经电子支气管镜氩等离子体凝固术治疗大气道阻塞72例临床分析

戴 钰，田 庆，杨 震，赵 微，王慧霜，胡绍辉，齐 菲，李丽娜，陈良安

解放军总医院 呼吸内科，北京 100853

经电子支气管镜氩等离子体凝固术治疗大气道阻塞72例临床分析

戴 钰，田 庆，杨 震，赵 微，王慧霜，胡绍辉，齐 菲，李丽娜，陈良安

解放军总医院 呼吸内科，北京 100853

目的 评价经电子支气管镜氩等离子体凝固术（argon plasma coagulation，APC）治疗大气道阻塞的有效性及安全性。方法 回顾性分析本院呼吸内科2004年9月1日-2014年9月1日行APC治疗患者的临床资料，观察疗效及不良反应发生情况。结果 72例大气道阻塞患者，男58例，女14例，平均年龄（55.0±14.5）岁，共行205次APC术，术中及术后均未出现危及生命的严重并发症。72例治疗后气促指数改善（u=6.972，P＜0.01）。KPS评分由治疗前（74.8±11.7）分升至（84.5±18.4）分（t=7.61，P＜0.01）。疗效：完全有效20例（27.78%），部分有效47例（65.28%），共计有效67例（93.06%），无效5例（6.94%）。结论 经电子支气管镜氩等离子体凝固术治疗大气道阻塞，疗效满意，安全性高。

氩等离子凝固术；电子支气管镜；气道阻塞

网络出版时间：2015-03-25 09:53 网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150325.0953.003.html

氩等离子体凝固（argon plasma coagulation，APC）又称氩气刀，是支气管镜介导下的腔内治疗方法之一，属于高频电疗法的一种特殊形式。它利用氩等离子体束传导高频电流，可以无接触地热凝固组织，产生与标准高频电凝疗法相似的效果，有效解除气道阻塞［1］。本院呼吸内科于2004年开始应用该技术，至2014年9月共治疗病例72例，本文分析此72例患者资料以评价APC治疗大气道阻塞的有效性及安全性。

资料和方法

1 资料 收集2004年9月1日- 2014年9月1日于解放军总医院呼吸内科住院治疗并接受APC治疗的患者共72例。记录其一般资料、临床表现、治疗情况、影像学资料及病理诊断。

2 仪器 300型氩等离子体凝固器（德国ERBE公司）；BF260电子支气管镜（日本Olympus公司）；APC导管（德国ERBE公司）。

3 术前准备 患者治疗前均行心电图、凝血功能检查正常；复习胸部CT结果，必要时行三维重建明确病变位置、范围及血供情况；部分血供丰富，纤维支气管镜检查时病变部位易出血的患者在术前行选择性支气管动脉栓塞术以预防大出血；部分高龄、肺功能较差患者术前完善肺功能检查。所有患者均签署知情同意书。

4 器械准备 电子支气管镜及APC导管常规消毒。检查氩离子凝固器是否正常：连接APC导管、橡胶电极板，打开电源与氩气瓶气阀，排气2次，调节操作模式，将气流速度调至0.3 ～ 2.0 L/min，输出功率调至20 ～ 40 W。脚踏开关，进行1 ～ 3次灼烧，若导管前端出现短暂的蓝红色火光，说明仪器工作正常［2-3］。

5 治疗方法 术前准备及麻醉同普通支气管镜检查。将橡胶电极片置于患者手臂下，与皮肤直接接触。经口腔或鼻腔插入电子支气管镜至病灶处，先取活检，以免电凝后组织变性坏死，影响诊断；经活检钳通道插入APC导管，导管伸出支气管镜前端≥1 cm，距病灶0.5 ～ 1 cm时开始治疗，每次灼烧时间为2 ～ 4 s，使用活检钳反复钳夹去除焦痂和坏死组织［4］。术中全程监测患者心率、血压及血氧饱和度。

6 评价指标 1）观察患者主要症状（咳嗽、咯血、发热及喘憋）的改善情况，治疗前后患者生活质量评价采用卡氏评分（Karnofsky performance score，KPS）。2）按美国胸科协会气促评级指标对患者治疗前后气促指数进行评级［5］：0级，正常；1级，快步走时出现气促；2级，平常步速行走时出现气促；3级，平常步速行走时因为气促而停步；4级，轻微活动后出现气促。3）经治疗后气道再通的疗效按文献［6］分为：①完全有效，气管镜下未见残留病灶（以紧邻气道狭窄远端的正常支气管为参照）；②部分有效，气管镜下仍可见残留病灶，但气管镜能顺利通过；③无效，管腔仍闭塞或不能使气管镜通过。4）有阻塞性肺炎的患者术后1个月复查CT，评价阻塞性肺炎改善情况。

