眼轮匝肌肌皮瓣修复鼻眶部肿瘤切除后皮肤软组织缺损

汪 军, 姜会庆, 于 攀

眼轮匝肌肌皮瓣修复鼻眶部肿瘤切除后皮肤软组织缺损

汪 军, 姜会庆, 于 攀

目的 探讨应用上睑眼轮匝肌肌皮瓣带蒂转移修复同侧鼻眶部肿物切除后皮肤软组织缺损的效果。方法 本组共11例患者。年龄60～75岁；肿物位于鼻眶部。其中，基底细胞癌7例，鳞状细胞癌4例。肿物扩大切除后创面为2.0 cm×3.0 cm～2.5 cm×4.0 cm。应用同侧上睑眼轮匝肌肌皮瓣转移修复肿瘤切除后皮肤软组织缺损，切取皮瓣面积为1.0 cm×5.0 cm～1.5 cm×4.0 cm。结果 11例患者的上睑眼轮匝肌肌皮瓣完全成活，肌皮瓣色泽与周边皮肤相一致，术后供瓣侧睑裂无闭合不全及眼睑外翻畸形。结论 该方法适用于老年患者鼻根部肿瘤切除后较小范围的皮肤软组织缺损修复，术后功能及效果均较满意。

眼睑； 眼轮匝肌肌皮瓣； 皮肤肿瘤； 皮肤缺损

鼻眶部位于面部中央，对该部位皮肤软组织肿瘤切除后而致组织缺损的修复，采用不同的方法会对其容貌影响较大。既往有应用游离皮片移植、皮肤软组织扩张术、颧面部皮瓣转移等手术方法，但均有手术部位多、时间长、损伤重等缺点。老年患者易发生皮肤恶性肿瘤[1-3]，且多数患者伴有上睑皮肤松垂。为达到既能修复切除肿瘤后的皮肤缺损创面，又具有纠正上睑皮肤松垂的整形效果，自2011年11月至2014年11月，我们采用上睑眼轮匝肌肌皮瓣转移修复鼻眶部肿瘤患者11例，取得了较好的效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共11例患者。男性5例，女性6例；年龄60～75岁。鼻眶部肿瘤均为单侧，其中基底细胞癌7例，鳞状细胞癌4例。肿物大小为1.0 cm×1.0 cm～0.5 cm×1.5 cm。患者均在门诊行肿物切除术，并做病理检查确诊。因切缘有肿瘤细胞残留，故入院拟行扩大切除术。

2 手术方法

2.1 肿物扩大切除

采用0.5%利多卡因(含1∶20万肾上腺素)行局部浸润麻醉。距肿物缘0.5～1.0 cm处做环形切口，于骨膜表面将肿物完全切除；肿物扩大切除后的创面大小为2.0 cm×3.0 cm～2.5 cm×4.0 cm。采用电凝止血，其创面用生理盐水冲洗干净后待转移上睑眼轮匝肌肌皮瓣修复。

2.2 上睑眼轮匝肌肌皮瓣的设计

在距上睑缘0.7 cm处设计皮瓣下线，根据鼻眶部肿瘤切除后皮肤软组织缺损创面的大小，利用上睑松垂“多余” 的皮肤，设计上睑肌皮瓣的宽度，以术后不发生睑裂闭合不全为度；皮瓣蒂应位于内眦垂线的内上方，以利于皮瓣形成后向鼻眶侧转移。局部浸润麻醉后，切开皮肤、眼轮匝肌，于睑板浅层分离形成肌皮瓣，皮瓣面积为1.0 cm×5.0 cm～1.5 cm×4.0 cm，长宽比为4∶1～5∶1；将皮瓣转移至受区修复鼻眶部皮肤软组织缺损。供瓣区常规按重睑成形术式缝合。皮瓣转移后，早期血运良好，后期因眼睑肿胀压迫可致皮瓣远端有轻度瘀血，应采取轻度加压包扎处理，瘀血可消退。对另一侧上睑皮肤松垂明显者，应根据患者的意愿，同时行上睑松垂皮肤的切除整形术矫正，以改善容貌。

