稽核在社保经办中如何定位？

文/姜伟 邬思阳 陈福华

稽核在社保经办中如何定位？

文/姜伟 邬思阳 陈福华

因需而定和因人而定

“稽核”从字面上理解，就是查核、核实的意思。社会保险业务经办中的“稽核”，就是对社会保险业务经办从登记申报、基金征缴、关系转移、个人账户记录、待遇发放、基金管理、信息管理等全过程的检查、核实，是对经办机构实施内在和外在监督的需要。

在实际工作中，很多社保经办机构的稽核部门因对稽核工作的定位而工作重点有所不同。如有的稽核部门工作重点是对参保单位的参保缴费情况实施稽核，尤其是对缴费基数申报情况的稽核；有的养老保险经办机构则将稽核的重点放在养老金待遇领取方面，重点稽核虚报冒领养老金的情况；有的医疗保险经办机构则将稽核重点放在医疗待遇支付环节的监督上，主要是对定点医疗机构和定点零售药店实施实时或专项的稽核，发现并纠正违规情况；有的经办机构则会实施内部各环节的监督，通过定期选取不同环节的风险点有针对性地实施重点检查，对业务经办的具体过程、内容等情况进行干预与监管。

在具体的经办中，很多经办机构会兼顾稽核的不同需求来布局整体工作的安排，如果是同一个经办机构经办养老和医疗等险种，这个经办机构的稽核部门则要承担不同险种的稽核，属于要做强、做大的部门。但有的地方的实际状况并非如此。目前有不少经办机构的稽核工作并未引起足够的重视，有的连稽核部门都没有设置，稽核的一些职责分散在各个业务环节，或者有的职责根本没有开展。如内控监督，很多地方会因领导的重视程度不高、自身不愿得罪别人等因素而弱化此项职能。再加上外部监督越来越频繁，一些经办机构在人手紧张或突出业务核心地位的情况下，将稽核的重心放在对外缴费基数的稽核上，对内则强调各环节、各部门自身的内控机制建设，保证整个业务经办的正常运转。

此外，目前对稽核在业务经办中的定位也不是很清晰，有的经办机构领导会认为稽核就是查查别人，查多查少、查与不查弹性很大，整个经办的主体还是在业务、财务的日常管理上。有的地方则把业务监督与稽核等同于一个概念，将两者有机整合，将稽核业务化，业务稽核化，用稽核的权威性、执法性的职能属性实施业务监督。

由于稽核定位的不清晰，将直接影响决策机构和决策者对稽核工作的认识，影响机构职能设置、人员配置的合理性，进而影响稽核职能作用的有效发挥。

业务监督和稽核监督

稽核在业务经办中到底扮演什么样的角色？稽核是充当业务经办中的一个具体环节，还是从业务中相对超脱后再去对业务实施监督？现在很多经办机构开展的异地协查认证、养老金领取资格认证、医疗监控到底属不属于稽核的范畴？

从《社会保险法》来看，该法自始至终未提到“稽核”这个词。涉及监督检查均是行政部门负责。但也提到了社保经办机构应当建立健全安全与风险管理制度，提到了经办机构要核定社会保险费，并赋予调查的职责。《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》增加了经办机构按照服务协议追究医疗机构、药品经营单位责任的条款。《社会保险费申报缴纳管理规定》对经办机构开展社会保险缴费核定进行了明确，并对开展稽核工作也有提及。

如果结合《社会保险法》出台之前的《社会保险稽核办法》，传统的对稽核部门的界定应该就是业务经办中涉及对缴费情况和待遇领取情况的核查。为避免工作的重复，业务经办环节并不承担上述核查职责，而是根据稽核情况予以落实。但按照《社会保险费申报缴纳管理规定》，业务核定与稽核是两条线，核定有核定的办法、手段和程序，稽核有稽核的规定。而对定点医疗机构、定点药店的监督到底属于业务监督还是稽核监督，或者两者职能合二为一，尚没有十分明确的规定。人社部印发的有关文件，对“两定单位”的监督更多的是站在业务监督的角度进行定位，而稽核则是对监督的延伸，或独立行使的一项执法监督权力。尽管《社会保险法》中没有明确的条文支撑，但稽核部门历来是社保经办机构内部的“执法”部门、权威仲裁者的角色一直没有改变。

