不同服药方式抗结核固定剂量复合剂依从性调查

张今文，张进国，李云飞，李子国，肖存，梁晓雨

（1. 北京中医药大学东方学院，河北 廊坊 065000；2. 易县疾病预防控制中心，河北 易县 074299；3. 保定市中心血站，河北 保定 071000；4. 涿州市医院，河北 涿州 072750；5. 易县医院，河北 易县 074299）

抗结核固定剂量复合剂（FDC）是将几种抗结核药物压制在同一药片中或混装在同一胶囊中的复合制剂[1-2]。为提高结核病患者治疗的依从性，利于结核病患者的治疗与管理，《全国结核病防治规划（2010-2015年）》中提出在结核病防治中停止抗结核板式组合药的应用，并达到在全国以县（市）为单位全面推广应用抗结核FDC。保定市市区及所属各市县自2011年7月开始在结核病防治临床中应用抗结核FDC。抗结核FDC服药方式有每日服药与隔日服药2种方式，为选择适宜的服药方式，课题组对2种不同服药方式抗结核FDC治疗的依从性进行了调查。

1 对象与方法

1.1 对象

病例来源于2012年7月1日至2013年6月30日，在保定各市县登记的符合《中国结核病防治规划实施工作指南》（2008年版）新发初治涂阴和初治涂阳肺结核患者：（1）未曾抗结核治疗或治疗未超过1个月者；（2）除外不同意参加观察研究、有药物严重过敏史、孕妇、体质量小于30 kg、年龄小于15岁，以及严重心肝肾疾患、神经精神疾患、糖尿病、尘肺、慢性阻塞性肺病、肺外结核、艾滋病、肺癌等合并症及大咯血、气胸等并发症者。

1.2 方法

1.2.1 病例分组

按照各市县经济状况、结核病防治所（科）人员设备情况及往年患者分布情况，将保定市各市县分为抗结核FDC每日服药方式试验区（每日组，包括保定市区、满城、易县等12个市县）和抗结核FDC隔日服药方式试验区（隔日组，包括涞源、涿州、清苑等11个县市）。共有2746例患者参与本研究。其中每日组1429例，除外停药、转出、死亡、丢失及方案变更等病例110例，有效调查1319例。隔日组1317例，除外停药、转出、死亡、丢失及方案变更等病例130例，有效调查1187例。每日组年龄（44.35±17.93）岁，男性907例，女性412例。隔日组年龄（45.61±18.12）岁，男性834例，女性353例。2组在性别（χ2=0.66）、年龄（u=1.75）等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2.2 治疗方法

每日组采用FDC-2HRZE/4HR方案治疗。即前2个月强化期服用乙胺吡嗪利福异烟片Ⅱ（每片含H 75 mg、R 150 mg、Z 400 mg、E 275 mg）。体质量30～37 kg每日顿服2片，体质量38～54 kg每日顿服3片，体质量55～70 kg每日顿服4片，体质量71 kg以上每日顿服5片。后4个月继续期，体质量＜50 kg者每日顿服异福胶囊（每粒含H 100 mg、R 150 mg）3粒，体质量≥50 kg者每日顿服异福片（每片含H 150 mg、R 300 mg）2片；隔日组采用FDC-2H3R3Z3E3/4H3R3方案治疗。即前2个月强化期服用乙胺吡嗪利福异烟片（每片含H 120 mg、R 120 mg、Z 400 mg、E 250 mg）。体质量＜50 kg者隔日顿服4片，体质量≥50 kg者隔日顿服5片。继续期服用异福片（每片含H 200 mg、R 200 mg）。体质量＜50 kg者隔日顿服2.5片，体质量≥50 kg者隔日顿服3片。

1.2.3 问卷调查

对所有参与调查的患者按照设计好的《肺结核患者个案调查表》进行问卷调查，由经治医生于治疗前、强化期末及疗程末对患者进行询问并进行详细记录。

1.3 数据统计

调查数据录入Excel 2003表格，按每日组与隔日组不同调查项目分别进行统计，计量资料的比较采用u检验，计数资料的比较采用χ2检验，α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前依从性调查结果

“服用6～8个月你是否能够接受？”每日组表示接受的比例96.36%，表示不接受的比例3.64%。隔日组表示接受的比例97.22%，表示不接受的比例2.78%。2组接受意愿比较，差异无统计学意义（χ2=0.23，P>0.05）；“2种服药方式你更愿意选择哪种？”，每日组选择每日服药1次的比例41.02%，选择隔日服药1次的比例58.98%。隔日组选择每日服药1次的比例42.04%，选择隔日服药1次的比例57.96%。2组不同服药方式选择比较，差异无统计学意义（χ2=0.11，P>0.05）。见表1。