7 统计学处理 采用SPSS17.0软件进行数据分析，计量资料采用±s表示，治疗前后疗效比较采用配对t检，等级资料采用秩和检验和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结　果

1 一般情况 72例患者中女性14例（19.44%），男性58例（80.55%）。年龄为18 ～ 81岁，平均（55.0± 14.5）岁。其中良性病变32例，恶性病变34例。临床主诉咳嗽68例、咯血或痰中带血24例、发热19例、喘憋呼吸困难46例。42例有吸烟史。基础疾病主要为高血压16例、糖尿病5例、冠心病2例、慢性阻塞性肺疾病1例、Kartagener综合征1例。

2 病变位置 病变仅限于1处66例（91.67%），其中累及气管19例，左主支气管17例，右主支气管8例，左上叶支气管3例，左下叶支气管2例，左肺上下叶分嵴1例，右上叶支气管3例，右中间段支气管9例，右中叶支气管3例，右下叶支气管1例，左中叶支气管（患者合并Kartagener综合征）1例。病变2处及以上6例（8.34%）。见表1。

表1　72例大气道阻塞患者一般资料Tab. 1　Clinical data about 72 patients （n， %）

3 手术情况 72例共行APC治疗205次，每例最少1次，最多16次，平均（2.85±2.56）次。21次APC术联合电圈套器圈套术，5次联合二氧化碳冷冻术。205次APC术中采用局麻169次（82.44%），全麻36次（17.56%）。72例患者均能耐受APC术，术中多为轻度出血，予局部吸引，喷洒0.9%氯化钠注射液或肾上腺素即可止血；仅1例中度出血，予APC止血，术后行预防性选择性支气管动脉栓塞术；未出现严重大出血。1例术中出现血压明显下降，予升压药治疗后恢复。1例术中出现心率血压骤降，予心肺复苏后呼吸机辅助呼吸2 d脱机。

4 术后并发症 2例术后出现呼吸困难加重，再次行APC清除坏死物后症状减轻。9例术后发热，5例术后胸痛，3例术后少量咯血，1例术后出现声音嘶哑，均予对症治疗及心理安慰后好转。术后未出现大咯血、气胸、纵隔气肿、气管/支气管瘘等严重并发症。

5 疗效 72例经APC治疗后主诉症状均有不同程度好转。治疗后气促指数评级低于治疗前（u=6.972，P＜0.01），66例（91.67%）术后气促指数较术前有降级。KPS评分由治疗前（74.8±11.7）分升至（84.5±18.4）分（t=7.61，P＜0.01）。完全有效20例（27.78%），部分有效47例（65.28%），共计有效67例（93.06%），无效5例（6.94%），具体见表2。72例中31例有阻塞性肺炎，治疗后复查胸部CT 28例肺炎好转或消散，3例无明显改变。

讨　论

大气道阻塞是一组病因繁多，有潜在致命性的疾病，多因气道腔内新生物阻塞或气道外病变压迫所致［7］。患者的临床症状多与病因无关，表现为呼吸道梗阻所致的非特异性症状（咳嗽咳痰、咯血、发热、气短喘憋等），若不及时解除梗阻，患者可因窒息死亡。APC技术最早应用于消化内镜治疗，德国在1994年将其引进气管内镜的治疗［8］，因其操作简便、经济、有效性好、安全性高而广泛应用于支气管肿瘤、阻塞和出血的治疗。大部分APC治疗在局麻下就可完成，不仅可在门诊治疗，也可对ICU患者进行床旁治疗［9］。对于高龄、肺功能较差、病变部位易出血或距离隆突较近的患者，首次APC可采用全麻以降低风险，待病变部分清除，一般情况好转后，后续APC治疗可转用局部麻醉。亦有患者因为紧张或不能耐受等因素，由局麻转为全麻下治疗。

