年）的标准[13]，考虑与本研究患儿透析时间短、护理得当、拔管及时有关。本研究出现透析液引流不畅1例，透析后渗漏1例，经适当处理后好转，与相关文献报道一致[14]。

CRRT应用肝素，有出血的可能，肝素使用不当或用无肝素透析则可造成血液净化过程中透析器及管路出现凝血。虽然CRRT对血流动力学的影响较小，其导致的低血压发生率低于间歇性血液透析，且本研究选取病例，根据患儿年龄及相关病情，部分患儿在进行血液透析治疗前给予同型血浆预冲管路，可更好地避免低血压发生的可能，但仍然高于AIPD治疗。CRRT治疗过程中需要有经验的护士全程监测，出现的机器故障更是需要配备有经验的工程师，耗费大量的人力和物力。AIPD治疗无需特殊配置滤过补液（置换液），无需预冲管路，腹透机操作简单，具有显著的优点。AIPD治疗的透析费用仅为CRRT治疗的20%，与国内文献报道一致[15]，对目前我国具有重大意义，可在很大程度上缓解医保压力。本研究认为，应在我国广泛推进AIPD技术，挖掘AIPD治疗急性毒蕈中毒的优越性，从而节约我国的卫生资源。

综上所述，AIPD对重症急性毒蕈中毒的疗效和预后不亚于CRRT，且其透析相关并发症和透析费用优于CRRT。AIPD治疗技术简单、经济、疗效好，值得临床推广，可为重症毒菌中毒的首选透析方式之一。

[参考文献]

[1] Verma N，Bhalla A，Kumar S，et al.Wild mushroom poisoning in north India：case series with review of literature[J].J Clin Exp Hepatol，2014，4（4）：361-365.

[2] Marquant E，Rousset-Rouvière C，Bosdure E，et al.Amanita proxima poisoning in a child[J].Arch Pediatr，2011，18（12）：1290-1293.

[3] Niezbrzycka-Andrzejewska K，Morawska Z，Kobyliński K，et al.Peritoneal dialysis in the treatment of mushroom poisoning in children[J].Wiad Lek，1987，40（8）：505-510.

[4] Mydlík M，Derzsiová K，Frank K.Renal replacement therapy in acute poisonings——one center experience[J].Przegl Lek，2013，70（6）：381-385.

[5] 陈灏珠.实用内科学[M].12版.北京：人民卫生出版社，2005：844-846.

[6] Vanooteghem S，Arts J，Decock S，et al.Four patients with Amanita Phalloides poisoning[J].Acta Gastroenterol Belg，2014，77（3）：353-356.

[7] Colak S，Kandis H，Afacan MA，et al.Assessment of patients who presented to the emergency department with mushroom poisoning[J].Hum Exp Toxicol，2015，34（7）：725-731.

[8] 田素华.血液透析抢救治疗12例毒蕈中毒的临床观察[J].四川医学，2004，25（5）：572.

[9] 郑训珍，张志光，易彦，等.湖南省22起毒蕈中毒事件的研究[J].中国急救医学，2001，21（12）：712-713.

[10] Esposito P，La Porta E，Calatroni M，et al.Renal involvement in mushroom poisoning：The case of Orellanus syndrome[J].Hemodial Int，2015.[Epub ahead of print].

[11] Chaudhary S，Chaurasia RK，Patel S，et al.Clinical profile and outcome of patients presenting with mushroom poisoning in a tertiary care center of eastern Nepal[J].JNMA J Nepal Med Assoc，2013，52（192）：543-548.

[12] Altintepe L，Yazici R，Yazici M，et al.Temporary left ventricular dysfunction in mushroom poisoning：report of three cases[J].Ren Fail，2014，36（8）：1337-1339.

[13] Li PK，Szeto CC，Piraino B，et al.Peritoneal dialysis-related infections recommendations：2010 update[J].Petit Dial Int，2010，30（4）：393.

[14] Chitalia VC，Almeida AF，Rai H，et al.Is peritoneal dialysis adequate for hypercatabolie acute renal failure in developing countries？[J].Kidney Int，2002，61（2）：747-757.

[15] 甘红兵.重症急性肾功能衰竭病人腹膜透析和持续性血液透析/滤过的比较[J].中国急救医学，2003，23（6）：379-381.

（收稿日期：2015-05-27 本文编辑：王红双）