右室间隔起搏与右室心尖起搏对房室传导阻滞患者的疗效

吴仙军++李付远++梅益斌

[关键词]房室传导阻滞；室间隔起搏；QRS波；心力衰竭

中图分类号：R541文献标识码：B文章编号：1009_816X（2015）04_0325_03

doi：103969/jissn1009_816x20150422右室心尖起搏（RVAP），犹如完全性左束支传导阻滞一样，由于室间、左室内、房室不同步的电-机械活动，造成二尖瓣返流及室内分流，导致心房、心室扩大，心功能受损。越来越多的研究表明，RVAP使心脏功能和结构改变，导致心力衰竭及心律失常事件增加[1，2]。寻找更合理的右室起搏部位成为目前大家关注的焦点。右室间隔起搏（RVSP）因其部位更接近希氏束，现有研究发现能取得更接近生理的起搏模式和血流动力学表现。本研究观察了RVAP与RVSP在高度或三度房室传导阻滞患者的疗效。

1资料与方法

11一般资料：选择2011年6月至2012年12月在我院心内科因高度或三度房室传导阻滞导致的缓慢型心律失常行起搏治疗的患者51例，将患者随机分为两组：RVAP组25例，男15例，女10例，年龄49～68岁，平均（5808±910）岁，采用被动固定翼状电极行RVA起搏；RVSP组26例，男14例，女12例，年龄51～70岁，平均（6038±971）岁，采用主动固定螺旋电极行RVS起搏。排除标准：合并心房颤动、心肌梗死和心绞痛、慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级）、各种心肌病、心肌炎、先天性心脏病、风湿性心脏病、恶性肿瘤和严重肝肾功能障碍者。两组患者年龄、男女比例、基础疾病、合并症、心功能及用药等情况比较差异无统计学意义（P>005）。

12方法：

121起搏系统植入：所有患者均穿刺左或右锁骨下静脉植入DDD型永久起搏器（型号5286，美国圣犹达公司生产）。主动螺旋电极为圣犹达公司的2088_58cm型电极，主动螺旋电极放置于右心室中位间隔，通过塑形好的导丝首先将起搏电极送至右心室流出道近肺动脉瓣处。在右前斜位30°透视流出道上下缘之间做平均线区分流出道高位和低位，将导线缓慢回撤，调整电极导线头端至所需位置，然后在左前斜位40°透视下观察导线头端是否指向脊柱，并尽可能使头端与心内膜呈垂直关系。观察起搏心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS呈R波，aVL呈负相R波，I导联呈R型。心房翼状电极为圣犹达公司的1642T_52cm型电极，常规固定与右心房心耳部。测定各参数满意后，连接起搏器，植入囊袋，逐层缝合[3]。

122随访与程控：整个研究期间共随访3次，分别为植入后1个月、6个月、12个月。程控内容包括导线起搏和感知阈值测试，阻抗测试。心电图检查采用日本光电工业株式会社ECG_9130型记录仪同步记录12导联心电图，起搏QRS波时限定义为起搏信号起始点至QRS波群终点的宽度，在常规体表心电图中选择起搏QRS波时限最宽的导联，连续测量三个起搏QRS波时限后取其平均值作为最终起搏QRS波时限。超声心动图应用美国Vivid7型彩色多普勒（美国GE公司），由本院超声科专人测定左心室舒张末期内径（LVEDD）、右心室射血分数（LVEF）等参数。血清N_端脑钠肽前体（NT_proBNP）水平采用miniVIDAS（美国BioMcricusSA）进行测定，免疫试剂盒由美国BioMcricusSA公司提供。

13统计学处理：采用SPSS170版软件进行统计分析，计量数据采用（x-±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验，P<005为差异有统计学意义。

2结果

21术后起搏器程控参数：两组患者均在术后1个月、6个月、12个月来院随访，两组患者平均右心室起搏比率均高于80%，组间及组内心室起搏比率无统计学差异。两组患者电极起搏及感知阈值、阻抗测试无统计学差异，见表1。

22两组理化检查参数的比较：RVAP组术后心电图检查提示QRS时限明显增宽，与RVSP组比较差异有统计学意义（P<005），两组连续随访1年，QRS时限无明显变化，组内比较无统计学意义。RVAP组及RVSP组植入后1个月随访，LVEDD及LVEF两组间无统计学差异。RVAP组术后LVEDD值逐渐增大、LVEF值进行性下降，术后6个月与术后1个月比较上述指标差异无统计学意义，但术后12个月与术后1个月比较差异有统计学意义（P<005）。RVSP组规律随访12个月，LVEDD及LVEF值无明显变化。NT_proBNP术后1个月，两组无显著性差异，RVAP组，6个月及12个月指标均明显高于术后1个月，差异有统计学意义（P<005）。RVSP组，随时间延长，NT_proBNP有增高趋势，但差异无统计学意义。RVSP组与RVAP组术后12个月LVEDD、LVEF、NT_proBNP比较均差异有统计学意义（P<005），见表1。

