冠心病合并心尖肥厚性心肌病1例

贡玉苗 张梅

冠心病合并心尖肥厚性心肌病1例

贡玉苗 张梅

1 病历资料

患者女，66岁。因“发作性胸痛4年，加重1周”入院。患者入院前4年无明显诱因出现胸骨后闷痛，伴气短，无放射痛、咳嗽、咳痰、无恶心、呕吐、头痛、头晕等症状，持续约3～5 min，症状可自行缓解。于2年前就诊于当地医院，行冠脉造影检查，提示冠心病，前降支病变，于前降支植入1枚支架（资料未提供，具体不详）。术后患者规律口服冠心病二级预防药物治疗，偶有心绞痛发作，入院前1周出现心前区闷痛，放射至双肩背部及双上肢前臂，伴气短，轻微出汗，无其他伴随症状，持续约3～5 min可好转。为求诊治，来我院。

高血压病2年，最高血压160/90 mmHg，一直口服珍菊降压片治疗，血压控制在140/60 mmHg左右。2型糖尿病4年，口服降糖药物治疗，血糖控制不佳。腔隙性脑梗死1年，口服药物治疗。无吸烟、饮酒嗜好。母亲患高血压，父母及兄弟姐妹无早发冠心病家族史。

入院查体：脉搏86 次/min，血压 130/75 mmHg，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清。心音有力，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部查体（-），双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-T异常改变Ⅰ、Ⅱ，V2～V6导联T波倒置，伴ST段下移0.05～0.1mV（图1）。心肌酶正常。血、尿、便常规均正常，低密度脂蛋白胆固醇2.92 mmol/L，空腹血糖8.15 mmol/L。电解质、甲状腺功能正常。

入院初步诊断：①冠心病：PCI术后，不稳定性心绞痛；②高血压病2级，很高危组；③2型糖尿病；④腔隙性脑梗死。

患者入院后行心电图检查，未见明显动态改变。心肌酶无动态改变。行心脏超声检查（图2），提示：心尖肥厚性心肌病。左心房前后径38 mm，右心室前后径15 mm，室间隔厚度10 mm，左室舒张末径37 mm，左室心尖部室壁运动增厚，最厚处约20 mm。室壁运动幅度正常。左室射血分数73%。根据患者入院时心电图可见多导联ST段压低，T波倒置，符合心尖肥厚性心肌病，但患者既往有冠心病、PCI病史，心电图心肌缺血表现容易被掩盖，为进一步明确诊断，入院后3 d行冠脉造影检查（图4），结果：左右冠状动脉开口正常，左主干未见明显狭窄，前降支原支架通畅，远端局限狭窄30%，左回旋支未见异常，右冠近段可见局限狭窄30%。左室造影呈“黑桃A”征象。心肌核素（图3）检查符合心尖肥厚性心肌病。

图1 心电图

最后诊断：①心尖肥厚性心肌病；②冠状动脉粥样硬化性心脏病，PCI术后；③高血压病2级，很高危组；④2型糖尿病；⑤腔隙性脑梗死。

图2 超声心动图

图3 心肌核素

2 讨论

心尖肥厚型心肌病是原发性肥厚型心肌病的一个亚型，1979年首先由日本学者报道，占全部肥厚性心肌病的8.1%～8.82%［1］，国内文献报道我国心尖肥厚型心肌病的发病率约占肥厚性心肌病的2～5%［2］，心尖肥厚型心肌病以向心性心尖局限肥厚为特征。发病年龄15～80岁，以40～65岁多见。男性多于女性。心尖肥厚型心肌病病变仅局限于心尖部，一般不引起左室流出道梗阻和压力阶差，故临床症状不典型，可无症状，亦可有活动后胸痛、胸闷、心悸，或头晕，乏力等症状［3］，上述症状可能是由于心肌肥厚，冠状动脉相对供血不足所致［4］。心电图常表现为左胸导联出现巨大的倒置T波伴ST段压低，貌似“冠状T波”，左胸导联出现大R波，左室高电压的表现，故临床诊断中常常误诊为高血压或冠心病［4］。

心尖肥厚型心肌病心电图特征：①左胸导联QRS电压增高，其中RV4＞ RV5＞RV6；②T波 非对称性深倒置，TV4＞TV5＞TV3；③ST段下移胸前导联较肢体导联明显；④电轴正常；⑤Q-T间期正常；⑥无异常Q波。

心电图QRS电压增高可能是由于心尖部非对称肥厚致使QRS向量向左下，使V3～V5导联出现高大R波。巨大倒置T波可能是由于肥厚的心肌内膜至心外膜面排列紊乱，动作电位时程明显延长。在T波的异常病例中多数伴ST段压低，可能与肥厚的心肌内毛细血管减少及或心内膜下血管外阻力增高致心内膜下心肌缺血有关［5］。

心脏超声检查在心尖肥厚型心肌病有重要作用，但普通超声检查，由于普通长轴心脏扫描不能清楚的显示心尖，易漏诊，而结合心尖四腔心长轴切面扫描，则能清楚显示心尖部心肌肥厚［2］。

左室造影可明确心尖肥厚型心肌病的部位，程度，可见黑桃A征象。

心肌核素显象，心脏核磁共振及心脏螺旋CT都有助于提高心尖肥厚型心肌病的检出率。

本例患者既往患冠心病，行PCI治疗，2年后再次出现胸痛症状，且心电图有类似 冠状T波改变，在难以明确诊断的情况下行相关辅助检查，如心脏超声、左室造影及心脏核素明确诊断，指导治疗。

［1］Rozaidi SW，Sukro J，Dan A. The incidence of nosocomial infection in the intensive care unit.Med ［J］Malaysia ，2001，56，（2）:207-222.

［2］ 周磊，黄霞，赵有生.29例心尖肥厚型心肌病临床特点及诊断［J］. 中国医师杂志，2006，8（4）:509-510.

［3］ 牛思泉. 心尖肥厚性心肌病的超声心动图及心电图特征分析［J］.中国继续医学教育，2015，18（47）:73-75.

［4］ 马秀华. 超声心动图在诊断心尖肥厚型心肌病中的应用［J］. 中国社区医师（医学专业半月刊）. 2008，10（10）:89.

［5］ Nakatani S，Marwick TH，HM，et al. Resting echocardiographic features of latent left ventricular outflow obstruction in hypertrophic car-diomyopathy［J］. Am J Cardiol ，1996，78（6）:662-667.

R541.4

A

2095-4220（2015）03-0173-02

2015-05-02）

（本文编辑：李鲁光）

100700 北京，北京军区总医院（贡玉苗）；050091 石家庄，石家庄科技信息职业学院医学系（张梅）