颅内多发高级别胶质瘤手术治疗及预后分析

余鹏霄，马晓东，张 猛，王 强，徐维林，张宏伟

解放军总医院 神经外科，北京 100853

颅内多发高级别胶质瘤手术治疗及预后分析

余鹏霄，马晓东，张 猛，王 强，徐维林，张宏伟

解放军总医院 神经外科，北京 100853

目的 探讨手术和非手术两种治疗方式对颅内多发高级别胶质瘤的影响。方法 回顾性分析2008年1月- 2013年11月在本院神经外科治疗并经影像及术后病理证实为颅内多发高级别胶质瘤患者的临床特点、诊治经过及随访结果，比较手术切除肿瘤（手术组）与非手术切除（非手术组）对患者生存期的影响。手术组27例，其中男性15例，女性12例，年龄为8 ～ 67（44.4±13.6）岁，术前Karnofsky功能状态评分（Karnofsky performance status scale，KPS）为50 ～ 90（73.5±10.1），WHOⅣ级胶质瘤21例，WHOⅢ级6例。非手术组10例，其中男性4例，女性6例，年龄为20 ～ 71（47.3±14.9）岁，KPS评分为50 ～ 90（75.5±11.3），WHOⅣ级7例（70%），WHOⅢ级3例。结果 手术组中肿瘤全切率、次全切率及部分切除率分别为11.1%、18.5%、70.4%。手术组术后辅助放化疗者19例，未辅助放化疗者8例。非手术组行辅助放化疗者8例，未辅助放化疗者2例。随访1 ～ 24个月，手术组术后6个月、1年生存率分别为77.8%、32.1%，非手术组6个月、1年生存率分别为35.0%、11.7%。手术组中位生存期为10个月，非手术组中位生存期为5.5个月，手术组较非手术组生存期延长。结论 对于颅内多发高级别胶质瘤的治疗，手术切除肿瘤较非手术治疗可延长患者生存期。

多发胶质瘤；高级别胶质瘤；手术治疗

网络出版时间：2015-04-21 09:05 网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150421.0905.001.html

Batzdorf和Malamud［1］根据肿瘤起源、生长与扩散途径，将颅内多发性胶质瘤分为多灶性胶质瘤及多中心性胶质瘤，前者是指肿瘤扩散通过如胼胝体、穹窿、内囊等神经元连合，进入蛛网膜下腔或脑室系统等脑脊液通道及瘤周卫星灶而形成；后者是指肿瘤分布在不同脑叶或不同半球，不能通过上述途径之一扩散形成。至今颅内多发高级别胶质瘤的治疗方式仍存在争议，手术治疗是公认的胶质瘤的根治性治疗手段，但非手术治疗可以最大程度避免神经功能缺失［2］。本研究选取了多发性高级别胶质瘤（WHOⅢ级及Ⅳ级）患者作为研究对象，回顾性分析患者手术策略、中位生存时间、生存率及术后早期并发症情况，为颅内多发性高级别胶质瘤的临床治疗提供依据。

资料和方法

1 资料来源 病例纳入标准：1）解放军总医院2008年1月1日- 2013年11月31日入院的颅内多发高级别胶质瘤患者，首次进行治疗；2）经病理证实为高级别胶质瘤，影像学证实为颅内多发肿瘤；3）于我院神经外科行显微手术切除或非手术切除治疗，其中手术组是指进行手术切除肿瘤的病例，切除术后辅助放化疗者21例，未辅助放化疗者6例；非手术组是指未行手术切除的病例，均进行活检检查，辅助放化疗者8例，未辅助放化疗者2例。两组病例辅助治疗差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 主要临床表现 头痛、恶心及呕吐等颅内高压症状（18例），癫痫（10例），肢体活动障碍（10例），精神症状及认知功能障碍（4例），视力障碍（3例），无明显临床表现（1例）。

3 影像学检查 所有病例均行头颅MRI及增强扫描，显示病变大多呈不均匀异常T1、T2信号，增强后呈不均匀、多病灶强化，部分病例行MRS、MRI灌注扫描或PET扫描。

4 手术组治疗方式 术前评估包括血常规、生化、凝血、肝炎、胸部正侧位及心电图检查等，必要时行进一步相关检查排除手术禁忌证，并尊重患者及家属意愿选择手术或非手术治疗方式。27例行手术切除肿瘤，其中11例辅助导航，8例辅助导航及术中核磁，8例未辅助导航工具，肿瘤全切率、次全切率及部分切除率分别为11.1%、18.5%、70.4%，切除术后辅助放化疗者19例，未辅助放化疗者8例。

