新生儿听力普遍筛查的研究近况

冯尚克等

【关键词】新生儿听力普遍筛查；听力障碍；筛查模式

中图分类号：R764.04 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.031

听力障碍是常见的出生缺陷。国外有数据表明，婴幼儿听力障碍的发生率为0.1%～0.2%，正常分娩的新生儿，双侧听力损失的发生率为1‰～3‰，其中新生儿重症监护病房中重度听力损失的发生率可高达2%～4%[1]。而国内数据显示，在每年的2000万新生儿中，新增的听力障碍患儿约2.3万，且约90%为重度感音神经性聋[2]。听力障碍如果得不到及时诊断和干预，就可能丧失语言能力，落后于听力正常的同龄人，导致成年后受教育程度低[3]。新生儿听力普遍筛查（universal newborns hearing screening，UNHS）是指使用客观的生理学方法和主观测试的方法 ，对所有活产出生的新生儿进行听力筛查。1994年美国儿科学会倡导以新生儿普遍听力筛查取代新生儿高危登记筛查，要求至少在出生3个月内对所有新生儿或婴儿进行听力筛查。历经多年的不懈努力和发展，新生儿听力筛查的覆盖率和筛查质量不断提高，复筛率和确诊率逐步上升，失访率逐渐下降。使得听力障碍早期诊断的年龄显著提前，平均3～6个月龄即可得到诊断[4～5]。笔者就新生儿听力普遍筛查的相关研究进行简要综述。

1听力筛查的方法及筛查模式

1.1听力筛查的方法耳声发射法（otoacoustic missions，OAE）和听觉诱发电位（auditory brainstem responses，ABR） 是目前新生儿听力筛查最普遍和最佳的两种测试方法。常用的OAE有瞬态诱发耳声发射（TEOAE）和畸变产物耳声发射（DPOAE）。OAE有操作简便、快速等优点，但易受外耳道及中耳中内容物如羊水的影响，因此，一般在出生后3天进行检查[6]，以减少重复操作次数和提高通过率。ABR主要测试耳蜗、听神经和脑干听觉径路的功能，能反映听力有无损害及受损的程度。ABR检测需要儿童处于安静状态下进行，但不受耳道中内容物的影响，出生后24～48 h即可进行ABR筛查。自动听觉脑干诱发电位（AABR）是常用的ABR筛查方法之一，具有操作简单、费时短、灵敏性高等优点。但由于AABR的反应阈只对高频听阈反映较好，对低频听阈反映不足，所以也会遗漏部分听力障碍的患儿而出现假阴性的结果。多频稳态诱发反应（ASSR）是一种新的客观听力检测技术，ASSR阈值与行为阈值、ABR阈值相关性高，客观性强，频率特异性好，最大输出强度高，不受睡眠和镇静药物的影响，临床应用价值高。Seikholet等[7]研究显示ASSR的敏感性和特异性均是最高，分别为100%和96.77%，AABR次之，分别达到94.2%、64.51%，TEOAE的敏感性较好（97.1%），但特异性不高（48.3%）。在初筛和复筛筛查方法选择上，先用OAE初筛，不通过者再用ABR测试。目前国内学者推荐[8～9]对于具有听力损失高危因素的新生儿，最好采用OAE和/或AABR联合进行听力筛查。国外学者认为[10]，“两步法”筛查，即用OAE初筛再用AABR复筛，并对筛查对象进行长期随访，具有重要的临床价值。德国学者认为采用TEOAE初筛AABR复筛是特异度最高、最经济的筛查模式。英国学者[11]的研究显示，采用TEOAE初筛AABR复筛的新生儿听力筛查法灵敏度为91.7%，特异度为98.5%。CollellaSantos[12]报道对NICU中高危新生儿采用两阶段AABR筛查较单次筛查的转诊率和假阳性率明显降低。此外，国内也有学者认为对于具有听力损失高危因素的新生儿，在初筛时应用TEOAE和AABR联合或者DPOAE和AABR联合进行听力筛查，能够相互弥补不足，一定程度上可降低漏筛率。