3 结果

本组共11例患者。其转移的上睑眼轮匝肌肌皮瓣完全成活，转移皮瓣的色泽与周边皮肤相一致，术后供瓣侧睑裂无闭合不全及外翻发生；随访6～12个月，转移皮瓣色泽良好，肿瘤无复发，睑裂闭合自如，效果满意。

4 典型病例

患者女性，67岁。因“左眼鼻区肿物5年，生长加快8个月”入院。患者于5年前发现左侧鼻眶部有一芝麻大小的肿物，且肿物逐渐增大。8个月前肿物生长加快至黄豆大小，入院前6 d在门诊行手术切除，术后病理示基底细胞癌，因一侧切缘可见癌细胞，故入院进一步治疗。查体：左侧鼻眶部近内眦处可见肿物切除后的切口约2.0 cm，缝线6针尚未拆除；切口周边皮肤呈轻度红肿，无分泌物。术前诊断：左鼻眶部基底细胞癌。术前检查未发现手术禁忌证，故采用利多卡因局部麻醉下行左鼻眶部肿物扩大切除+同侧上睑肌皮瓣转移术，距原肿物切口缘0.5 cm行环形切口，于骨表面将肿物区域组织完全切除，切除后创面约1.5 cm×3.0 cm；采用电凝及结扎止血，于左侧上睑皮肤松垂处设计蒂位于内眦内上方的上睑眼轮匝肌肌皮瓣约1.0 cm×4.0 cm，切开皮肤及眼轮匝肌，于眶隔浅层将肌皮瓣掀起转移至肿物扩大切除后创面，切口用6-0可吸收线间断分层缝合固定，供瓣区止血后用6-0可吸收线按重睑成形术切口间断缝合。手术顺利，术后眼轮匝肌肌皮瓣早期，远端有轻度青紫及水肿，给予适当加压包扎后消退。术后7 d拆线，切口愈合良好，左睑裂无闭合不全。术后常规病理示：切缘无肿瘤组织残留。术后3个月随访，左眼上睑活动自如，睑裂闭合好，转移的眼轮匝肌肌皮瓣色泽偏暗，与周边皮肤颜色不一致；术后6个月，左睑裂闭合自如，上睑外侧有轻度的皮肤下垂，转移的眼轮匝肌肌皮瓣色泽与周边皮肤相似；术后12个月，左眼上睑开合正常，眼轮匝肌肌皮瓣色泽良好，与周边皮肤一致，患者对手术效果非常满意(图1)。

5 讨论

对于颜面部的小面积皮肤软组织缺损，修复方法较多，而应用远位皮瓣及游离皮片移植修复，由于移植组织颜色的差异，多不能取得令人满意的效果[4-5]。皮瓣由于带有全层皮肤及皮下组织，血供较好，因此术后皮肤柔软、富于弹性、耐磨、抗感染力强、易成活，而且色泽变化少，挛缩变形也小，故采用皮瓣或肌皮瓣带蒂移位修复是常用的方法之一。选用与缺损区皮肤颜色相似或相近的皮肤软组织瓣进行修复，供区不遗留严重继发畸形是治疗的重要原则，虽然手术后近期会有切口瘢痕明显及充血等不足，但远期修复效果较满意[6-7]。5.1 眼睑区眼轮匝肌的应用 眼轮匝肌位于皮下组织与睑板之间，为一环状走行的薄层肌肉。肌纤维的走行方向是以睑裂为中心，环绕上下睑及睑缘走行，分为眶部、眶隔前部和睑板前部[8]。朱瑞东等[9]研究证实，眼轮匝肌存在多元血供，主要来自颈内动脉终末支----眼支及其分支：眶上动脉、滑车上动脉、鼻背动脉、泪腺动脉和颈外动脉系统的面动脉、内眦动脉、颞浅动脉中的面横动脉及额动脉，眶下动脉分支在肌内形成丰富的血管吻合网，这些分支相互吻合，形成睑板前后动脉丛，营养眼睑的浅、深部组织，为眼轮匝肌蒂皮瓣的成活提供可靠的血供保障。

