晚期肝癌患者的疼痛控制及临终综合护理干预

唐俊芬等

[摘要] 目的 探讨临终综合护理干预对晚期肝癌患者疼痛、焦虑情绪及生存质量的作用。 方法 60例晚期肝癌患者随机分为观察组和对照组，每组30例，观察组进行综合护理干预，对照组进行一般护理。入院2周后观察两组患者疼痛、焦虑情绪及生存质量。 结果 观察组疼痛及焦虑情绪明显低于对照组（P<0.05），而生存质量明显高于对照组（P<0.05）。 结论 临终综合护理干预减轻肝癌晚期患者的痛苦和对死亡的恐惧，有效提高生存质量。

[关键词] 原发性肝癌；临终关怀；综合护理干预；生存质量

[中图分类号] R473.73 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）22-0146-04

Hospice comprehensive nursing intervention and pain control on patients with advanced liver cancer

TANG Junfen1 TANG Chengwu2 BAO Ying2

1.Nursing Department， First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College， Huzhou 313000， China；2.Department of Surgery， First People's Hospital Affiliated to Huzhou University Medical College， Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the effect of hospice comprehensive nursing intervention on pain， anxiety and quality of life of patients with advanced liver cancer. Methods All 60 patients with advanced liver cancer were randomly divided into observation group（n=30） and control group（n=30）. The patients in the observation group received hospice comprehensive nursing intervention and the patients in the control group received general nursing care. Pain degree， anxiety value and quality of life were observed 2 weeks after admission. Results Observation group had lighter pain degree， lower anxiety value and better quality of life than control group（P<0.05）. Conclusion Comprehensive nursing intervention could efficiently alleviate pain， anxiety and improve quality of life for patients with advanced liver cancer.

[Key words] Liver cancer； Hospice care； Comprehensive nursing intervention； Quality of life

肝癌是我国最常见的消化道恶性肿瘤之一，发生率逐年上升[1，2]，但是大部分患者在诊断时已至晚期，失去手术时机，患者常常遭受癌痛、胸腹水、黄疸及恶液质等痛苦，生存质量得不到保障[3，4]。因此，探寻有效的临终关怀护理措施，改善晚期肝癌患者生存质量，降低患者的痛苦，更好地降低疼痛及焦虑程度是肿瘤科医护人员面临的难题。我们对收治的30例晚期肝癌患者采用临终综合护理干预，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年7月～2013年8月60例晚期肝癌患者，排除肝昏迷及严重精神疾病的基础上，在其意识清醒时签署知情同意书。患者随机给予常规治疗和护理（对照组，n=30）或临终综合护理干预（观察组，n=30）。临终综合护理干预措施由经过统一培训的专门护理干预小组负责，在常规治疗和护理的基础上，对患者实施综合护理干预措施。两组患者的年龄、性别、疼痛程度和肝功能Child-Pugh评分等方面无显著统计学差异（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 常规护理 主要包括：①基础护理，晚期肝癌的患者大多长期卧床，身体极其虚弱，营养状况差，生活不能自理，故予以皮肤、口腔、泌尿系统和呼吸系统的护理，防止压疮、口腔溃疡、尿路感染等各种并发症的发生，每天予以清洁皮肤、口腔，并协助翻身拍背，尽量给患者安静、舒适和无痛的环境；②癌痛护理，按照世界卫生组织制定的三阶梯镇痛疗法[5]，按时规律给药，重视疼痛带来的痛苦，并采用分散患者注意力的方法，如放舒缓的音乐、给予适度按摩、消除患者及家属对癌痛的焦虑和恐惧。

