乳腺癌的过度治疗

袁越

体检是一笔大买卖，因为如今的人越来越重视“治未病”了，大家都希望在疾病发生之前就把它停住，即使不幸生病的话也能够做到早发现早治疗。这个思路当然很好，防患于未然总是没错的对吧？更何况已经有很多真实案例证明了这一点，比如有多项研究显示癌症发现得越早治愈率越高，早期癌症病人的存活率是晚期病人的好几倍。

正是在这个思路的引导下，科学家们发明并完善了乳房X光检测技术，以便及早发现那些无法通过指检等常规体检方式发现的早期乳房癌变，比如乳管原位癌。这是乳腺癌的一种，肿块体积太小，常规方法很难检出，以前往往只在尸体解剖时才会被发现。X光检测仪大规模普及之后，乳管原位癌的检出率直线上升，目前全世界每年新检查出来的乳腺癌病例当中，有大约四分之一都是这一类型的，阳性率相当高。

顾名思义，乳管原位癌是乳导管细胞发生的癌变，这种癌细胞分布在乳导管的内壁上，尚不具备扩散的能力，属于“非侵害性”乳腺癌，本身不会致死。但是科学家们相信，如果不去治疗的话，总会有几个癌细胞逃出来并扩散到其他组织中去，演变成为致命的癌症，因此乳管原位癌又叫做“零期癌症”，意思是说这种细胞虽然看上去似乎不像癌细胞，不具备典型癌细胞的全部特征，但其实本质上它们都属于癌细胞的前体，最终肯定会发展成真正的癌症，所以医生们一直鼓励中老年妇女定期做X光检查，一旦发现乳管原位癌的踪迹就必须立即设法将其清除。

一般情况下，对于尚未扩散到其他组织中去的乳腺癌，医生们倾向于先通过手术切除肿瘤，再辅以放射疗法，将少数漏网的癌细胞杀死。问题在于，乳管原位癌不是典型的实体肿瘤，没有那种边界明显的肿块，而是广泛地分布在乳导管的内壁上（这就是为什么它很难通过常规指检被检出），于是很多医生为了保险起见，干脆将病人的整只乳房都切掉了。不用说，这种手术严重影响了病人的生活质量，但大家肯定都听说过安吉丽娜·朱莉为了防止乳腺癌而将自己健康的双乳切除的事情吧？就连一个靠身材吃饭的好莱坞影星都愿意这么做，可见防患于未然的心理有多么强烈。

当然了，如果切除乳房真的能保住性命，那倒也值了。事实上，这种防患于未然的思路在医学界很常见，宫颈癌的预防性治疗就是一个已被证明有效的成功案例。医生们都会劝说已婚妇女定期做子宫颈抹片检查（Papanicolaou Test，又被称为Pap Smear），如果发现异常细胞，便会将这部分宫颈组织预先切除，把癌细胞杀死在摇篮里。已有很多研究表明这个预防性措施大大减少了宫颈癌的发病率，把很多病人从死亡线上拉了回来。

在这个成功案例的鼓舞下，医生们如法炮制，用同样的办法对付乳管原位癌。迄今为止这套措施已经实施了30多年，仅在美国每年就有5～6万名妇女在体检中查出乳管原位癌，并进行了手术治疗。其中一部分人采用了保守的肿块切除加放疗的治疗方案，其余的人大都采纳了医生的建议，直接将乳房全部切除了。

正如前文所述，乳管原位癌只占确诊乳腺癌病例的四分之一。美国每年大约有24万名妇女被查出乳腺癌，另外那18万人得的都是“侵害性乳腺癌”，其危险性要比乳管原位癌大得多。但这类癌症大部分都是边界明显的实体肿瘤，医生往往会建议病人采用肿块切除+放疗的治疗方案。换句话说，恶性乳腺癌采用的反而是保守的治疗方法，这不能不说是乳腺癌领域独有的一种非常奇怪的现象。

值得一提的是，乳管原位癌的这套治疗方案虽然听上去很有道理，但并没有经过严格的临床试验就已经开始在各大医院实施了，治疗效果如何呢？谁也不知道，因为随着医疗水平的进步，乳管原位癌的死亡率已经降到了很低的水平，要想知道这套治疗方案有没有效，必须招募大批病人进行统计对照研究，而且必须跟踪研究很多年才能知道结果。

这项工作虽然难度很大，但最终还是有人去做了。加拿大多伦多大学的几位科学家查阅了美国的相关病例库，调出了大量数据，然后通过统计对照的方式，研究了108196名美国乳管原位癌患者在做出诊断并接受治疗之后10年和20年的乳腺癌死亡率，再和美国普通民众的平均值做对比，结果发现除了一些特殊人群（比如黑人和40岁以下的年轻患者）之外，两者没有显著差别。

换句话说，这套曾经被认为是“防患于未然”经典案例的X光筛查+乳房切除法，并没有降低美国妇女的乳腺癌死亡率。

更让人吃惊的是，对于那些在体检中被查出患有乳管原位癌的妇女来说，保守疗法（也就是肿块切除+放疗）和激进疗法（乳房全切除）同样对患者的20年生存率没有影响。换句话说，很多患者的乳房都白割了！

科学家们将研究结果写成论文，发表在2015年8月20日出版的《美国医学会杂志》（JAMA）肿瘤学分册上。杂志出版后立刻引发了媒体的广泛关注，不少人认为这项研究揭示了乳腺癌过度治疗的真相，大部分早期乳腺癌患者无需治疗，静观其变就好了。

论文作者对这个观点做了澄清，他们认为这项研究结果并不能说明X光检查不需要做，也不能说明乳管原位癌无需治疗，而是说明过去的检测思路和治疗方案都需要改进。比如，乳腺癌的检测方法需要与时俱进，普通老年妇女的阳性标准也许应该提高，因为很大一部分微小的原位癌并不会演变成真正的癌症，即使会的话也需要很长的时间，不会影响老年妇女的生存率。更重要的是，科学家们建议各大医院把X光检测和基因检测结合起来，带有某种特殊基因型（比如HER2 +）的病人应该单独拿出来作为一类，接受不同的治疗方案，比如芳香化酶抑制剂疗法已被证明在某些情况下比简单的手术+放疗效果更好。

这个故事再次说明，我们对于癌症的理解需要更新了，所谓“零期癌”也许并不一定都会转变成真正的癌细胞，很多这类看似不太正常的乳腺细胞长到一定程度后就不再继续生长了，不会演变成癌症。还有不少乳腺癌细胞并不会转移到乳房之外的组织中去，因此也就不会致死。

同理，男性的前列腺癌也存在过度治疗的嫌疑，应该根据最新的研究结果加以改进

总之吧，医学是一件相当复杂的学问，很多看似合理的治疗方案其实不一定真的有效，需要经过严格的检验才能用于临床。