5.2 手术切除鼻眶部肿瘤 基底细胞癌及鳞状细胞癌，是人类最高发的皮肤恶性肿瘤。Huang等[10]回顾研究了1428例中国人皮肤恶性肿瘤，发现基底细胞癌所占比例达30.5%，远高于其他皮肤恶性肿瘤。鼻部是基底细胞癌及鳞状细胞癌的好发部位，采用手术彻底切除是有效的治疗方法之一[2，11]。在手术治疗时，既要考虑手术范围的安全，也要考虑患者对美观的要求。对经病理确诊的病灶，切除范围应包括部分正常组织。有学者认为[3，12]，基底细胞癌扩大切除范围为0.5 cm，鳞状细胞癌扩大切除范围为1.0 cm，已达到安全要求。术后病理检查切缘未发现肿瘤组织残留；底部切除层次应根据肿瘤向下浸润情况而定[13]。以不同的边界切除皮肤软组织恶性肿瘤，其术后局部复发控制率不同，边界宽者，局部复发控制率为92%，而单纯沿肿瘤边缘切除病灶者仅为63%[14]。本组患者的肿瘤底部均切除至鼻骨表面，并应用皮瓣转移修复皮肤软组织缺损，因肿瘤切除较彻底，均未出现复发病例。

图1 左鼻眶部基底细胞癌手术前后对比 a.术前 b.眼轮匝肌肌皮瓣转移修复术后7 d c,d.术后3个月 e,f.术后12个月

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the left nasal orbital basal cell cancer. a. preview. b. postview at 7 days after transfer of orbicularis oculi myocutaneous flap. c,d. postview at 3 months. e,f. postview at 12 months.

5.3 眼轮匝肌肌皮瓣的优点及形成肌皮瓣的注意事项 ⑴上睑眼轮匝肌肌皮瓣就近取材，肌皮瓣菲薄，色泽与周边皮肤相近，远期效果较移植皮片及皮瓣不易挛缩，美容效果好。⑵老年患者上眼睑皮肤松垂明显，肌皮瓣切取面积相对较大，在制作皮瓣时，由于血供的局限性，应注意其长宽比例，以防止皮瓣坏死的发生。眼睑肌皮瓣的优点，在于可以通过肌肉之间血管网而提供足够的血液供应，可将肌皮瓣的长宽比扩大至5∶1[15]。本组肌皮瓣无一例出现缺血、坏死，再次证明其血供的可靠性。术后早期出现的皮瓣青紫、水肿，与蒂部肿胀血液回流不畅有关，故术后对皮瓣区给予适当地压力包扎，能有利于血液回流，减轻皮瓣水肿。⑶供瓣区处理简单，切口按切开法重睑成形术式缝合，重睑线流畅；切口瘢痕位于上眼睑重睑线内，美容效果好。⑷肌皮瓣应从睑板表面剥离并形成，蒂部不超过1.5 cm宽，以避免造成眼睑闭合不全[16]。⑸眼轮匝肌肌皮瓣主要是利用松垂“多余的”上睑皮肤软组织制成，对于无上睑皮肤松垂的患者，不能应用该手术方法，以避免术后发生睑裂闭合不全的严重后果。故本手术方法只适用于上睑皮肤松垂的老年患者。

[1] 陈自学, 周美杉, 涂 平, 等. 418例基底细胞癌病例临床病理特点回顾分析[J]. 北京大学学报(医学版), 2014,46(2)：195-199.

[2] 白晓龙, 李宏伟. 颞部推进皮瓣在面部皮肤癌修复中的应用[J]. 中国老年学杂志, 2014,34(4):1098-1099.

[3] 许 雯, 曹亦军, 汤 玮, 等. 外鼻基底细胞癌切除后的创面修复26例临床分析[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2014,28(19):1505-1507.