1.2.2 临终综合护理干预 （1）综合疼痛控制措施：在肿瘤镇痛三阶梯用药原则基础上[5]，采取综合疼痛控制措施，①静脉给药：对于重度癌痛患者，定时口服、肌注给药往往不能缓解持续剧烈的癌痛，可根据疼痛程度给予持续静脉给药治疗。②治疗性触摸：嘱患者平卧，护理人员以拇指指腹沿肋间隙方向轻柔地从季肋部按摩至腋前部，每次持续3～5 min，使患者腹部肌肉得以放松；再用大鱼际肌轻柔地按摩背部，使腰背部酸痛得以改善，每次10～15 min，按摩力度要根据患者的年龄、肿瘤部位和全身情况进行调节，同时观察患者反应，询问患者的感受，以获得最佳疗效[6]。③音乐止痛：播放舒缓的音乐，分散患者注意力，消除患者及家属对癌痛的焦虑和恐惧。（2）心理护理，目前国际上对临终患者的心理分期比较公认的是美国学者库伯勒·罗斯所提出的5个阶段，即否认期、愤怒期、协议期、抑郁期和接受期。针对这5个阶段我们要根据患者的年龄，性别、文化层次和病情的严重程度制定有针对性的心理护理措施：①否认期的心理护理，大部分数患者在刚刚听到自己病情的时候往往无法接受事实，会表现出“不承认”的态度。因此护理人员可以通过和患者家属的交流，掌握家属对患者病情的知晓程度，并告知目前患者的病情和预后，同时和家属取得协调，要求家属配合护理人员做好对应的护理和安慰措施；②愤怒期的心理护理，怨天尤人常常是此阶段患者的特征，这种心理上的不平衡常常会驱使患者将愤懑的情绪投射到周围的同事、亲朋好友甚至是护理人员身上，使患者与他人之间产生一种隔阂。因此此阶段护理人员和家属要做的是尽量体谅患者的处境，通过设身处地地安慰患者，建立良好的交流和友好的关系，而不是简单粗暴地试图以用同样的愤怒情绪去反制患者；③协议期的心理护理，大部分患者经过短暂的愤怒期后，会逐渐意识到怨天尤人对自己没有任何益处，就会采取妥协甚至相对积极的态度。护理人员应该掌握患者此阶段的心理情绪特征，和家属一起尽力营造舒适轻松的环境，用适当的护理措施和药物缓解癌症引起的生理上的不适和心理上的压力，提高生活质量；④抑郁期的心理护理，当患者发现经过自己的努力和积极治疗仍无法阻止疾病的进展时，患者内心会产生强烈的心理痛苦，感到抑郁、悲哀和绝望。此时不应该再对患者行为加以责难和阻拦，而应当尽量让他们按照自己的心境和需求去表达感情；⑤接受期的心理护理，患者日渐虚弱，并开始觉察到自己的生命正不可避免地走向终点，此时患者往往会思考安排身后之事，处理完未了之事，患者已经无所牵挂，这个时期应当给患者创造一个自己的空间和时间，只在必要时提供一些帮助，而不要强与其交谈，允许患者自己安静的呆着。（3）家庭、社会支持，实施临终综合护理干预时应以整个家庭为护理干预对象[7]。通过和家属的交流，教会家属简单的护理知识，让家属尽可能地在患者病情稳定时增加与患者陪伴和交流时间，尽到家属的义务，使临终患者充分感受到来自家属的安慰，也使家属得到心理安慰。可以安排主管医生护士与之会面谈话，以转移情感与解释相结合的方式，告知患者病情的严重程度和预后，并与之探讨下一步治疗护理计划，使其尽快正视现实以平衡自己的心理状态。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛控制情况 根据疼痛分级标准[8]将疼痛分为4级，其中0级为无痛；1级为有疼痛但尚可忍受，睡眠不受干扰，且能正常生活；2级为不能忍受的疼痛，需要服用止痛药物，严重干扰睡眠；3级为不能忍受的剧痛，不仅需要止痛药物，严重干扰睡眠，还可出现恶心呕吐、食欲不振、心慌和出汗等植物神经紊乱或被动体位。

1.3.2 焦虑程度的评估 采用Zung焦虑自评量表（SAS）[9]评分评估患者的焦虑情绪。在入院当日和入院后2周各进行1次测评对比，全过程均由4名经过培训的护士同时完成以避免技术性误差。

1.3.3 采用SF-36量表对患者生存质量进行评估 SF-36量表主要包括11项36个问题，包含健康总体自评（GH）、生殖功能（RP）、机体疼痛（BP）、生理功能（PF）等4个生理健康维度（PCS）和精神健康（MH）、社会功能（SF）、活力（VT）、情感职能（RE）等4个心理健康维度（MCS）。每个维度的得分为0～100分，得分越高，则生存质量也越高。