5 非手术组治疗方式 10例于导航引导或立体定位下穿刺活检取肿瘤组织行病理学检查，辅助放化疗者8例，未辅助放化疗者2例。

6 随访 通过电话或门诊形式随访，随访内容包括是否辅助放化疗及生存期，随访时间为1 ～ 24个月，随访截止时间为2014年1月。

7 统计学处理 采用SPSS19.0软件，患者一般资料用±s表示，定量数据采用t检验，定性数据采用χ2检验，使用乘积极限估计法进行生存分析，Kaplan-Meier法描绘生存曲线，两样本生存期比较使用Log-rank检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结　果

1 两组一般资料 手术组男性15例，女性12例，非手术组男性4例，女性6例，手术组27例，非手术组10例。手术组年龄8 ～ 67（44.4±13.6）岁，非手术组年龄20 ～ 71（47.3±14.9）岁。手术组术前Karnofsky功能状态评分（Karnofsky performance status scale，KPS）为50 ～ 90（73.5±10.1），非手术组KPS评分为50 ～ 90（75.5±11.3）。两组患者性别、年龄及KPS评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2 病理学资料 手术组WHOⅣ级胶质瘤21例（77.8%），WHOⅢ级胶质瘤6例（22.2%），非手术组WHOⅣ级胶质瘤7例（70%），WHOⅢ级胶质瘤3例（30%），两组病理学资料差异无统计学意义（P=0.678 8）。

3 影像学表现 37例术前均行MRI及增强扫描，手术组有两个病灶的病例为16例，≥3个病灶的病例为11例。非手术组有两个病灶的病例为5例，≥3病灶的病例为5例。

表1　两组患者基线资料及生存期比较Tab. 1　Comparison of basic data and survival time between two groups （n， %）

4 两组生存期比较 术后随访患者均复发死亡，时间为1 ～ 24个月。手术组中位生存时间10个月，术后6个月、1年生存率分别为70.4%、34.6%。非手术组中位生存时间5.5个月，6个月、1年生存率分别为35.0%、11.7%。手术组生存期较非手术组生存期延长（χ2=4.017，P=0.045）。见表1，图1。

5 术后早期并发症 手术组术后1例出现严重脑水肿并发枕骨大孔疝，1例出现颅内感染，1例出现肢体活动障碍，1例出现精神障碍和高级认知功能障碍。非手术组活检术后未出现并发症。

图 1　手术组与非手术组Kaplan-Meier生存曲线Fig. 1　Survival curve of operative treatment group and nonoperative treatment group

讨　论

颅内多发性胶质瘤是颅内原发性神经胶质肿瘤，发病率较低，报道中占胶质瘤的0.5% ～20%［2-7］。颅内多发性胶质瘤的发病机制尚不明确，Willis等［8］提出两阶段假说，第一阶段，大脑实质的广泛领域进行肿瘤突变，第二阶段，肿瘤的增殖生长可以受不同来源的刺激，发生在不同的位置，形成独立的病灶。Hefti等［9］发现，多中心胶质瘤病灶多数位于已知的胶质瘤细胞迁移路径，认为胶质瘤细胞的积极迁移过程可能与多中心胶质瘤形成有关，同时也发现，随着胶质瘤患者积极的手术切除与辅助治疗以达到更长的生存期，多中心和多灶性胶质瘤的发病率逐年增加。文献中也有报道［10-11］认为，多发性胶质瘤或胶质母细胞瘤在有肿瘤家族史或有其他恶性肿瘤的人群中高发，可能与p53基因的突变有关。

颅内多发性胶质瘤最常见的病理类型为胶质母细胞瘤［2，7］，少数多中心胶质瘤的不同病灶可表现为不同病理性质，常见的病理类型为胶质母细胞瘤合并其他类型肿瘤［12-14］。单纯星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、室管膜瘤等病理类型有相关报道［6，15-16］。Vergani等［17］也报道了WHOⅡ级多中心胶质瘤，病理类型相当少见。本组中73%病例为胶质母细胞瘤，与文献报道相近。

