冠状动脉旁路移植术治疗冠状动脉左前降支心肌桥28例

余继全，葛建军

(安徽医科大学第一附属医院，合肥 230022)

冠状动脉心肌桥(MB)于1737年首先被Reyman［1］提出，是一种先天性的心脏疾病，是由于冠状动脉畸形引起的，心外膜冠状动脉的一段被心肌覆盖，形成“隧道动脉”，同时覆盖于该动脉表面的心肌纤维则被称为心肌桥［2］。当心肌收缩时，心肌桥挤压该段冠状动脉，造成该段冠状动脉暂时狭窄或闭塞，患者可有胸闷、胸痛等表现。研究［3］发现，约40%～80%的尸检结果中可以发现心肌桥，而其中约67%～98%的心肌桥发生在左前降支［4，5］。随着冠状动脉造影及多层螺旋CT的普及，有关心肌桥的报道越来越多。2008年8月～2014年4月，我们采用冠状动脉旁路移植术治疗MB患者28例，取得效果良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择安徽医科大学第一附属医院收治的MB患者28例，男13例，女15例;年龄43～65(55.0±8.7)岁;体质量 45～74(59.30 ±8.61)kg。本组病例中单纯心肌桥患者均为药物控制不理想心绞痛，而合并其他心脏疾病的患者则为术前常规筛查冠脉造影发现心肌桥。患者有3个月内心绞痛发作史，术前均行冠状动脉造影检查，心肌桥均位于前降支，收缩期狭窄70%～95%(82.59%±6.85%)。单纯心肌桥11例，合并瓣膜病4例，合并先天性心脏病5例，合并冠心病8例。

1.2 手术方法 本组病例手术操作均为同一组医生，且术式选择均为No-touch取桥术，其中10例采用体外循环心脏停跳下完成冠脉搭桥术，18例采用非体外循环不停跳下完成不停跳冠脉搭桥术(患者应做好术中随时进行体外循环准备)。患者取仰卧位，采取全身麻醉，手术分两组进行，一组于胸骨正中切口，逐层切开，电锯纵行劈开胸骨，骨蜡、电烙止血，仔细游离左乳内动脉;一组游离并取下大隐静脉一根做备用移植血管，静脉注入肝素。切换体位为头低脚高位，在心脏底部缝牵引线，调整固定心脏使前降支位于切口视野中央，冠脉固定器固定，再于心肌桥远端前降支钻出心肌处开始解剖，分离脂肪组织，修剪左乳内动脉血管，仔细观察血流情况，若血流不佳则使用大隐静脉，调整冠状动脉固定器后使用冠脉尖刀切开前降支，给予前向剪刀、回头剪扩大切口并放置分流栓，同时使用二氧化碳喷雾装置保证手术视野。8-0 Prolene线将左乳内动脉远端或大隐静脉桥连续吻合至靶血管。合并其他心脏疾患者同期手术矫治。若使用大隐静脉桥，侧壁钳于主动脉根部打孔，并使用6-0 Prolene线将桥血管吻合于主动脉根部。术后患者进入CCU进一步治疗。患者桥血管选择情况:前降支选取左乳内动脉血管桥23例，大隐静脉桥5例。

1.3 观察方法 观察并记录患者术前、术后1周及术后6个月的心电图ST-T段变化、心功能改善情况及左室舒张末径(LVEDD)、左心射血分数(LVEF)变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以表示，采用方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

1例合并冠心病多支病变患者行体外循环下乳内血管桥移植术后，因再发桥血管阻塞于术后48 h内死亡。1例合并冠心病多支病变患者行非体外循环乳内血管桥移植术后6个月内再发心绞痛，服用药物控制。另26例患者随访6～48个月，均无心绞痛发作;11例患者心电图ST-T段恢复正常，5例患者较前明显改善(静息状态下心电图主要导联ST段恢复至0.05 mv以上，倒置的T波较前变浅达到1/3以上);生活质量满意;术前心功能分级Ⅰ级0例、Ⅱ级5例、Ⅲ级21例、Ⅳ级1例，术后1周分别为2、22、3、0 例，术后 6 个月分别为 16、11、0、0 例。剔除1例死亡病例后，本组27例左前降支心肌桥患者手术前后LVEDD、LVEF比较见表1。

表1 27例左前降支心肌桥患者手术前后LVEDD、LVEF 比较()

