PPH加外剥内扎术配合消痔灵注射液治疗环状混合痔126例

覃安强

[摘要] 目的 评价PPH加外剥内扎术配合消痔灵注射液治疗环状混合痔的疗效。 方法 回顾性分析该院2012年3月—2014年12月PPH加外剥内扎术配合消痔灵注射液治疗环状混合痔患者的临床资料。 结果 患者手术时间为25～40 min，平均手术时间为29.5 min；术后住院时间平均为9.3 d；所有患者均治愈，术后随访1～12个月，术后出血2例（1.5%），残留皮赘9例（7.1%），因无不适症状而随访观察，患者均无肛门水肿、肛门失禁、肛门狭窄、术后大出血、感染、肛门坠胀等并发症的发生。结论 PPH加外剥内扎术配合消痔灵注射液治疗环状混合痔患者治愈率高，术后并发症少、恢复快，住院时间短，值得临床上推广与应用。

[关键词] PPH；外剥内扎术；环状混合痔

[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）06（a）-0034-02

PPH Combined with Milligan-morgan Haemorrhoidectomy and Xiaozhiling Injection in Treatment of 126 Cases of Circumferential Mixed Hemorrhoid

QIN An-qiang

Department of Anus-intestines， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise， Guangxi， 533000 China

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of PPH combined with Milligan-morgan haemorrhoidectomy and xiaozhiling injection in treatment of circumferential mixed hemorrhoid Methods Our department were retrospectively analyzed in March 2012 to December 2014 in PPH plus external strip of xiaozhi ling injection and pierced surgery for the treatment of the clinical data of patients with circumferential mixed hemorrhoid. Results The patients， operation time were 25-40 min， the average operation time was 29.5 min. Postoperative hospital stay with an average of 9.3 d； All patients were cured， 1-12 months follow-up， postoperative hemorrhage in 2 cases （1.5%）， the residual skin fat 9 cases （7.1%）， because there was no discomfort and follow-up， patients were no anal edema， anal incontinence， anal stenosis， postoperative complications such as bleeding， infection， anal the belly. Conclusion PPH plus external strip internal tied in with xiaozhi spirit injection in patients with circumferential mixed hemorrhoid cure rate was high， fewer postoperative complications， quicker recovery， shorter hospitalization time， worthy of clinical popularization and application.

[Key words] PPH； Milligan-morgan Haemorrhoidectomy； Circumferential mixed hemorrhoid

痔是如今临床肛肠科中非常常见的病症之一，伴随着近年来社会上人群生活节奏及饮食结构的巨大变化，该症的发病率呈现逐年增高的趋势。混合痔是指痔位于齿状线上下，表面同时为直肠粘膜以及肛管皮肤所覆盖，混合痔围绕直肠肛管一周就称之为环状混合痔，该疾病病情比较严重，主要表现为疼痛、瘙痒、便血以及痔块脱垂，影响患者正常生活，为肛肠科难治疾病之一[1]。1975年有学者提出了肛垫下移学说，认为肛垫为人体正常的解剖结构，具有精细的排便功能，肛垫的下移和病理性肥大，会导致痔疮的发生[2]。吻合器痔上粘膜环切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），又称为吻合器痔切除术、肛垫悬吊术，是1993年由意大利外科医师Longo设计的一种通过吻合器环形切除吻合直肠下端粘膜来治疗混合痔的手术方法，手术的理论基础就是“肛垫下移学说”[3]。该术式于2006年开始引入我国，由于此术式与传统的痔切除术相比，具有使患者创伤小、疼痛及并发症少、术后恢复快等优点而在临床大量推广。为评价PPH加外剥内扎术配合消痔灵注射液治疗环状混合痔的疗效，该院2012年3月—2014年12月间肛肠科在使用PPH术式的基础上加用外剥内扎术及配合消痔灵注射液对环状混合痔进行手术治疗，效果好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共回顾性分析126例环状混合痔患者，均为应用PPH加外剥内扎术配合消痔灵注射液治疗，年龄18～76岁，其中男88例，女38例，病程3～32年。

1.2 诊断标准

根据J.C.Coligher分类法拟定。Ⅰ：排便时出血，齿线上有扩张的痔静脉丛，呈结节状；Ⅱ：排便时内痔脱出，可以自然还纳；Ⅲ：内痔容易脱出肛外，需要用手还纳；Ⅳ：肛缘呈环状或接近环状肿物突起，痔核间界消失或基本消失。