1.4统计学方法

采用SPSS18.0统计软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者疼痛程度比较

经过临终综合护理干预2周后，观察组患者的疼痛分级为1级5例（16.67%），2级15例（50.00%），3级10例（33.33%）；对照组患者的疼痛分级为1级1例（3.33%），2级10例（33.33%），3级19例（63.33%），表明观察组患者疼痛程度明显低于对照组（P=0.0396）。见表2。

表2 两组患者疼痛程度的比较[n（%）]

2.2 两组患者焦虑情绪和生存质量的比较

两组患者入院时SAS评分和SF-36分无明显差异（P>0.05），经综合护理2周后，观察组患者焦虑程度较前减轻，SAS评分较对照组有明显降低（P<0.05）；且生存质量明显改善，SF-36评分较对照组明显提高（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者焦虑情绪和和生存质量的比较（x±s，分）

注：两组患者入院时SAS评分无明显差异（t=0.0841，P=0.9333）；与对照组比较，t=3.8110，*P=0.0003；两组患者入院时SF-36评分无明显差异（t=0.1695，P=0.8660），与对照组比较，t=6.8182，#P=0.0000

3 讨论

恶性肿瘤仍是当前医学上难以逾越的难题，发病率逐年升高，其治疗困难，死于恶性肿瘤的患者呈现出逐年升高的趋势。由于许多肿瘤患者初诊时已是晚期，无法得到根治性手术，患者生理和心理都会承受巨大的压力，生存质量大打折扣，因此如何通过姑息治疗和人文护理，提高晚期肿瘤患者的生存质量已成为社会共同关注的问题[10-13]。

近年来肝癌发病率明显上升，在我国消化道肿瘤中占第二位[1，2]，研究表明肝癌患者相对其他消化道肿瘤患者，面临更加严重的生理、心理和社会方面等方面的问题，生存质量更差，这可能与肝癌晚期患者因癌细胞扩散而治愈率较低有关，患者常常遭受癌痛、胸腹水、黄疸及恶液质等痛苦，生存质量得不到保障。因此临终前提供全面身心照顾减轻患者疼痛，提高生存质量，让患者安详而有尊严地到达生命终点有重要的临床意义。随着医学模式的改变，单纯依赖药物对晚期肝癌患者的护理已经成为历史[14-16]， 临终综合护理干预充分体现人道主义关怀和以人为本的医学理念[17-19]，在肿瘤镇痛三阶梯用药的基础上给予综合疼痛护理和全方位的心理护理干预措施， 进一步加强患者对癌症晚期的认识，促进其对自身悲观负性情绪的合理释放，可有效减轻晚期患者心理负担，减轻患者疼痛程度，并提高患者生存质量。

在本研究中，我们发现两组患者入院时生活质量无统计学差异，经临终综合护理2周后观察组生活质量明显优于对照组（P<0.05），具体表现在SAS评分明显降低，疼痛程度明显降低，而SF-36评分明显升高，这说明临终综合护理干预应用于晚期肝癌可有效改善患者负面情绪，从而提高治疗配合度。原因分析为：患者入院后，专门的护理相关人员会根据患者特点予以针对性心理干预，主动与患者及家属沟通，并详细介绍相关疾病知识、我院医疗情况及疾病治疗成功案例；并了解其个性及心理变化，积极引导患者以乐观、平和的心态面对现实接受治疗，向患者说明负面情绪给身体所造成的不良影响，使患者主观上控制自身情绪，同时加强与家属的沟通，对其进行心理疏导以消除家属的消极情绪，给予患者更多的理解和精神支持，从而增强其树立与疾病斗争的勇气和信心，缓解并改善患者焦虑、恐惧、紧张等负面情绪，改善患者心理状态，从而有效提高患者临床治疗与护理依从性，并提升疗效，减轻生理和心理的痛苦，提升生活质量。

总之，临终综合护理干预作为一种特殊的护理措施，是社会文明及进步的标志，有效体现了医护人员的职业道德与人道主义。除实施临床护理以外，还要配合心理关怀，以支持疗法为辅，有效实施临终综合护理，以减轻晚期患者的生理及心理痛苦，让患者舒适平静地走完人生的最后旅程，这对患者、家属与社会均有重要的意义。

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（收稿日期：2015-03-30）