表1 27例左前降支心肌桥患者手术前后LVEDD、LVEF 比较()

注:与术前比较，*P ＜0.05;与术后1周比较，△P ＜0.05

治疗时间 LVEDD(mm) LVEF(%)术前51.91 ±4.74 50.52 ±2.82术后1 周 48.08 ±3.69* 50.68 ±3.51术后6 个月 48.13 ±3.84* 54.95 ±3.68＊△

3 讨论

心肌桥的临床表现差异性较大，大部分心肌桥患者可无明显临床症状，有些患者劳累后可引起非特异性缺血表现、心绞痛、急性冠状动脉综合征甚至猝死［6，7］。而肌桥的厚度和长度及其肌肉纤维的走向是影响心肌桥患者的临床表现的重要因素。在一些尸检报告和血管内超声研究［8，9］中已经指出，相比心肌桥血管的远段和桥内部分，心肌桥血管的近端更易出现冠脉粥样硬化。同时心肌桥合并近端血管病变的患者有着更加明显的临床症状［10］。目前，心肌桥的诊断主要依赖于冠脉造影检查，当患者收缩期最小管腔直径下降超过70%且舒张中、末期最小管腔直径持续下降超过35%时即出现典型的“挤奶效应”［11］。对于存在临床症状的心肌桥患者，首先考虑内科药物治疗，药物包括β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，它们通过降低体循环压及肌内压，减少心肌桥段血管受压程度，延长舒张期，进而改善冠脉灌注［12，13］。若药物治疗无明显效果，再考虑行内科介入治疗、外科心肌桥松解或者冠状动脉旁路移植术。而支架植入术术后的支架再狭窄发生率高［14］，且有关于冠脉穿孔［15］及支架断裂［16］等并发症的报道。心肌桥患者经药物治疗后仍有症状，且Nobe 1分级收缩期狭窄＞75%，临床有明确心肌缺血的客观证据者，应当考虑行心肌桥松解术或冠状动脉旁路移植术。由于心肌松解术存在后壁穿孔［17，18］、室壁瘤、术后瘢痕组织加重局部压迫及术后出血量大等并发症。因此，我们认为心肌桥患者应当优先考虑冠状动脉旁路移植术，尤其是心肌桥较厚或者较长的患者，而确保移植血管的通畅则是决定冠状动脉脉旁路移植术临床效果的重要因素。本组病例中单纯心肌桥患者均存在明显临床症状且药物控制不理想。

心肌桥常与冠心病及心脏瓣膜病等其他器质性心脏病变并存，这使得患者的临床表现极为复杂。然而，MB本身无特殊阳性体征和心脏超声表现，冠心病合并心肌桥时，由于冠心病的诊断需要进行冠状动脉造影而不容易被遗漏［19］。而当心肌桥患者合并其他疾病比如瓣膜病、先心病及主动脉病变等时，患者的心肌缺血症状易被掩盖，这对患者接受手术治疗的临床效果会产生影响，尤其是会造成体外循环下手术时的心脏复苏和撤离体外循环的困难，酿成可怕的后果。本组17例其他心脏疾病合并心肌桥的患者均为术前常规冠状动脉造影发现。在手术方式的选择上，由于体外循环冠状动脉旁路移植术患者可出现体外循环的各种并发症和全身系统炎症反应［20］，因此我们优先选择非体外循环下手术，对于合并其他疾病的患者应根据同期进行其他心脏手术的情况决定手术方式。

在心肌桥桥血管的选择上一直存在争议，大隐静脉更易发生内膜增生、动脉粥样硬化、进行性狭窄和闭塞等并发症［21］。而乳内动脉由于冠脉存在高竞争血流，易导致其失用性萎缩也颇受争议。Bockeria等［22］研究显示，对于收缩期狭窄＜75%的心肌桥患者的治疗，乳内动脉作为桥血管的通畅率较大隐静脉低。本组病例手术操作均为同一组医生，且术式选择均为No-touch取桥术，其中21例术后3～6个月复查冠状动脉CT均未见桥血管狭窄，这提示桥血管的畅通可能与No-touch取桥术和术者精湛的吻合技术有关。同时心肌桥合并其他疾病的患者，若其心功能较低，心脏超声提示 LVEF＜0.45，乳内动脉血流缓慢，则更易发生冠状动脉窃血，诱发急性心梗致围手术期死亡，针对这样的病例，在桥血管的选择上应优先考虑大隐静脉。

［1］Reyman HC.Disertatio de vasis cordis propriis［M］.7th，Gottingen:Med Diss Univ Göttingen，1737:1-32.

