青少年共同性斜视改良术临床效果观察

杨媛媛等

[摘要] 目的 改良Parks切口联合丙美卡因表面麻醉在青少年共同性斜视矫正术中的应用及术后恢复情况的临床观察。 方法 随机选取55例已在我院行共同性斜视矫正术患者，分为改良组和传统组，其中改良组（n=35）采用改良Parks切口联合丙美卡因表面麻醉手术方式，传统组（n=20）采用传统角膜缘梯型切口联合利多卡因局部麻醉手术方式，观察两组手术麻醉耐受性、术后美容效果及手术前后泪膜稳定情况。对得出的数据进行统计分析。 结果丙美卡因表面麻醉与传统手术利多卡因局部麻醉患者耐受性无显著差异（P>0.05）；术后美容效果Parks切口较传统角膜缘梯型切口隐蔽，且恢复快、好，斜视术后正位效果好，差异有统计学意义；荧光素染色泪膜破裂时间（FBUT）及schirmers Ⅰ实验（S1T）术后30 d改良组均好于传统对照组，差异有统计学意义。 结论 改良术麻醉耐受效果好，对患者的侵入性操作较传统手术少，对正常组织破坏少，术后美容效果好、眼表泪膜功能影响小，值得推广。

[关键词] 改良斜视手术；切口；麻醉；美容；泪膜功能

[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）22-0063-04

Observation of clinical effects of improved surgery on adolescent concomitant strabismus

YANG Yuanyuan ZHANG Baoqin MAO Yujia ZHENG Lei ZHANG Minzhi TAN Dapeng

Department of Ophthalmology， Shangrao Hospital of Nanchang University， Shangrao 334000， China

[Abstract] Objective To observe the application of improved Parks incision combined with proparacaine surface anesthesia in the correction surgery of adolescent concomitant strabismus and the postoperative recovery situation. Methods Fifty-five patients who had received concomitant strabismus correction surgery in our hospital were randomly selected and divided into the improved group and the traditional group， of which the improved group （35 patients） was given the improved Parks incision combined with proparacaine surface anesthesia surgical method and the traditional group （20 patients） was given traditional corneal limbus trapezoid incision combined with lidocaine local anesthesia surgical method. The surgical anesthesia tolerance， postoperative cosmetic results and preoperative and postoperative tear film stability of the two groups were observed. The data were analyzed statistically. Results The patients received proparacaine surface anesthesia and the patients received lidocaine local anesthesia were not significantly different in the tolerance（P>0.05）. Regarding to cosmetic results， the Parks incision concealed itself better than the traditional corneal limbus trapezoid incision， and showed faster and better recovery and better postoperative orthotopic effects， with statistically significant differences. The improved group was better than the traditional group in the fluorescein staining tear film break-up time （FBUT） and schirmer's Ⅰ experiment （S1T） 30 days after surgery， with statistically significant differences. Conclusion The improved surgery has better anesthetic tolerance effect， less invasive operation， less damage to normal tissue， better postoperative cosmetic results and smaller influence on ocular surface tear film function than the traditional surgery， thereby worthy of promotion.

[Key words] Improved strabismus surgery； Incision； Anesthesia； Cosmetics； Tear film function