1.3 选取标准

①符合如上诊断标准；②既往无痔手术史及肛门形态和功能的异常；③术前完善物理及实验室检查，有手术适应证，无手术禁忌症者。

1.4 排除病例标准

①伴有肛瘘、肛裂、直肠癌、结肠癌、结肠占位等其他肛肠疾病者；②伴有严重的肝脏及血液系统等疾病，或合并心脑血管疾病、不能耐受手术及有可能使手术风险增加者；③孕妇及哺乳期妇女或准备怀孕者。

1.5 治疗方法

1.5.1 术前准备 术前与患者沟通交流手术的必要性，指导患者消除紧张、焦虑、恐惧心态，术前1 d流质饮食，术前12 h禁食，4～6 h禁饮，手术前晚口服聚乙二醇电解质散清洁肠道。

1.5.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，麻醉起效后常规导尿并留置尿管连接尿袋。取截石位，常规肛内、肛外、阴道消毒，铺巾。选用江苏常州康迪吻合器有限公司一次性使用管型痔吻合器。使用无菌石蜡油润滑手套后手法扩肛及肛管扩张器内芯扩肛至可容3指。用皮钳夹住肛缘3、9时位两处皮肤，牵拉、置入并固定好肛管扩张器。在缝合器引导下用2-0滑线（聚丙烯缝线）在齿线上2～4 cm自3点进针沿粘膜下层顺时针做一圈荷包缝合，同时在6、9、12点的滑线上放置牵引线。将吻合器头端旋开到最大并置于荷包缝线上端，收紧荷包线并打结，用带线器把荷包线线头及荷包线的牵引线从吻合器相对应的侧孔引出适当收紧，牵拉荷包线的同时顺时针旋紧吻合器到安全区后打开保险并击发吻合器，保持在击发状态约1 min。如为女性患者，应避免阴道后壁在吻合器内，以避免损伤阴道后壁。然后逆时针旋开吻合器并轻轻拉出。认真检查吻合口有无活动性出血、所切除的直肠黏膜环是否完整、均匀。如有出血，可用4-0可吸收圆针缝线在吻合口上下方8字缝扎止血。吻合口如轻微渗血一般为切割时挤压产生的残血，渗完即停。拆除肛管扩肛器。观察肛门外观，对尚存的外痔，采用小切口放射状锐性剥离至相应齿线上0.3 cm后沿基底结扎并切除。针对吻合口上方松弛堆积的直肠粘膜，可于距吻合口1 cm处3、7、11的直肠粘膜下注入消痔灵：生理盐水（1：1）液，共约6～10 mL。术毕，查各切口无活动性出血后于肛内置复方角菜酸酯栓一枚及裹挟止血海绵的凡士林引流油纱，肛门外加压包扎固定。

1.6 术后处理

去枕平卧4～6 h后自动体位。清醒后流质饮食1天后改普通饮食。术后控制排便48 h，48 h后拔尿管。静脉使用五水头孢唑林钠3 d。每日解大便后使用金玄痔科熏洗散坐浴后肛内使用复方角菜酸酯栓换药。如有便秘、疼痛、尿潴留的予以对症处理。同时嘱患者保持良好的饮食习惯，以清淡饮食为主，避免辛辣、油腻等刺激性的食物，多饮水和进食新鲜蔬菜、水果。

2 结果

患者手术时间为25～40 min，平均手术时间为29.5 min；术后住院时间平均为9.3d；所有患者均治愈，术后随访1～12个月，术后出血2例（1.5%），残留皮赘9例（7.1%），因无不适症状而随访观察，患者均无肛门水肿、肛门失禁、肛门狭窄、术后大出血、感染、肛门坠胀等并发症的发生。

