钝针扣眼穿刺法对预防内瘘并发症的效果观察

陈晨，汪吉平，骆俊秀，崔玲玲，常宝超，陈伟晨

（蚌埠医学院第一附属医院血液净化中心，安徽 蚌埠 233004）

随着医保制度和医疗技术不断健全和提高，血透患者依靠透析生存的时间越来越长，这使得维系血管通路使用寿命问题也越来越重要。自1966年Brescia和Cimino发明动静脉内瘘以来，动静脉内瘘已成为目前血液透析中最重要也是最常用的血管通路，又称患者的生命线[1]，K/DOQI指南强烈建议动静脉内瘘为首选长期血液透析血管通路[2]。而血管通路失功是透析患者住院的重要原因[3]。因此维护血液透析患者血管通路，防止其并发症发生显得更为重要。临床研究中，发现采用钝针扣眼法进行穿刺可以有效降低动静脉内瘘并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取血液净化中心门诊血液透析患者40例，男23例，女17例；年龄32～73岁，其中原发性慢性肾炎21例，高血压肾病8例，糖尿病肾病7例，多囊肾2例，SLE病2例。纳入标准：透析时间≥6个月，每周2～3次，每次4 h。通过随机数字法分配为钝针扣眼穿刺法组和区域穿刺法组，其中两组性别、年龄、病种分类等一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 穿刺前准备工作

40例患者均由经验丰富护士进行穿刺，均进行每周2～3次血液透析治疗。在穿刺前，穿刺护士应对钝针扣眼法穿刺及区域穿刺进行详细讲解，同时告知患者注意事项，如穿刺点压迫止血时间以及不能自行去挠扣眼处的结痂等，确保本研究安全有效。

1.2.2 内瘘穿刺操作方法

（1）观察组：采用钝针扣眼法进行穿刺前，需先用锐针扣眼穿刺法建立皮下隧道。具体操作方法如下：首先应观察患者血管有无感染、红肿、皮疹、狭窄以及动脉瘤等异常情况。触摸进行穿刺血管的血管弹性以及血管壁的厚薄，内瘘血管走向以及瘘管是否通畅等情况。选择直而且有弹性同时动脉搏动有力的血管为最合适钝针穿刺的位置。动脉穿刺位置要距离吻合口不少于5cm，与皮肤呈20 °～30 °，动静脉两针穿刺距离要大于8～10 cm。确定静脉穿刺部位，用碘伏棉签进行两遍消毒。消毒范围应大于10 cm。用12号针头将结痂部位剔除，结痂一定清除彻底，防止感染，对剔除结痂部位再进行消毒，然后将左手拇指向下绷紧穿刺点远端皮肤，右手持针，将针斜面朝上，由同一人在与上次穿刺同样的穿刺点及角度进针，并进行6～8次锐针穿刺。穿刺时应尽量一步到位，在穿刺过程中注意不应有停顿，需要一气呵成。见到回血后，将针头放平，轻轻向前推进，然后注射生理盐水，确认穿刺针在血管内，进行胶布固定。用同样注射方法进行动脉针穿刺，观察组在6～8次锐针穿刺后，当穿刺者感受到穿刺针能够很顺畅并且没有任何阻力地进入血管后，即改成NIPRO16G钝针进行穿刺。钝针穿刺前先消毒穿刺处皮肤，然后12号针头剔除针眼处结痂。血痂一定要清理彻底，如果血痂清除不彻底的话，增加内瘘感染的概率和进针阻力。再次消毒，对准针眼，延着用锐针建立好的皮下隧道，将钝针轻轻捻入血管内，如遇见阻力，可将钝针完全退出，重新调整角度进针。严禁使用蛮力将钝针向前反复试穿，这会破坏已建立好的皮下隧道而形成假隧道，为之后穿刺造成困难。（2）对照组：区域穿刺组选择区域穿刺法，穿刺前准备同扣眼穿刺法，只是穿刺针均采用NIPRO16G锐针穿刺，穿刺区域作蜂窝状穿刺。

1.2.3 评价方法

观察患者拔针后穿刺点按压止血时间是否≥30min，内瘘有无假性动脉瘤形成、穿刺点渗血（即不论动、静脉端穿刺后于透析结束前出现穿刺点渗血）。对穿刺过程中的疼痛程度采用疼痛数字评分法（NRS法）进行评分，用数字式0～10代替文字来表示疼痛程度。将一条直线等分为10段，按0～10分次序评估疼痛程度，0为无痛，1～3为轻度，4～6为中度，7～9为重度，10为剧痛。