斜视不仅影响患者的整体外观，容易产生自卑及社交障碍等心理问题，而且对双眼单视功能及患眼视觉功能发育造成干扰和破坏[1]，可形成弱视，并可能影响日后的择业。斜视分为隐斜视、共同性、非共同性、特殊类型斜视，其中，共同性斜视指眼球运动无障碍，斜视角度不随注视眼别不同和注视方向不同而发生改变的斜视，其发病率国外统计为1%～1.5%，国内统计斜视占儿童群体的1.3%[2]。大部分的斜视患者最终需要斜视手术进行矫正。斜视手术的主要目的是改善患者外观，为日后双眼视功能的建立提供解剖基础，因此，如何选择更为合理的手术切口，从外观上做到患者外观改善，并且结膜瘢痕隐蔽，如何减少术中对术眼的扰动、减轻术后炎症反应及促进术后眼表功能的恢复成为医患共同的更高要求。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2013年1月～2014年6月期间在我院行斜视矫正术的斜视患者55例，男19例，女36例，年龄12～18岁。随机分为改良组（n=35）和传统组（n=20）。所有患者术前均采用1%阿托品眼用凝胶常规散瞳验光，双眼视力或者矫正视力均能达到0.9以上，需配镜的戴镜3个月以上，排除调节因素引起的斜视、弱视及眼部器质性疾病。斜视手术前后均采用同视机和三棱镜交替遮盖检查，斜视角度范围为15°～45°。术前无干眼的一般症状，荧光素染色泪膜破裂时间（FBUT）>10 s及schirmers I实验（S1T）>10 mm/5 min。为避免单侧切口或双侧切口对术后泪膜时间判断的影响，根据手术设计，设单眼均行鼻、颞侧双切口列入术后泪膜功能恢复判断眼。传统手术术式为角膜缘梯型切口联合0.1%复方盐酸利多卡因注射液（山东鲁抗辰欣）局部麻醉；本研究的改良手术术式为下穹窿Parks切口联合0.5%盐酸丙美卡因（美国爱尔康）表面麻醉。见表1。

表1 两种手术方式术性别及类型人数分布

1.2 方法

1.2.1 手术设计 ①改良斜视手术 下穹窿结膜切口（Parks切口）联合丙美卡因表面麻醉下行斜视矫正术，包括直肌后徙、缩短。②传统标视手术 角膜缘梯型切口联合利多卡因结膜下浸润麻醉下行斜视矫正术，包括直肌后徙、缩短。

1.2.2 手术方法 ①改良斜视手术 术前30 min常规肌注安定针10 mg，术前15 min结膜囊内点0.5%盐酸丙美卡因滴眼液3～4次，每次1滴，每次间隔5 min。常规消毒铺巾，开睑器撑开术眼，庆大霉素生理盐水冲洗结膜囊。一般内直肌手术选择鼻侧下方距角巩缘5 mm做平行角巩缘弧形切口长度约5 mm；外直肌手术选择颞下方距角巩缘7 mm做平行角巩缘弧形切口约5 mm。剪开球结膜和Tenons囊，直达巩膜，用大斜视钩由切口伸入钩住直肌，再将一短斜视钩伸进切口，在前Tenons囊下向肌腱方向滑动，来回数次分离肌间膜与前Tenons囊之间联系，再分离肌间膜与后Tenons囊及节制韧带。暴露肌肉后常规在肌肉表面点1次，视手术时间长短，每20 min补点1次。根据术前手术设计，肌止端用6-0可吸收缝线（柯惠公司生产，以下提及均为同公司同品牌）做双套叠缝合，做肌肉后徙或者缩短，术毕用6-0可吸收缝线间断缝合结膜面。术后妥布霉素地塞米松眼药膏包封，术后第2天开放点抗生素眼药水。②传统斜视手术 术前30 min常规肌注安定针10 mg，于眼外肌止端结膜下注射0.1%利多卡因局部麻醉，于角巩缘后1 mm弧形剪开球结膜及Tenons囊6～8 mm，在切口两端垂直角膜缘作2个6～10 mm长的结膜切口，使之形成梯形，分离结膜下组织，经肌肉下方用斜视钩钩住肌肉，切断节制韧带，分离肌鞘充分暴露眼外肌，根据术前手术设计，肌止端用6-0可吸收缝线做双套叠缝合，做肌肉后徙或者缩短，术毕用6-0可吸收缝线间断缝合结膜面。术后妥布霉素地塞米松眼药膏包封，术后第2天开放点抗生素眼药水。

1.3 评价标准

1.3.1 麻醉效果评价标准[3] Ⅰ级：术中剪切分离无疼痛，仅在牵拉肌肉时有酸胀感，能良好配合；Ⅱ级：术中有疼痛感需追加一次麻药后手术完成；Ⅲ级：术中有疼痛感，追加麻药仍不能耐受手术，改用其他麻醉方法后手术完成。

