三种手术治疗原发性精索静脉曲张的临床疗效观察

范召应， 梁 敏

(广东佛山市南海区第二人民医院 泌尿外科，广东 佛山528251)

原发性精索静脉曲张(Varicocele，VC)是青壮年男性的常见疾病之一，绝大多数为18 ～30岁，其发生率约为15%，常见于左侧.最近研究表明，青春期前发生精索静脉曲张的概率约为2% ～11%，青春期后增加至15% ～16%，与成年男性比例接近［1］.主要临床表现为阴囊或睾丸坠胀不适、疼痛及男性不育，部分无症状患者可因体检发现. 精索静脉曲张血液淤滞导致睾丸局部温度升高，精液精子活率、密度降低以及异常形态精子增加是引起男性不育常见病因之一. 轻度精索静脉曲张，无症状及精液异常者可等待观察，中重度精索静脉曲张，不论其亚临床类型如何、精液是否存在异常，只要有疼痛不适症状或不育，均建议手术治疗. 手术方式有多种，包括腹膜后路径、腹腔镜路径及显微镜下手术等，各种手术方法各有利弊，早期行腹膜后路径开放手术治疗，目的多为缓解阴囊坠胀不适症状，近来多以腹腔镜路径及显微镜下手术为主，多因为精液质量异常或男性不育而进行手术. 各种手术方法各有利弊，本组拟回顾性分析2009年1月至2013年7月我院收治的单侧VC 患者135 例的临床资料，现报道如下.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2009年1月至2013年7月我院就诊的单侧原发性精索静脉曲张患者，年龄在18 ～34岁之间. 临床表现主要为单侧阴囊或睾丸有坠胀感、婚后不育，部分为体格检查无意中发现. 术前均行精索彩超及精液常规检查. 其中行腹膜后高位结扎组45 例，腹腔镜组52 例，显微镜组38 例.腹膜后路径组年龄20 ～31岁，平均年龄23. 2 ± 2. 6岁;腹腔镜组年龄18 ～30岁，平均年龄(24.6 ±2.7)岁;显微镜组年龄21 ～34岁，平均年龄25.2 ±2.5岁.三组患者一般资料无差异，具有可比性.

1.2 诊断标准

诊断标准:彩色多普勒超声检查:平静呼吸时静脉内径≥2 mm 和(或)Valsalva 检查时内径≥3 mm，伴有返流.

1.3 手术方法

腹膜后组:采用腰硬联合麻醉，取髂窝约3 cm斜切口，于腹膜外找到精索血管，牵拉患侧睾丸确认无误后，剪开包裹精索血管的筋膜，静脉分离后行双重结扎，切除1 ～3 cm 的血管束.

腹腔镜组:患者采用腰硬联合麻醉，取脐左侧缘1.0 cm 切口，切开腹膜后顺利置入10 mm Trocar，确认无腹腔内脏器损伤，于耻骨上2 cm 及脐下各做0.5 cm 切口，直视下均插入相应5 mm Trocar，作为操作孔道，找到精索血管束，用分离钳游离后结扎并切断，切除1 ～3 cm 的血管束.

显微手术组:患者采用腰硬联合麻醉，取髂窝约3 cm 斜切口，于腹膜外找到精索血管，牵拉患侧睾丸确认无误后，在10 倍双目显微镜下结扎精索静脉，保留睾丸动脉及淋巴管.

1.4 观察指标

手术时间、术后住院时间、术后并发症(阴囊水肿、睾丸胀痛、切口疼痛、睾丸萎缩等)、复发情况(6个月后)、手术前后及6个月后精液质量对比(a +b级精子、精子活率、畸形率).

1.5 统计数据

数据统计使用SPSS13.0 统计软件包，手术时间、术后住院时间、手术前后精液质量为数据资料，以均数表示;术后并发症、复发情况为计量资料，采用χ2检验. 组间比较采用方差分析，α =0.05，P ＜0.05 为差异有统计学意义.

1.6 随访及检查情况

术后6个月复查精索彩超明确有无精索静脉曲张复发，复查精液常规检查，就精子活力、精子活率及精子畸形率，与术前进行比较.

2 结 果

3 组手术时间及术后住院时间之间比较，显微镜组手术时间明显延长;3 组间术后住院时间差异均无统计学意义(P ＞0.05);并发症发生率在腹膜后组、腹腔镜组、显微外科组分别为33.3%、25.0%和10.5%，显微镜组术后并发症小，与其余2 组有明显差异，显微镜组术后无复发.见表1.