表1 抗结核FDC治疗前依从性情况

2.2 强化期末依从性调查结果

“在开始2个月的治疗中，是否坚持按医生的嘱咐服药？”每日组回答是的比例95.52%，回答否的比例4.47%。隔日组回答是的比例94.27%，回答否的比例5.73%。2组坚持服药的比例比较，差异无统计学意义（χ2=2.04，P>0.05）；“你觉得服药有何困难？”其中认为药片太大每日组比例57.92%，隔日组比例60.07%。2组认为药片太大的比例比较，差异无统计学意义（χ2=1.19，P>0.05）。认为药片太多每日组比例53.98%，隔日组比例59.06%。2组认为药片太多的比例比较，差异有统计学意义（χ2=6.35，P<0.05）。感觉服药无困难每日组比例88.02%，隔日组比例86.10%，2组感觉服药无困难的比例比较，差异无统计学意义（χ2=2.06，P>0.05）。其它问题每日组比例8.04%，隔日组比例8.59%，2组差异无统计学意义（χ2=0.25，P>0.05）；“还要坚持治疗4个月，你能坚持吗？”每日组回答能的比例98.18%，回答不能的比例1.82%。隔日组回答能的比例97.05%，回答不能的比例2.95%。2组坚持继续治疗的意愿比例比较，差异无统计学意义（χ2=3.46，P>0.05）。

表2 抗结核FDC强化期末依从性情况

2.3 疗程末依从性调查结果

“在6个月的治疗中，是否坚持按照医生的嘱咐服药？”每日组回答是的比例92.04%，回答否的比例7.96%。隔日组回答是的比例93.34%，回答否的比例6.66%。2组遵医嘱服药的比例比较，差异无统计学意义（χ2=1.56，P>0.05）；“在6个月的治疗中，相比较而言，你感到前2个月难受还是后4个月难受？”每日组感觉前2个月难受的比例96.89%，感觉后四个月难受的比例3.11%。隔日组感觉前2个月难受的比例97.64%，感觉后4个月难受的比例2.36%。2组感觉服药难受的比例比较，差异无统计学意义（χ2=1.31，P>0.05）。

表3 抗结核FDC疗程末依从性情况

3 讨论

近年来肺结核患者耐药率逐渐升高，其原因有患者不规律用药、医生用药不规范等[3-5]。导致肺结核患者不规律用药主要由于疗程较长、药物不良反应较大等原因使患者治疗的依从性降低。依从性与患者治疗结局有很大关系，直接影响到结核病防治的效果，因此提高患者治疗的依从性，提出更佳的治疗方式或方法对防控结核病有重要意义。

治疗前，接受每日服药方式和隔日服药方式治疗意愿的比例均较高，且差异无统计学意义，说明对于短程6～8个月的疗程无论采取哪种服药方式，绝大多数患者都能接受。在对不同服药方式的选择上，每日服药方式与隔日服药方式无明显差别。选择每日服药1次，可能系担心隔日漏服或抗结核药物不良反应，亦或随意。选择隔日服药1次，可能系为减少服药的负担考虑，亦或随意。强化期末，每日服药方式和隔日服药方式坚持遵医嘱服药的比例均较高，且差异无统计学意义，与绝大多数患者对自己患病有一定认识、为了康复较重视治疗、以及医务人员和家属的督导服药等有关。认为药片太大每日服药方式与隔日服药方式差异无统计学意义，系由于强化期每片药含抗结核药成分较多，而致药片体积较大的原因。但认为药片太多隔日服药方式大于每日服药方式且差异有统计学意义，系由于隔日服药片数相对于每日服药片数较多的原因。“感觉服药无困难”每日服药方式与隔日服药方式所占比例均较大，说明多数患者治疗对抗结核FDC都能适应，但仍有少部分患者感觉不能再坚持4个月的治疗，系由于抗结核药物不良反应、心理因素、自我感觉正常、腻烦治疗等原因。疗程末遵医嘱服药的比例每日服药方式与隔日服药方式均较高，亦与患者对自己病情有认识、对抗结核FDC能够适应、医务人员与家属督导等因素有关。感觉前2个月难受的比例每日组与隔日组均较高，与强化期服药种类较多、隔日服药方式每次服药量相对较大，从而导致抗结核药对胃肠道刺激较大及发生不良反应较多有关。

根据调查结果，无论采取每日服药方式和隔日服药方式，绝大部分患者均能适应抗结核FDC药物的治疗，由于很少部分患者仍由于胃肠道不良反应等原因感到服药有困难，所以今后仍应加强抗结核药物的研发工作。无论采取每日服药方式和隔日服药方式，均有超过半数的患者认为抗结核FDC药片较大、每次服药的数量较多。因此今后应进一步改进制药工艺，药片的大小以直径不超过1 cm为宜。在顿服药片数量上，不论每日服药方式还是隔日服药方式以强化期顿服不超过4片，继续期顿服不超过2片为宜。

[1]成诗明,钟球,郑金凤,等. 固定剂量复合剂在国家结核病防治规划中的应用研究[J]. 中国防痨杂志,2007,29(2): 111-116.

[2]钟球,黄桂清,张明,等. 固定剂量复合剂在省结核病防治规划中应用的研究[J]. 中国防痨杂志,2006,28(5): 274-277.

[3]BLOMBERG B,SPINACI S,FOURIE B,et a1. The rationale for recommending fixed-dose combination tablets for treatment of tuberculosis[J]. Bull World Health Organ,2001,79(1): 61-68.

[4]马屿. 耐多药结核病及其防治[J]. 临床肺科杂志,2005,10(2): 137-140.

[5]付兰娥,张进国,张保宗,等. 抗结核 FDC 与板式组合药间歇疗法临床对比观察[J]. 职业与健康,2014,30(10): 1435-1437.