1.3.2 斜视矫正正位的判断标准[4] 斜视正位疗效判断标准≤±10△。

1.3.3 泪膜功能判断标准[5] 患者术出现干眼症状和荧光素染色泪膜破裂时间（FBUT）≤10 s或者schirmersⅠ实验（S1T）≤10 mm/5 min为泪膜异常。

1.4 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，不同时点进行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中麻醉耐受情况比较

丙美卡因表面麻醉与传统手术利多卡因局部麻醉患者耐受性无显著差异（χ2=0.64<3.84，P>0.05）。丙美卡因表面麻醉较利多卡因局部麻醉眼部侵入性伤害少，损伤小。见表2。

表2 两种手术方式术中麻醉耐受情况比较[n（%）]

2.2 两组术后斜视矫正正位率比较

改良组与传统组在斜视手术矫正术后效果比较，差异有统计学意义（χ2=8.47>3.84，P<0.05）。改良组矫正斜视术后正位效果好于传统组。见表3。

表3 两种手术方式术后正位率比较[n（%）]

2.3两组手术前后泪膜情况比较

两组S1T术前及术后10 d比较（t<2.00，P>0.05），两组间术后30 d比较（t>2.00，P<0.05）。手术前后差异有统计学意义（F传统组间=6.70>3.29，P<0.05）。手术前后差异有统计学意义（F改良组间=4.34>3.59，P<0.05）。见表4。两组FBUT术前及术后10 d比较（t<2.00，P>0.05），两组术后30 d比较（t>2.00，P<0.05）。传统组手术前后差异有统计学意义（F传统组间=5.47>3.29，P<0.05）。改良组手术前后差异有统计学意义（F改良组间=4.61>3.59，P<0.05）。见表5。

表4 两组S1T平均值比较（x±s，mm）

表5 两组FBUT平均值比较（x±s，s）

2.4两组术后复查随诊情况

通过术后定期复查随诊，记录患者1个月后炎症反应（结膜充血持续时间长短）、睑裂外观（睑裂区结膜瘢痕、结膜囊肿）、干眼（患者有无干眼症状如干涩、异物感等）情况及受术者对手术的满意率。改良组与传统组在斜视手术矫正术后随访结果比较，差异有统计学意义（χ2=9.09>3.84，P<0.05）。见表6。

3 讨论

斜视手术的结膜切口有多种类型[6]。如直肌止端的弧形结膜切口（Swans切口）、角膜缘不全梯形切口、大梯形切口[7]、穹窿结膜切口、近穹窿结膜切口等，其中穹窿结膜切口、近穹窿结膜切口（Parks切口），以往主要用于斜肌手术，近年来开始用于直肌手术[8]。角膜缘梯型切口术野范围大暴露好，但球结膜的大面积分离，扰动了前Tenons囊，使结膜长期充血，形成结膜瘢痕并可能造成结膜囊肿，影响患者美观，此切口也容易形成术后结膜与肌肉粘连，影响斜视矫正效果，并对再次手术效果产生不良影响；改良的Parks切口切口小，且位于眼睑后，较易于暴露直肌，切口予以6-0可吸收缝线间断缝合，保证切口对合整齐，不影响美观，术后眼部刺激较少且不易并发结膜囊肿，缝线一般于术后2周内自行脱落或吸收，无需患者来院拆线，减少了由于儿童拆线过程不配合而造成的风险和不便。术后瘢痕小且隐蔽，美容效果明显。手术分离过程中保护了肌鞘的完整性，避免了由于术后肌肉与周围组织粘连而限制眼球运动而对斜视矫正效果产生影响。由于手术不损伤角膜缘，故行多条眼肌手术时亦不必担心角膜缘血运受影响，同时还为远期可能出现的其他眼部手术保留较好的眼部条件[9]。此手术的缺点为术野暴露较传统小，不仅要求术者有熟练的手术技巧，而且要求助手与术者有较好的配合默契。由此可见，改良Parks切口对能满足患者对美容效果的追求，斜视矫正效果有保证。

