科学确定合规医疗费用范围防止大病保险“缩水”

宋占军

2015年8月2日，《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（下称“《国办文件》”）发布，提出“2015年底前，大病保险覆盖所有城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗参保人群”。这是继2012年8月24日国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称“《指导意见》”）之后，首次以国务院办公厅的名义下发文件，凝聚各地方和各部门共识，加快推进大病保险制度建设。

大病保险保障水平还需提高

建立和完善大病保险制度，需要提高大病保险的保障水平。《国办文件》亦明确要求，“2015年大病保险支付比例应达到50%以上”。实际上，大病保险启动之初，《指导意见》即要求大病保险“实际支付比例不低于50%”。然而根据2015年7月24日国务院新闻办“城乡居民大病保险相关政策例行吹风会”披露的数据，截至2015年4月，大病患者实际报销比例，即实际支付比例，在基本医疗保险支付的基础上又提高了10到15个百分点。综观全国31个省份出台的大病保险省级实施方案，大病保险支付比例多高于50%，高额医疗费用段的支付比例甚至高达80%。目前我国城乡居民基本医保制度的实际支付比例约为50%，这意味着在上述大病保险制度方案的补充下，大病患者实际报销比例应在基本医疗保险支付的基础上提高约25个百分点。

这一政策目标与当前仅提升了15个百分点的实际成效之间存在巨大差异，主要因为大病保险的起付线过高、合规医疗费用过窄和封顶线过低。当前提升大病保险实际支付比例的一个重要举措，即是扩大合规医疗费用范围。

《国办文件》和《指导意见》均规定，参保人患大病发生高额医疗费用，由大病保险对经城乡居民基本医保按规定支付后个人负担的合规医疗费用给予保障。《国办文件》规定，“合规医疗费用的具体范围由各省（区、市）和新疆生产建设兵团结合实际分别确定。”《指导意见》则规定，“合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定。”

合规医疗费用范围过窄

大病保险的保障水平受限

从各地方政府省级大病保险实施方案来看，北京市、天津市、上海市、海南省、重庆市等地区将合规医疗费用明确限定为城乡居民基本医保的报销范围，即通常所说的基本药品目录、基本诊疗项目目录和基本医疗服务设施目录。国务院医改办主任孙志刚曾撰文指出，“城乡居民患大病时，在治疗手段和用药种类上一般都会突破政策规定的范围，这些现象客观存在”，因此，《指导意见》中规定，大病保险的报销范围不再局限于政策范围内，而是实际发生的、合理的高额医疗费用。从统计数据来看，如表格所示，随着城镇居民参保患者就医费用的增长，患者自费费用占比（即政策范围外的医疗费用占比）随之增长。

具体来看，当城镇居民参保患者就医费用不超过5000元时，政策范围外医疗费用占比仅为11%，而当就医费用超过50000元时，政策范围外医疗费用占比高达26%。这就意味着，如果大病保险合规医疗费用仅限定为城乡居民基本医保的报销范围，那么大病患者超过25%以上的医疗费用是不能获得任何的补偿，并且医疗费用越高，个人实际负担的政策范围外医疗费用越高，这将显著降低大病保险实际支付比例。

界定合规医疗费用范围

不宜采取“排除法”

与北京等地区不同，山西省、甘肃省、青海省、宁夏回族自治区等地区采取“排除法”，制定了合规医疗费用的“负面清单”。

例如，《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》规定，“合规医疗费用是指城乡居民大病保险资金不予支付费用以外的项目的费用。”山西省大病保险不予支付费用的项目范围包括点名手术附加费等服务项目类医疗费用、美容等非疾病治疗项目类医疗费用等医疗费用。客观而言，采用排除特需医疗消费的方法界定合规医疗费用范围，极大地拓展了大病保险的保障范围，也最大程度地提升了大病保险的实际支付比例。

但由于医疗科技的日新月异和诱导医疗需求，仅采取“排除法”界定合规医疗费用范围，难免遇到当医疗费用急剧增长时，一方面大病患者个人支出将显著增加，同时大病保险基金的支出压力也会陡增的情况。

正因为如此，城乡居民基本医保经办部门多反对采取“排除法”界定合规医疗费用，各省份亦多鼓励有条件的地区将部分政策范围外的医疗费用纳入合规医疗费用。

以山东省为例，当大病保险保障对象由新农合参合人员扩展到全体城乡居民，根据山东省卫生厅等部门《关于印发〈20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）〉的通知》、《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》等文件，大病保险的合规医疗费用由“排除法”，回归到城乡居民基本医保的报销范围。山东省大病保险合规医疗费用“缩水”，反映了当前不同部门和不同地方对合规医疗费用的不同认识，也反映了简单利用“排除法”界定合规医疗费用范围并非长久之策。

界定范围还需“排除法”和“准入法”双管齐下

总的来看，大病保险合规医疗费用限定在城乡居民基本医保的报销范围，难以提高大病患者的保障水平，也不能实现大病保险实际支付比例不低于50%的政策目标。但是，过度扩大合规医疗费用范围，又将带来医疗费用的快速增长，影响大病保险基金的收支平衡，同时又将削弱大病保险的保障效果。为建立健全大病保险制度，提升大病保险的保障水平，必须通过精细化管理，科学界定合规医疗费用范围。

从当前来看，界定合规医疗费用范围，应坚持“保必需、防诱导、除奢侈”的原则，以城乡居民基本医保报销范围为基础，同时采用“排除法”和“准入法”。

首先，大病保险应明确列明特需医疗等不予支付项目的负面清单。其次，大病保险合规医疗费用应在城乡居民基本医保报销范围的基础上，通过药物经济学的评估与遴选，纳入治疗必需且疗效明确的药品、诊疗项目或服务设施。采用“准入法”纳入合规医疗费用的项目要建立动态调整机制，同时结合公立医院药品集中采购办法，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制，通过竞价谈判，降低准入项目的支付价格。总之，只有通过精细化的管理，科学界定并建立合规医疗费用的动态调整机制，才能实现大病保险支付比例应达到50%以上的政策目标。

（作者单位：特华博士后科研工作站、中国保险学会）