1.2联合易感基因同步筛查目前认为遗传和多种环境因素是耳聋的致病原因，60%以上的耳聋是由遗传因素导致。目前已发现与耳聋相关的基因突变位点超过1000个，并且多为常染色体隐性遗传。韩国学者发现[13]，在听力障碍多发患病家系中致病突变基因检出率高达78.1%，最常见的突变基因为SLC26A4和POU3F4；散发的严重听力障碍家系中以SLC26A4最常见， 随后为GJB2、 CHD7和 CDH23。开展基因检测技术应用于聋病易感基因的同步筛查，弥补了单纯新生儿听力筛查的不足，在听力障碍的诊断和治疗方面发挥重要作用[14]，听力及基因联合筛查并结合定期的随诊及医学监测是目前早期发现处于语前听力损失或迟发型高危患儿，或者是致聋基因携带者最佳的筛查模式，已在临床推广应用。而随着基因筛查位点不断扩增，聋病易感基因突变检出率会有所提高。不同区域选择聋病易感基因筛查靶点应基于对各地区耳聋人群大样本的分子流行病学调查。筛查位点的选取则应根据筛查项目设计、经济状况及筛查技术方法而确定。国内王秋菊[15]推荐在最普遍的范围内可以选择高效的4点筛查（GJB2c.235delC；SLC26A4c.9192A>G；MTRNR1mt.1555A>G及mt.1494C>T）；在经济条件比较好的区域可选择9～20点筛查（覆盖GJB2，GJB3，SLC26A4，MTRNR1四个基因）。易感基因的检测主要采用基因芯片技术，DNA直接测序结果最可靠，但用于筛查成本较高。应强调新生儿聋病易感基因筛查不等同于基因诊断，无论是高危新生儿还是正常新生儿筛查，最终诊断均需结合听力学和医学评价诊断。

1.3听力筛查的模式及成本效果筛查覆盖率、转诊率以及失访率是新生儿听力筛查项目实施监测的关键指标，只有高覆盖率、低转诊率及低失访率才能保证新生儿听力筛查的质量。目前两阶段筛查模式（出生后3天初筛，42天内复筛）是最常用的新生儿听力筛查模式。然而由于各地区条件、情况不同，此模式的筛查质量难以得到保证。因此，国内有学者[16]建议对于经济不发达或者交通不便的地区，可常规使用上述院内两步筛查模式，而对于经济发达和交通便利的地区，可采用两阶段筛查模式，或者尝试使用三阶段筛查模式（即OAE初筛-OAE复筛AABR再筛）。国内多位学者[17～19]研究均显示医院内两步筛查模式，如初筛未过且住院时间超过72小时者出院前接受第二次筛查，可以有效提高初筛通过率，降低初筛假阳性率，保证更高的复筛率，降低漏筛率。韩优莉等[20]研究发现，新生儿听力两阶段OAE筛查模式的成本效果优于三阶段查模式。当筛查依从率达到85%以上时，三阶段筛查的成本效果也随之提高，且比两阶段筛查出的中度以上听力损伤人数增加。Tobe等[21]利用成本效果分析模型研究显示筛查率、诊断率和干预率越高，普遍筛查模式成本效果越好；且筛查和诊断的依从性越好，筛查模式成本效果越好。但三阶段筛查模式的成本效果受筛查率和诊断依从率影响较大。endprint

