“先看病后付费”制度的实施情况及障碍分析

李珥丹 杨荣益 陈思融 阳菲菲

“先看病后付费”是“由原来的患者看病自己先垫付医疗费、诊疗结束后走医保报销程序的方式，转变为先由医院垫付医疗费用，患者诊疗结束后只交纳自己应付的那部分费用，其余费用由医保中心直接支付给医院的方式”。这种方式不仅简化了看病流程，且对于有经济困难的老百姓无疑是一项很好的惠民政策，也是医院为人民服务的体现。为了解“先看病后付费”制度在昆明市各级医院的实施情况以及面临的问题，本研究对昆明市4家医院的部分医务人员和就诊病患进行了调查和访谈，总结其存在的问题并提出解决之道。

一、调查的对象与方法

（一）对象

本次调研共计发放问卷210份，其中就诊患者为150份，回收148份，回收率为98%，有效问卷136份，有效率为91%；其中男性75人，女性61人，拥有大学专科以上学历者64人（47.05%），月人均收入低于3D00元者38人（27.94%）。医务人员发放问卷共计60份，回收58份，回收率为96.6%，有效问卷为56份，有效率为96.5%，其中男性4人，女性52人，护理人员45人（80.3%），医生11人（19.64%），大学专科以上学历者35人（62.5%）。

（二）方法

采用问卷调查法和访谈法，自编《昆明市“先看病后付费”制度实施状况问卷调查表（就诊患者）》《昆明市“先看病后付费”制度实施状况问卷调查表（医务人员）》以及《医院逃单情况访谈提纲》，经初步调查后，结合实际情况调整了部分问题，如完善了问题“您如何看待‘先看病后付费’制度”的几个答案，删减了问题“您是否知道该制度的流程”等。调查小组经过对问卷的深入讨论及模拟问答后，到昆明市一家省级医院、一家市级医院以及两所民营专科医院进行了调查。调查结果采用Epidate3.0软件分析。

二、调查的结果

就目前调研的情况来看，昆明市除了鼓励各家医院推行“先看病后付费”制度外，并没有出台相关的规定和政策。部分专科医院表示为了提高医院效益，确有实行类似的惠民政策，但是由于风险较大、垫付资金较高，只对部分规定病种实行该类政策；省级和市级医院虽然没有明确实行该政策，但是对急重病人、“三无”病人确有实行类似“先看病后付费”的制度，大部分医院称之为“绿色通道”。

在调查中，知晓该制度的患者只占少数，但大部分患者表示支持，在如今看病难、看病贵的时代，他们认为这是一项很直观的减轻经济负担的好制度。其中，体验过该项制度的患者共计15人，所占比例为11.03‰在这15人中，对该制度的支持率为100%，他们表示享受这个制度的时候真的非常方便，尤其是家里有急重病人需要抢救而没有准备足够钱的时候；其余未体验者支持率为94.64‰体验者支持率略高于未体验者，部分未体验者表示不相信有这么好的事，即使有也很难实施，他们如此认为的原因集中于病人太多、资金不足、逃单问题等。

相反，医务人员对该制度的支持率并不高，大部分医务人员都不看好该项制度，甚至有一部分人反对该制度的实施。他们认为目前的工作量已经很大，如果再实施这么一个制度，那么病人的增加和该制度的流程要求将会导致工作量更大、更复杂。还有一部分人则更担心逃单问题，如今正常看病程序下逃单尚时有发生，实施该制度后逃单风险将会变大，不管病人逃单是故意还是实在无力支付，对医院来说造成的亏空都无疑是一个棘手的难题。

三、得出的结论

本研究发现，“先看病后付费”制度在昆明市没有全面推广，原因有以下几个方面：

（一）政府配套政策不齐全

首先，由于没有出台相关的规定和政策，加之医院已实行“绿色通道”，使得一些医院管理者和医务人员将“先看病后付费”与“绿色通道”混淆，也因现实情况而不敢着手实施该制度。其次，有关该制度如何实施、实施过程中对可能出现问题的预防管理、相关责权如何划分等问题缺少政策支持。