［2］Alegria JR，Herrmann J，Holmes DR，et al.Myocardial bridging［J］.Eur Heart J，2005，26(12):1159-1168.

［3］Mohlenkamp S，Hort W，Ge J，et al.Update on myocardial bridging［J］.Circulation，2002，106(20):2616-2622.

［4］Curry B，Loukas M，Kiedrowski M，et al.The relationship of myocardial bridges to coronary artery dominance in the adult human heart［J］.J Anat，2006，209(1):43-50.

［5］Qian JY，Zhang F，Dong M，et al.Prevalence and characteristics of myocardial bridging in coronary angiogram-data from consecutive 5525 patients［J］.Chin Med J(Engl)，2009，122(6):632-635.

［6］Kalaria VG，Koradia N，Breall JA.Myocardial bridge:a clinical review［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2002，57(4):552-556.

［7］Baldassarre S，Unger P，Renard M.Acute myocardial infarction and myocardial bridging:a case report［J］.Acta Cardiol，1996，51(5):461-465.

［8］Ge J，Jeremias A，Rupp A，et al.New signs characteristic of myocardial bridging demonstrated by intracoronary ultrasound and doppler［J］.Eur Heart J，1999，20(23):1707-1716.

［9］Ishikawa Y，Akasaka Y，Suzuki K，et al.Anatomic properties of myocardial bridge predisposing to myocardial infarction［J］.Circulation，2009，120(5):376-383.

［10］董敏，钱菊英.冠状动脉心肌桥研究现状［J］.中华心血管病杂志，2006，34(5):474-476.

［11］Bourassa MG，Butnaru A，Lespérance J，et al.Symptomatic myocardial bridges:overview of ischemic mechanisms and current diagnostic and treatment strategies［J］.J Am Coll Cardiol，2003，41(3):351-359.

［12］Berry JF，von Mering GO，Schmalfuss C，et al.Systolic compression of the left anterior descending coronary artery:a case series，review of the literature，and therapeutic options including stenting［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2002，56(1):58-63.

［13］Schwarz ER，Klues HG，vom Dahl J，et al.Functional，angiographic and intracoronary doppler flow characteristics in symptomatic patients with myocardial bridging:effect of shortterm intravenous beta-blockermedication［J］.J Am Coil Cardiol，1996，27(7):1637-1645.

［14］Tsujita K，Maehara A，Mintz G，et al.Impact of myocardial bridge on clinical outcome after coronary stent placement［J］.Am J Cardiol，2009，103(10):1344-1348.

［15］Ernst A，Bulum J，Šeparovi＇c Hanˇzevaki＇c J，et al.Five-year angiographic and clinical follow-up of patients with drug-eluting stent implantation for symptomatic myocardial bridging in absence of coronary atherosclerotic disease［J］.J Invasive Cardiol，2013，25(11):586-592.

［16］Tandar A，Whisenant BK，Michaels AD.Stent fracture following stenting of a myocardial bridge:report of two cases［J］.Catheter Cardiovasc Interv，2008，71(2):191-196.

［17］Wu QY，Xu ZH.Surgical treatment of myocardial bridging:report of 31 cases［J］.Chin Med J，2007，120(19):1689-1693.

［18］Iversen S，Hake U，Mayer E，et al.Surgical treatment of myocardial bridging causing coronary artery obstruction［J］.Scand J Thorac Cardiovasc Surg，1992，26(2):107-111.

［19］王健，钱菊英，周月明，等.冠状动脉心肌桥101例临床分析［J］.中国临床医学，2004，11(5):704-706.

［20］曹旭，解强，井明，等.非体外循环和体外循环冠状动脉旁路移植术的临床对比研究［J］.中国医师进修杂志，2010，33(2):9-10.

［21］Sabik JF，Lytle BW，Blackstone EH，et al.Comparison of saphenous vein and internal thoracic artery graft patency by coronary system［J］.Ann Thorac Surg，2005，79(2):544-551.

［22］Bockeria LA，Sukhanov SG，Orekhova EN，et al.Results of coronary artery bypass grafting in myocardial bridging of left anterior descending artery［J］.J Card Surg，2013，28(3):218-221.