23不良事件：术中及术后随访1年两组患者均无气胸、电极脱位、感染、心脏穿孔、心包填塞、起搏器故障等事件。表1两组患者术后1个月、6个月、12个月各项指标比较（x-±s）

3讨论

正常心室激动沿希-浦系统迅速扩布，几乎均匀同时扩布到左、右两心室。传统的右心室心尖起搏经心肌间的传导，传导速度明显减慢，心室激动的起始和传导方向与正常恰好相反，诱发了左心室长轴纵向与短轴径向收缩的显著不同步，左右心室收缩不同步及左心房室收缩的不同步。而右室间隔部起搏由于起搏位点靠近希氏束，使心肌激动顺序更接受正常传导系统激动，从而提高起搏后心肌电活动的同步性。产生了较为生理的电机械激动顺序，左心室同步性较好[4]。实验证明改变起搏部位后，如果QRS波时限缩短则左心室功能就会有所提高[5]。本试验中RVSP组起搏心电图QRS时限及电轴更接近正常值。RVSP组起搏后的QRS波时限，明显小于RVAP组，说明起搏部位靠近希-浦系统，更接近生理性起搏。

RVSP对于心功能的影响，阳性或阴性结果均有报道[6，7]，究其原因正确的右室间隔定位成为本技术的焦点，正确的右心室间隔起搏，才能取得良好的效果，本试验采用术中X线下多体位观察，结合术中起搏心电图电轴及相关导联QRS波形来综合判断电极位置，取得良好的效果。另外，累计心室起搏比率及随访时间也是决定不同临床结局的重要因素。MOST研究结果表明，当心室累计起搏>40%时，心力衰竭住院风险及心房颤动发生的危险明显增加。本试验选取的对象均为高度或三度房室传导阻滞患者，累计心室起搏比率高，两组均大于80%，如何使这些心室起搏比率高又需长期起搏支持的患者获得更好的预后，右室间隔起搏给临床实践提供了一个选择。本研究发现两组患者术前一般情况无差异，术后1个月除QRS时限有显著性差异外，其他各项参数均无差异。随时间延长，RVAP组LVEDD、LVEF逐渐增大，随访12个月时差异有统计学意义。RVAP组NT_proBNP进行性增高，在术后6个月就表现出与术后1个月明显差异，并在随访期内进行性增高。RVSP组上述参数有增高趋势，但均无显著性差异。提示右心室心尖部起搏比率过高会对患者的心功能产生不利影响。

综上所述，RVSP是更接近生理起搏的位置，尤其对高度或三度房室传导阻滞，心室起搏依赖患者的心功能保护更有意义。对于RVSP患者，术中多体位影像观察结合起搏QRS波是确保植入正确位置的良好方法。术后长期规律随访是及时发现起搏器植入患者心功能恶化和心力衰竭的重要保证。对及时调整治疗方案，延缓心力衰竭的发展具有重要意义。

参考文献

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[2]Kutarski A， Rucinski P， Sodolski T， et al Factors influencing differences of RVA & RVOT pacing hemodynamic effects[J] Europace，2005，7（3）：165-166[3]华伟主编临床实用心脏起搏技术[M]北京：人民卫生出版社，2012：86-88

[4]陈银花，许迪，姚静，等右室不同部位起搏时左室收缩时序及同步性的超声研究[J]南京医科大学学报，2009，29（8）：1118-1123

[5]Schwaab B， Kindermann M， Frhlig G， et al Septal lead implantation for the rduction of QRS duration using passive_fixation lead[J] PACE，2001，24（1）：28-33

[6]Kypta A， Steinwender C， Kammler J， et al Longterm outcomes in patients with atrioventricular block undergoing septal ventricular lead implantation compared with standard apical pacing[J] Europace，2008，10（5）：574-579

[7]Tse HF， Wong KK， Siu CW， et al Upgrading pacemaker patients with right ventricular apical pacing to right ventricular septal pacing improves left ventricular performance and functional capacity[J] J Cardiovasc Electrophysion，2009，20（8）：901-905