对于恶性胶质瘤的治疗，应该在不影响患者功能的前提下尽可能切除肿瘤，术后辅助放化疗［18-19］。而关于颅内多发高级别胶质瘤的最佳治疗方案，不同学者持不同观点。Chadduck等［20］认为穿刺活检术可以明确诊断并最大程度避免神经功能缺失。Salvati等［6］报道了25例多中心高级别胶质瘤，认为应尽可能切除所有肿瘤，难以切除的部分行活检术以明确病理。Di Russo等［15］通过回顾性分析单中心18例以及文献中38例患者资料，发现对于多中心高级别胶质瘤的治疗与预后，至少切除其中一个病灶可以延长患者生存期。Hassaneen等［2］通过回顾性分析20例多中心、多灶性胶质母细胞瘤及20例相对应的单发胶质母细胞瘤的患者资料，认为多次开颅切除多发胶质母细胞瘤的并发症不高于单次开颅切除单发胶质母细胞瘤，并且两者生存期相近。本组研究中，手术组与非手术组术前KPS评分、年龄、术后是否辅助治疗以及病理类型之间差异均无统计学意义，手术组与非手术组中位生存期分别为10.0个月、5.5个月，手术组术后6个月、1年生存率分别为77.8%、32.1%，非手术组6个月、1年生存率分别为35.0%、11.7%，手术组生存期较非手术组生存期延长，差异有统计学意义（χ2=4.017，P=0.045），即对于多发高级别胶质瘤的手术治疗，开颅手术切除病变较非手术治疗可以延长患者生存期，6个月及1年生存率也显著提高，与Salvati等文献报道结果相近。而本组中只有1例病例行两次开颅全切两个多中心病灶，生存期为15个月，高于两组中位生存时间，但病例数量较少，无统计学意义。

综上所述，手术切除多发颅内高级别胶质瘤是一种安全、有效的手术治疗手段，手术切除颅内多发高级别胶质瘤可以延长患者生存期。由于颅内高级别胶质瘤发病率低，本文纳入数量有限，手术组与非手术组治疗后功能状态不能横向比较。我们仍需更多大样本、多中心的研究来进一步考证。

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6 Salvati M， Caroli E， Orlando ER， et al. Multicentric glioma： our experience in 25 patients and critical review of the literature［J］. Neurosurg Rev， 2003， 26（4）： 275-279.

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9 Hefti M， Von Campe G， Schneider C， et al. Multicentric tumor manifestations of high grade gliomas： Independent proliferation or hallmark of extensive disease？［J］. Cent Eur Neurosurg， 2010， 71（1）： 20-25.

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15 Di Russo P， Perrini P， Pasqualetti F， et al. Management and outcome of high-grade multicentric gliomas： a contemporary single-institution series and review of the literature［J］. Acta Neurochir （Wien），2013， 155（12）： 2245-2251.

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20 Chadduck WM， Roycroft D， Brown MW. Multicentric glioma as a cause of multiple cerebral lesions［J］. Neurosurgery， 1983， 13（2）： 170-175.

Surgical treatment of patients with intracranial multiple high grade glioma and its prognosis

YU Pengxiao， MA Xiaodong， ZHANG Meng， WANG Qiang， XU Weilin， ZHANG Hongwei
Department of Neurosurgery， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
Corresponding author: MA Xiaodong. Email: xiaodongm@hotmail.com

Objective To explore the effects of operative and non-operative treatment for the intracranial high-grade multiple glioma. Methods Clinical characteristics， operative treatment and follow-up results in patients with high-grade multiple glioma that were confirmed by images and postoperative pathology from January 2008 to November 2013 in Chinese PLA General Hospital were retrospectively analyzed. Patients were divided into operative treatment group （n=27） and non-operative treatment group （n=10）. The survival of patients in operative and non-operative treatment were compared. In operative treatment group， there were 15 males and 12 females with a mean age of （44.4±13.6） years （range， 8 - 67 years） and their mean KPS score were （73.5±10.1） （range， 50 - 90）. Of the 27 cases， WHOⅣwas found in 21 cases and WHOⅢin 6 cases. In non-operative treatment group， there were 4 males and 6 females with a mean age of （47.3±14.9） years （range， 20 - 71 years） and their mean KPS score were （75.5±11.3） （range， 50 - 90）. Of the 10 cases， WHOⅣwas found in 7 cases and WHOⅢin 3 cases. Results The gross total resection， subtotal resection and partial resection rates were 11.1%， 18.5% and 70.4%. 19 cases were auxiliary to radiation or chemotherapy in operative treatment group， and 8 cases in non-operative treatment group. Patients were followed up for 1 - 24 months. The survival rate of 6-month，1-year of operative treatment group and non-operative treatment group were 77.8%， 32.1% and 35.0%， 11.7%. The median survival time of operative treatment group was 10.0 months， which was longer than that of non-operative treatment group （5.5 months）. Conclusion Compared with non-operative treatment， surgical removal of the tumor can prolong the survival time in treatment of intracranial multiple high-grade glioma.

multiple glioma； high-grade glioma； operation

R 739.41

A

2095-5227（2015）07-0699-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.016

2015-03-17

余鹏霄，男，在读硕士。研究方向：颅内胶质瘤的临床及基础。Email: 450407930@qq.com

马晓东，男，博士，主任医师，博士生导师。Email: xia odongm@hotmail.com