1.3 统计学方法

将搜集的资料检查、核对后，用Epidata建立数据库，采用SPSS13.0软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 并发症发生情况比较

采用钝针穿刺患者内瘘并发症止血困难、假性动脉瘤、穿刺点渗血发生率下降，见表1。

表1 两组患者并发症发生情况比较

2.2 穿刺时疼痛程度对比

观察组钝针穿刺的疼痛评分（2.65±0.88）明显低于对照组（5.15±1.09），差异有统计学意义（t=3.74，P<0.05）。

3 讨论

良好血管通路是维持性血液透析患者治疗的基本保证，是患者赖以生存的生命线。随着医疗体系和医学技术不断健全和提高，慢性肾脏终末期病人依靠血液透析存活时间越来越长，血管通路使用寿命重要性更为突出。所谓理想的血管通路应该具备血液透析中所需的充足血流量，手术干预少，使用时间长，而且长期并发症少。动静脉内瘘最常见并发症是血管狭窄和血管瘤形成[4-5]。目前常用绳梯法因对血管长度要求高而受到限制，扣眼法对血管长度要求不高，尤其适合身材相对欧美较小的东亚人[6]。区域穿刺法并发症较多。区域穿刺法导致内瘘血管瘤形成和血管狭窄发生率高达100%[7]，而扣眼穿刺法1年后内瘘血管瘤形成和血管狭窄发生率仅为6.67%和13.33%[8]。与本研究结果相近。

本研究结果显示，观察组有10%患者出现止血时间≥30 min，而对照组有40%患者出现止血时间≥30 min，统计学资料显示，两种方法之间差异显著（P<0.05），因此认为采取钝针扣眼法可以有效降低穿刺后止血时间，这可能因为在使用钝针扣眼穿刺法前，需先建立一条皮下隧道。即由同一名护士采用锐针每次以同样穿刺点、进针角度和进针深度穿刺血管6～8次，使得穿刺点、皮下组织、血管内膜形成一条皮下隧道，当感觉穿刺时无任何阻力，判定隧道建立成功，随即采用钝针进行穿刺。钝针的结构特点是针尖是椭圆形的，针的边缘不具有切割面，因而在进针过程中不会割伤隧道及对血管造成新的穿刺点，而是在穿刺点上形成类似单向瓣膜效应，大大缩短了拔针后止血时间。

此外，本研究结果显示，观察组有5%患者出现假性动脉瘤，而对照组有30%的患者出现假性动脉瘤，统计学资料显示，两种方法之间差异显著（P<0.05），提示钝针扣眼法可以有效降低假性动脉瘤发生率。这可能是因为锐针锋利针尖可导致全层血管壁被切割成一个较大创面，新鲜创面在动脉血流高速冲击下，内膜与血管内壁剥脱、延伸，形成假性动脉瘤。而钝针针尖圆滑，操作者沿着隧道将针轻轻地捻入血管中，不损伤血管内膜，进而大大降低血管瘤发生率。 最有效的预防动静脉内瘘假性动脉瘤形成的方法就是扣眼穿刺法[9]。

本研究结果显示，观察组有5%的患者出现穿刺点渗血，而对照组有15%的患者出现穿刺点渗血，统计学资料显示，两种方法之间差异显著（P<0.05）。这可能是与普通内瘘穿刺针锋利的针头会割伤或使隧道变大，会出现穿刺点针头周围出血不止，钝针是椭圆形的针尖，针的斜面不具有切割面，因而在进针过程中不会割伤隧道有关，明显减少穿刺点渗血。

另外，本研究结果提示，在穿刺过程中，两组患者感受疼痛的程度也有较明显的差异，观察组患者疼痛程度明显低于对照组，这主要是因为钝针没有破坏瘢痕组织形成的隧道，穿刺时患者疼痛感明显减轻[10]。

综上所述，钝针扣眼穿刺法具有明显优势，在有无止血困难、疼痛评分、血管瘤及穿刺点渗血发生率均明显低于传统的区域穿刺法。因是人为操作，即使是同一操作者也难免出现偏离隧道。如果偏离隧道，那么扣眼穿刺又变成了区域法。所以，当皮下隧道建立成功后，立即改用钝针。

[1]张桂月. 肾病维持性血透患者自体动静脉内瘘早期栓塞的预防处理研究[J]. 国际泌尿系统杂志，2015,35(5): 736-739.

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[10]余美芳,徐青,张青春,等. 动静脉内瘘钝针与锐针扣眼法穿刺技术的临床效果比较[J]. 解放军护理杂志,2014,31(4): 73-74.