[4] Yoshismura Y, Nakajima T, Yoneda K. Recostruction of the entire upper eyelid area with a subcutaneous pedicle flap based on the orbicularis oculi muscle[J]. Plast Reconstr Surg, 1991,88(1):136-139.

[5] 李 比, 王大玫, 李健宁. 眼轮匝肌蒂皮瓣修复睑皮肤缺损[J]. 中华医学美容杂志, 2000,6(3):126.

[6] 宋儒耀. 美容整形外科学[M]. 北京:北京出版社, 2002:323-324.

[7] 王 炜. 整形外科学[M]. 杭州:浙江科学技术出版社, 1999:933.

[8] 郑大伟, 郭 杰, 马 乐, 等. 应用眼轮匝肌蒂颞部岛状皮瓣矫正睑外翻[J]. 中国实用美容整形外科杂志, 2006,17(1):49-51.

[9] 朱瑞东, 熊绍虎, 王 琛. 眼轮匝肌蒂皮瓣修复眼睑及睑周组织缺损的解剖学基础[J]. 实用全科医学, 2007,5(3):191-192.

[10] Huang YS, Chen XX, Yang SX, et al. Preliminary exploration of the clinical features of Chinese patients with skin malignancies and premalignancies: a retrospective study of 1420 cases from Peking University First Hospital[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2013,27(9):1114-1119.

[11] 闫长安, 高 岭, 刘春喜, 等. 颌面部皮肤癌切除及邻近组织瓣修复缺损的疗效观察[J]. 中国美容医学, 2009,18(9):1281-1282.

[12] 赵亚楠, 赵香华. 局部皮瓣治疗面部基底细胞癌疗效观察[J]. 中国美容医学, 2014,23(16):1322-1324.

[13] 蔡 薇, 谢爱国, 李 磊, 等. 应用整形外科原则治疗老年人面部皮肤肿瘤[J]. 组织工程与重建外科杂志, 2009,5(2):95-96.

[14] Farage MA, Miller KW, Berardesca E, et al. Neoplastic skin lesions in the elderly patient[J]. Cutan Ocul Toxicol, 2008,27(3):213-229.

[15] 李仁清. 岛状眼轮匝肌皮瓣修复下睑外翻畸形[J]. 中国美容医学, 2006,15(5):548-549.

[16] 韩济生, 沈淑文. 应用眼轮匝肌肌皮瓣修复鼻部手术创面二例[J]. 九江医学, 1996,11(2):109.

Repair of soft tissue defect after nasal-orbital tumor resection with orbicularis oculi muscle flap

WANGJun,JIANGHui-qing,YUPan.

(DepartmentofBurnandPlasticSurgery,NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Nanjing210002,China)

Objective To discuss the curative effect of orbicularis oculi muscle flap on the repair of soft tissue defect after nasal-orbital tumor resection. Methods Eleven cases were from 60 to 75 years old, the tumors were located in the nasal orbital part, including 7 cases of basal cell carcinoma and 4 cases of squamous cell carcinoma. The size of wound after tumor resection ranged from 2.0 cm×3.0 cm to 2.5 cm×4.0 cm. The ipsilateral orbicularis oculi muscle flap from upper eyelid was applied in repairing the skin and soft tissue defect after tumor excision, the length and width of the skin flap was 1.0 cm×5.0 cm～1.5 cm×4.0 cm. Results All orbicularis oculi muscle flaps from the upper eyelid survived completely and the flap color was consistent with the surrounding skin. Postoperative palpebral fissure at the donor site was without dysraphism and deformity of eyelid ectropion. Conclusion Application of orbicularis oculi muscle flap from the upper eyelid in repairing a small range of skin and soft tissue defect after tumor excision of nasal root is a better method for the elder patients.

Eyelid; Orbicularis muscle flap; Cutaneous tumor; Skin defect

210002 江苏 南京,南京军区南京总医院 烧伤整形科 第一作者：汪 军(1964-)，男，江苏如皋人，硕士，副主任医师，副教授.

论 著

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.009

R622

A

1673-7040(2015)09-0539-04

2015-04-30)