青少年斜视手术一般选择局部麻醉，目前局部麻醉方式主要有球结膜下浸润麻醉、表面麻醉及球结膜下浸润麻醉联合表面麻醉。传统斜视手术麻醉方式多采用利多卡因局部浸润麻醉，而本研究采用的则单纯点用丙美卡因表面麻醉，从两者麻醉效果来看并无明显差异，其原因在于斜视手术时患者的痛觉不仅来源于球结膜剪切、Tenons囊与肌肉的分离，而且来源于肌肉牵拉所引起的本体感觉。除全麻外，斜视手术的肌肉牵拉本体感觉不会消失。故结膜下浸润麻醉后效果并不比单用表面麻醉好，且表面麻醉避免了对术眼进行侵入性操作，避免不必要的痛苦。次之，浸润麻醉后结膜水肿，影响手术操作，不利于肌肉的分离与暴露，甚至影响术中观察眼位及手术量的调整[10，11]。丙美卡因结膜穿透性好，镇痛效果好，角膜毒性较其他表麻剂低，表麻5 min内开始起效，术前可反复多次使用，有效持续时长可达20 min，更主要的是不对术野造成影响，利于术中肌肉量的调整，利于斜视矫正效果。由此可见，丙美卡因在斜视矫正术中的应用是安全有效快捷的，是值得推广的。

根据2007年国际干眼研究小组（DEWS）的干眼概念[12]并结合我国临床工作实际，我国干眼临床诊疗与2013年达成共识，将干眼定义为：干眼是由于泪液的量或者质或流体动力学异常一起的泪膜不稳定和（或）眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病[13]。众多眼部手术均可导致手术源性干眼[14]的发生，如手术后出现干眼的不适症状，部分患者检查可发现角膜上皮荧光素染色阳性、泪膜破裂时间缩短、泪液渗透压上升及泪液分泌量改变等眼表异常。如何更好的选择手术方式帮助患者稳定泪膜，保护眼表微环境，最终提高患者的手术满意度及视觉质量已成为众多医学研究的目标[15]。斜视手术造成干眼的原因主要与手术切口位置有关，角膜缘切口需打开部分角膜缘球结膜，会对角膜缘干细胞以及结膜杯状细胞造成损伤[16]；会损伤更多角结膜神经及角膜上皮微绒毛和微皱襞，使局部角膜知觉减退，泪腺功能紊乱和泪膜分泌减少[17，18]，从而降低泪膜稳定性[19]。本研究中斜视术后30 d改良组S1T、FBUT及患者的干眼感受均好于传统组，说明改良Parks切口在术后早期对泪膜的稳定性影响小于传统角膜缘梯形切口。其原因可能也有以下几方面：①角膜缘梯形切口较改良Parks切口临近角膜且切口更大，对角膜缘干细胞及结膜杯状细胞造成更多损伤，对角膜生态的完整性及泪膜粘液的分泌造成的干扰更大，因而对泪膜稳定性影响更大；②角膜缘梯形切口较改良Parks切口损伤更多角膜神经，神经损伤后，角膜知觉减少，瞬目次数减少，从而降低泪膜稳定性。③角膜缘梯形切口更易造成眼表形态改变以及角膜上皮微绒毛和微皱襞的损伤，导致角膜不规则性增加，而改良Parks切口远离角膜，术后对角膜不规则性影响小。角膜的不规则性导致泪膜表面张力增加，最终影响泪膜破裂时间。

本例35例青少年共同性斜视患者采用改良斜视矫正术，术中顺利平稳，麻醉耐受效果好，侵入性操作少，术中对正常组织破坏少，术后未发生睑球粘连、结膜愈合不良、结膜囊肿等不良并发症，术后美容效果好、眼表泪膜功能影响小。为改善斜视患者眼位，提高术后患者的生活质量，避免和减轻不适感，改良Parks切口联合丙美卡因表面麻醉对青少年斜视矫正较传统切口联合利多卡因更优越、更安全，更有效，值得推广。

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（收稿日期：2014-11-14）