3 讨论

环状混合痔是肛肠科临床中最难治的痔，外剥内扎术被认为是目前治疗环状混合痔的经典术式之一，静脉曲张学说认为痔是齿线上下曲张的肛管直肠静脉丛，故传统的外剥内扎术均为将痔静脉丛彻底切除，并在肛管、肛缘皮肤上留下一个倒“Ⅴ”字型切口以利于引流，减少术后水肿，如采用单一外剥内扎术容易出现切口及残余痔核过多，患者常常需要再次手术切除，给患者身心造成痛苦，增加经济负担，而术后患者又容易出现肛门水肿、切口感染及瘢痕狭窄等现象，肛门残留赘皮多，不利于便后肛门的清洁，而且容易复发，影响肛门形态与功能等。PPH基本原理为切除痔上方的直肠下端粘膜及粘膜下层组织，将肛垫及肛管部分组织向上悬吊，使肛垫上移，同时阻断痔核的主要血液供应，使痔核逐渐缩小，不仅能消除痔的症状，而且能有效保护肛垫精细排便及神经感觉功能，防止了肛门排气市稀便流出，更加符合生理要求，其治疗内痔的疗效已得到公认，且可以缩短手术时间，原来的传统术式大约平均手术时间需要40 min左右，该组患者平均手术时间为29.5 min，与于伟[4]报道的24.5 min相差不大。但目前肛垫学说还无法明确解释外痔的成因，单纯采用吻合器痔上粘膜环切术治疗则有可能导致外痔不能切除或部分痔体残留过多，对排便造成一定困难[5-6]，而二者联合，则弥补了单种手术治疗的缺点，临床效果显著。消痔灵注射液有促使肛肠粘膜下组织产生无菌性炎症纤维化的作用，能避免粘膜和粘膜下组织分离，从而有效解决了吻合口以上PPH 不能涉及的松弛粘膜与肌层滑脱现象，同时消痔灵属于硬化剂，注射后可使粘膜下和痔疮的血管硬化萎缩及闭塞，血流减少，可预防术后出血[7]。该研究所纳入的病例均无术后大出血发生。但手术时应注意以下几点：①行荷包缝合时应避免反复进出针，减少粘膜下血肿的发生，荷包线缝合位置应稍低，约在齿状线上3～4 cm的位置，深度应位于粘膜下层；②术后外痔切口不缝合，以减少张力、减少水肿，如有弥漫性出血，可采用横行缝合，可有效避免肛门狭窄；③为了减少吻合口出血感染，手术操作应细致，术中要妥善止血，吻合口活动性出血时应仔细缝扎止血部位，观察切除的直肠粘膜是否完整；④术后填凡士林纱条一条即可，过多的凡士林纱条达不仅无法达到有效止血的目的，反而会在术后导致病人肛门坠胀不适；⑤术后吻合口检查应列为手术的必要步骤，注意有无出血；⑥注射消痔灵注射液时，须关注注射的部位和深度。部位应位于吻合口上方约1 cm处（痔核黏膜下层静脉丛的间隙），避免在吻合口上注射，否则容易导致吻合口局部的缺血坏死和感染。深度应在粘膜下层，注射总药量在10 mL左右。通过上述注意事项，可明显减少该手术并发症的发生。该研究纳入患者中术后出血2例（1.5%），残留皮赘9例（7.1%），因无不适症状而随访观察，均无肛门水肿、肛门失禁、肛门狭窄、感染、肛门坠胀等并发症的发生，与邓勇等[8]所报道的PPH术后并发症的发生率较低相一致。

综上所述，PPH加外剥内扎术配合消痔灵注射液治疗患者混合痔患者与传统术式相比具有独特的优势：手术过程中不切除肛垫，术后精细控便能力不受影响；不切除肛门部皮肤及痔区粘膜，肛管及肛门部皮肤无创面，术后疼痛、水肿轻，手术效果显著，具有住院时短、创面愈合快、痛苦小、术后并发症少等优点，是临床值得推广应用的手术方式。

[参考文献]

[1] 喻逢春，莫伟林，吴志毅，等.PPH术联合外剥内扎术治疗环状混合痔治疗体会[J].中国实用医药，2013，8（10）：46-47.

[2] 姚劲斌，罗湛滨，梁嘉迪，等.选择性痔上粘膜切除钉合术治疗环状混合痔[J].广东医学，2012，33（17）：2571.

[3] 刘大丰，吴神天.吻合器痔上粘膜环切术治疗Ⅲ、Ⅳ环状混合痔125例临床体会[J].江西医药，2013，48（10）：874-876.

[4] 于伟，PPH治疗混合痔手术技巧对并发症的影响[J].吉林医学，2014，35 （23）：5184.

[5] 李洪燕.PPH联合外剥内扎术治疗环状混合痔145例疗效观察[J].结直肠肛门外科，2010，16（6）：371-372.

[6] 张兆明，陈小勋，周永淳，等.PPH联合改良外剥内扎术治疗重度环状混合痔疗效观察 [J].结直肠肛门外科，2012，18（16）：389-390.

[7] 沙喜，顾立群，PPH结合2：1消痔灵注射术治疗Ⅲ、Ⅳ期混合痔临床观察[J].结直肠肛门外科，2014，20（2）：136-137.

[8] 邓勇，许峰峰.混合痔PPH术后并发症460例回顾分析[J].九江学院学报，2012，1（96）：73.

（收稿日期：2015-03-04）