APC有效率高，文献报道为90% ～ 100%［10-11］，本组有效率达93.06%，与文献相符。本组良性病变治疗完全有效率40.6%（13/32），明显高于恶性病变的完全有效率14.71%（5/34）。考虑与良性病变生长慢、边界较清、易于操作，而恶性病变生长快、基底浸润、边界模糊、不易完全清除有关。有文献报道，APC疗效与病变部位密切相关，其中气管的病变疗效最好，叶支气管的病变疗效最差，这可能与气管管径大、视野佳、管壁厚、易操作，而叶支气管管径小、管壁薄、分叉多、治疗难度大有关［12-13］。本组病例疗效分析与病灶部位之间差异无统计学意义（P=0.57），考虑与本组病患不同病灶位置的分布不均、组间异质性大、部分亚组病例数过少有关，故疗效与病灶部位的相关性尚需进一步验证。

相较于其他直接接触的热灼烧疗法（如激光、电凝等），APC不与组织接触，灼烧深度较浅（1 ～2 mm）［14］，故其安全性更高。本研究205次APC术术中均未出现严重大出血，发生需要药物干预的血压下降2次，术中并发症的发生率为1%。文献报道最严重的术中并发症为空气栓塞及失火，前者是由于氩气导管不小心接触到血供丰富的肿瘤，使氩气渗透进入组织血管，从而引起冠状动脉或脑气体栓塞，故术中应保持氩离子束与病灶至少5 mm的距离［15］。后者多见于吸入氧浓度（FiO2）＞0.4时，故最好维持FiO2＜0.3，患者不能耐受FiO2＜0.4应视为APC术的相对禁忌证［16］。APC术后并发症主要为治疗后坏死组织脱落以及分泌物增加堵塞气管所致的呼吸困难加重，本组患者发生率为2.8%，行气管镜吸除后即可恢复。故APC术后2 ～ 3 d应复查气管镜，及时清除坏死组织，同时加强术后护理，若患者出现呼吸困难加重应及时行气管镜查看。

表2　病因、病变部位与疗效Tab. 2　Etiology， location and efficacy （n）

虽然APC有以上优势，但也有其局限性：1）APC只能治疗腔内病变引起的气道阻塞，气道黏膜完整的外压型狭窄是其绝对禁忌证［17］。本组治疗无效的5例中有2例为内源性新生物同时合并外压性狭窄，APC只能消除腔内的新生物，不能改善外部压迫，故行APC后气管仍不通畅，后患者行支架置入解除梗阻。2）APC虽然见效快，但其效果维持时间较短［18］。本组治疗无效的5例中有3例新生物的生长速度远快于APC的消除速度，反复多次行APC术仍不能使气道开放维持超过1个月，此3例后均接受光动力治疗或放射粒子植入术等具有延迟效应的治疗。对于以上5例无效患者，APC虽然不能完全解除气道梗阻，但均迅速减轻了患者呼吸困难症状，为后续治疗提供了条件。3）APC仅是对症治疗，并不针对引起气道阻塞的病因，故在晚期肿瘤患者，APC多为一种改善症状、提高生活质量的姑息治疗。

综上所述，APC操作简便、安全性高，并且能迅速改善临床症状，故对于腔内型病变的气道阻塞，APC治疗可作为临床首选方案。

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Argon plasma coagulation in treatment of patients with central airway obstruction under bronchoscope： An analysis of 72 cases

DAI Yu， TIAN Qing， YANG Zhen， ZHAO Wei， WANG Huishuang， HU Shaohui， QI Fei， LI Li'na， CHEN Liang'an
Department of Respiratory Medicine， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China
Corresponding author: CHEN Liang'an. Email: chenliangan301@163.com

Objective To evaluate the efficacy and safety of argon plasma coagulation therapy for central airway obstruction under bronchoscope. Methods Clinical data about patients who underwent argon plasma coagulation （APC） therapy in department of respiratory of Chinese PLA General Hospital from September 2004 to September 2014 were retrospectively analyzed. Their clinical efficacy and side effects were observed. Results Seventy-two patients （male 58， female 14） with an average age of （55.0±14.5）years had received APC therapy for 205 times. No major complications were found during or after operation. The postoperative dyspnea index was lower than the preoperative ones （u=6.972， P＜0.01）. KPS increased from 74.8±11.7 to 84.5±18.4 significantly（t=7.61， P＜0.01）. Of all patients， 20 （27.78%） were successfully treated， 47 （65.28%） were partially successfully treated， and 5（6.94%） were treated invalid. Conclusion APC is an effective and safe method for central airway obstruction resection.

argon plasma coagulation； electronic bronchoscope； airway obstruction

R 768.1

A

2095-5227（2015）07-0679-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.07.011

2014-12-02

戴钰，女，在读硕士。研究方向：肺部肿瘤。Email: ka ren2003dy@163.com

陈良安，男，博士，主任医师，博士生导师。Email: chen liangan301@163.com