（二）政府财政投入不够

“先看病后付费”制度需要医院先垫付医疗费用，医院本就承担了巨大的经济压力和经济风险，如果要实施该政策无疑需要政府在财政上大力支持。医院救死扶伤的公益性和自负盈亏的盈利性并存，使得医院既要承担沉重的道德风险，还要承担经济风险，政府还应在其中起部门协作调节作用，不能把压力全部加之于医院一方。

（三）医保罚款给医院带来经济压力

首先，医疗保险的种类繁多，报销内容、方式和比例各不相同，异地就医存在的困难尚未解决，有关医疗保险的相关政策改革需要加快进程，全国联网已是现实迫切需要。其次，调查中发现的“医保罚款”问题，即医院收治危重病人进行治疗且走“绿色通道”之后，和医保中心进行报销的时候，所收病种不符合医保中心规定而无法报销，此亏空只能医院自己承担。

（四）逃单问题让医院束手无策

“先看病后付费”制度虽然表面上看很好，但是并没有从本质上解决看病难、看病贵的问题，只是将病患的经济压力转嫁到医院身上，而且该制度还未实施医院或多或少已存在逃单现象，实施后或许会更多。我国的个人信用体系的建设还处于起步阶段，目前并没有较强的约束力。另外，在一些制度的建设上也存在问题，如其他地区一些医院采用扣押新农合医疗证或身份证来防止逃单问题，新农合医疗证可补办或明年重办，扣押证件就失去了约束力，道德风险也就随之产生，使逃单问题成为院方无能为力又十分头疼的问题。调查中各医院表示并没有对逃单实施解决措施，原因在于医院工作繁忙不愿再耗费人力物力财力去追债，部分患者实在无力支付医院也不忍强逼，对于其他地区一些设置黑名单的做法，医院表示不考虑这个方法，因为医院背负救死扶伤的使命，设置黑名单将患者拒之门外有悖社会公德。

（五）医患之间的信息不对称

由于医患之间的信息不对称，医生难以将所有情况——告知病患，而病患则会因此产生误会，难以相信医生。调查发现，一些患者担心如果实行“先看病后付费”制度，医院会在自己不知情的情况下提高医药费用；有的患者认为“先看病后付费”只是解决了短期内筹集资金的问题，并不会减少医药费用的总数；还有一些患者担心在缺乏相应管理机制的情况下，院方扣押证件以防逃单现象会给自己的生活带来不便，比如证件有可能会丢失或者被用作他用。另外，医患之间的相互不信任也是医生担心逃单现象的主要原因，如果某位医生的病人逃单，其费用很可能需要该医生或所在科室负责，使医患之间的信任发生恶性循环。

四、建议

（一）加大政府的支持力度

如果要将该制度全面推广，政府应该加大财政投入，完善配套政策，加强各部门协作，分清各部门职责，让医院有能力实施该制度，实施之后面对可能出现的风险和问题能够有保障措施。

（二）加快全国医疗保险联网

这样不仅能让老百姓异地就医，也能建立个人诚信系统，规避逃单问题；另外医保部门需和医院达成一致，避免医保罚款现象，减轻医院负担。

（三）建立逃单预防机制和解决机制

调查中医院表示出于社会舆论和成本收益考虑没有采取任何措施解决逃单问题，可见针对逃单问题不仅需要预防，还要考虑逃单出现后如何善后的问题，这就需要政府、医保部门、社会的共同努力。

（四）加强宣传力度

该制度就目前来看实施起来还存在一定的难度，这些问题也让政府和医院不敢大规模地宣传该项制度。未来在解决好资金短缺、部门间协调和社保结算的问题之后，加大宣传才能将该利民惠民的制度推广开来。就调研来看，人们获取“先看病后付费”制度的方式主要是通过电视、广播和报纸，而且宣传的力度很小，宣传持续的时间也不够长。因此，可以合理地利用新闻媒体，在电视广播和网络上开设专栏，在普及“先看病后付费”制度的同时也解答民众的疑惑。另外，社区的宣传也是重点，这样才能让普通民众能真正了解到该项惠民利民的制度。