有一点是可以明确的，业务经办本身就具有审批监督职责，业务受理、业务审核、业务复核、领导审定是一个完整的业务流程，是经办环节本身的职责所在。业务经办环节如果仅是简单的受理、结算、拨付，而不开展审批监督，就不是完整的业务经办，也不符合内控的要求。稽核的介入，是包括对整个业务经办、业务审核、财务支付、财务审核在内的一种监督，它不取代业务的审批和监督，但可以对业务经办实施再监督，包括延伸到对用人单位、“两定单位”的监督。

由于实际工作中很多经办机构人手紧张，部门设置数量也有限，或为了强化和突出稽核监督的业务属性的考虑，有的经办机构会选择将业务监督与稽核监督合二为一，如基数核定与稽核、养老金资格认证与稽核养老金领取情况、医疗业务监控与医保待遇支付稽核的职责均整合为一个部门负责。这种业务监督与稽核资源高度整合的做法，实现了稽核业务化、业务稽核化，在目前强化行政监督的背景下，规避了一个经办机构有两个部门重复开展对外监督的问题，有利于经办机构的监督部门借助业务监督与稽核监督的双重属性，集中精力抓好业务监控，提高业务监督的权威性，提高经办机构的工作效率。不足之处是淡化了一个经办机构内部业务监督与稽核监督的分权制衡，需要行政监督部门或内控管理部门实施必要的内控监督。

既有规定和因地制宜

总的来说，稽核工作涵盖的内容非常丰富，经办机构还是要根据实际情况合理安排职能的设置。如果按照既有规定，业务监督在前，稽核监督在后（也可事前、事中），各自深度、广度不一，虽有一定的重复检查、监督之嫌，但有助于业务监督与稽核监督的分权制衡，符合内控要求，并且双重监督，殊途同归，力度加大，目的都是保证基金安全，减少基金支付压力。

如果不考虑在一个机构内部业务经办与监督分权制衡的需要，在行政监督或内控监督加强的情况下，将业务监督与稽核监督整合成大稽核监督概念，有利于业务经办环节借助和发挥稽核的权威性，有利于整合单位有限的人力资源，有利于加大稽核监督对业务经办的融入程度，提高工作效率。

如果是养老和医疗保险均单设的经办机构，稽核部门完全可以承担各自的具有业务属性的稽核任务，单独或联合业务部门开展基数核定、待遇稽核，减少重复核定。监督职责则可按社会保险法规定由行政部门负责。经办机构只要做好自身的内控机制建设即可。如果养老、医疗等多个险种由一个机构经办的，则可以把稽核部门按险种重点和工作性质分成两个部门：一个部门负责各险种缴费基数的核定、核实，以及养老待遇支出的稽核监督；另一个部门则负责医疗保险待遇支付的稽核监督，以增强医保稽核的专业属性。也可按经办服务对象和关联服务方的不同进行区分：一个部门负责稽核参保单位和参保人员，即社保的直接对象，对其权益和义务的稽核；另一个部门负责稽核社保业务相关方，即社保的关联对象，如定点机构、金融机构、再保险机构，保证其按规定履行职责，未对委托人和受益人的权益进行损害。如果公共业务和不同险种业务的稽核均由一个部门承担，业务经办部门仅承担日常的申报缴纳核定、待遇审批结算职责，有利于执法的一致对外性，但稽核部门工作压力会非常大，不利于整个经办机构职责的均衡调配。

因此，一个单位采取什么方式开展监督与稽核，需权衡利弊，加以取舍，作出最优的判断和决策。

作者单位：江西省社会保险管理中心