2听力筛查未通过的危险因素

2007年美国婴幼儿听力联合委员会发布了《早期听力检测和干预项目的原则和指南》，提出了有关儿童期听力损失的11项危险因素。近年来，国内外学者对听力损失相关危险因素进行了大量的研究，受多种因素的影响，不同的研究其结果存在一定的差异，但均表明新生儿听力的危险因素众多，且相互影响。Oliveira等[22]研究显示：存在需要住进NICU的疾病状态，使用耳毒性药物，有永久性感音神经听力损伤的家族史，是导致听力障碍的主要高危因素。国内研究表明，影响听力筛查未通过的危险因素有：①早产、出生体重<1500 g；②新生儿窒息，Apgar评分（1min）<5分；③新生儿高胆红素血症；④耳聋家族史；⑤感染（出生后患与感音神经性听力损失相关的感染，如细菌性脑膜炎、宫内感染、巨细胞病毒、疱疹病毒、风疹病毒、梅毒等）；⑥耳毒性药物使用；⑦颅脑部畸形，耳廓和外耳道形态异常者；⑧先兆流产史、多胎妊娠；⑨进行性或迟发性听力损伤高危因素，如进行性听力损伤相关的综合征。其中早产儿听力筛查未通过的危险因素[23～24]与机体各组织器官发育不成熟相关，胎龄越小，出生体重越低，疾病状态的早产儿其听力损伤发生危险性越高。因此，对于伴上述危险因素的新生儿，听力初筛是否通过都应加强其监护人的科普教育，提高其随访积极性及随访质量；对于未合并上述危险因素及其他危险因素的新生儿也需监测听力发育情况，以免漏诊迟发性、波动性、进行性听力损失以及听神经病等听觉损害疾病。此外，要注意检测环境，时机及婴儿状态，筛查人员的技术要求和经验，仪器设备的校准和清洁，不断提高听力筛查的准确性和可靠性。美国婴幼儿听力联合会指出具有听力障碍危险因素的婴幼儿，即使通过听力筛查，仍应在3周岁前每6个月接受一次听力学监测。

3听力障碍的早期干预

3.1听力筛查的随访由于听力筛查中的假阳性、假阴性以及有10%～20%的迟发性、进行性听力损失，筛查后的随访十分重要，对有高危因素的婴儿跟踪随访尤为重要。筛查不通过的婴幼儿应于3月龄前或于NICU出院后3个月内复筛，若复筛未通过，转往听力诊断机构进行听力学和医学评价。其主要目标是显著降低初筛转诊率，从而降低筛查的成本，同时降低父母的焦虑水平。新生儿普遍听力筛查虽列入新生儿筛查范畴，但在部分区域尤其是一些偏远、经济欠发达、少数民族聚集地区存在着复筛率偏低，漏筛率和失访率较高，易导致耳聋患儿的遗漏。原因主要有：预约复筛工作开展不力；家长听力筛查相关知识缺乏；交通和地域风俗问题；孕期是否做过产前检查和宣教，造成部分家长对初筛不通过不够重视，未进入复筛。因此，改善新生儿听力筛查程序，建立筛查登记和随访跟踪系统[25]，做好筛查后跟踪随访，加强对家长听力筛查知识宣教及提醒，提高复筛的依从性，加强参与筛查人员的培训管理，从而降低失访率和转诊率。

3.2听力障碍的早期干预 听力障碍的早期诊断可显著提高儿童的言语能力[26]。筛查未通过患儿，经听力学和医学评价确诊为听力障碍后，应立即进行干预。普遍公认的听力障碍干预治疗最佳时机是在出生后6个月内，干预的方法主要为验配助听器、植入人工耳蜗。前者是声放大设备，后者是声音转换器，适合部分重度和极重度听力损失患儿。在纠正听力的同时，应在语言治疗师的指导下进行语言矫治训练。诊断为永久性听力损失的患儿，6个月内应接受多学科参与的干预。显示为迟发性和进行性听力损失的患儿均应接受至少为期3年的听力学和医学监测，每6个月监测1次。听力言语康复过程是一个长期系统工程，需要多学科的良好沟通和密切配合才能完成。家长的积极参与是干预成功的关键。参考文献[1] Erenberg A，Lemons J，Sia C，et al.Newborn and infant hearing loss：detection and intervention.American Academy of Pediatrics.Task Force on Newborn and Infant Hearing，19981999[J].Pediatrics，1999，103（2）：527530.

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