表1 3 组手术效果比较Tab.1 Comparison of operation effect of the 3 groups

术后3 组患者的精液质量较之术前均有所提高(P ＜0.05)，腹膜后组与腹腔镜组精液质量改善无差异;显微手术组的改善率明显高于其他2 组(P ＜0.05)(见表2).

表2 3 种手术方式手术前后精液质量比较Tab.2 Comparison of semen quality of 3 types of operation modes before and after operation

3 讨 论

精索静脉曲张引起患者睾丸静脉回流发生障碍，导致血液滞留，局部温度明显增高，局部营养供给不足，引起生精小管中的生精上皮细胞发生病理改变，对精子的产生造成极为不利的影响，从而引起男性不育症，精索静脉曲张在全部男性不育症中约占30%.精索静脉曲张左侧多见，单发于右侧很罕见.

精索静脉曲张引起男性不育，国内外学者做了很多研究.从组织学的层面分析，精索静脉瓣缺失或患者长期处于站立体位导致精索静脉回流受影响，引起VC 并进一步加重，直立时对抗静脉瓣功能容易引起静脉曲张，曲张者的静脉压力平均比无曲张者高20 mmHg.从基因层面分析，Heidari MM 和Khatami M［2］发现Polymerase gamma(POLG)基因与VC 患者的病情有相关性. PLOG 基因发生基因突变，可能会影响精子DNA 的复制，从而引起精子细胞活动力减低. 从细胞分子层面分析，Keyhan 等人［3］分析精索静脉曲张患者体内NO 水平，发现患者术前的NO 的浓度比正常人高，而行精索静脉切断后，NO 的浓度减低，从而提出NO 减少可能为精子细胞的生长发育提供更好的条件. NO 广泛存在于人类的睾丸及附睾等组织中，可调节精子的发生、睾酮的分泌和精原细胞的凋亡. 当NO 浓度过高，引起一氧化氮合成酶过度表达，从而抑制线粒体呼吸链中的酶，导致生精细胞数量减少、功能减弱.

目前，对于精索静脉曲张仍以手术治疗为主，手术径路有腹股沟途径及腹膜后途径. 腹股沟管途径复发率高，原因在于距离阴囊近，静脉分支多，手术难以完全结扎静脉分支，并且术中必须将提睾肌分离，提睾肌动脉及输精管动脉损伤的几率增加，故近来多选择腹膜后途径. 近年来，微创技术及显微技术在泌尿外科逐渐得到应用与发展，为比较各种手术方式的优缺点，我们回顾性分析近几年精索静脉曲张手术患者135 例，希望找出最佳的手术方案.

腹腔镜下微创手术有如下好处［4］:①手术野直观、清晰，双侧可同时处理;②安全性高;③手术时间短，术后恢复快. 缺点在于腹腔镜手术需经过腹腔，可能引起肠道并发症. 相比传统开放手术，腹腔镜手术创伤小、术后恢复快，患者容易接受.

腹膜后开放手术及腹腔镜下手术时不能清楚地辨认淋巴管与细小的静脉，淋巴管被结扎后，易引起睾丸淋巴回流受阻使睾丸鞘膜积液及阴囊水肿的发生几率增加，有学者报道阴囊水肿率为7%～18%［5］，分析发现积液中含有蛋白成分，推测可能与术中淋巴管被结扎有关. 显微镜技术可弥补淋巴管被结扎的缺点，显微技术术中能够发现淋巴管及细小静脉分支，可有效的保护动脉和淋巴管，减少并发症的发生，手术恢复更快、效果更好. 有学者认为，术后复发的主要原因是术中漏扎精索动脉周围的小静脉［6］.显微镜组术后并发症小及复发率低说明了显微镜手术治疗的上述优点.

笔者对近几年来对本院135 例原发精索静脉曲张患者，采用的3 种不同的手术方法治疗，并对其临床效果进行比较后发现:显微组的手术时间较其余2 组延长，但其复发率明显低于其他手术组;另外，显微手术组患者的精子质量改善明显优于其他两种手术方式，术后并发症小.与其余2 组手术方式比较，显微手术方式的优势在于:可准确的鉴别和保护精索动脉和淋巴管，能够发现细小静脉分支并结扎，使并发症减少，并有效预防静脉曲张的复发.

4 结 论

从安全性及疗效方面考虑，显微镜下行精索静脉高位结扎术明显优于腹腔镜组及腹膜后组，推荐行显微镜下精索静脉结扎术.

［1］Schiff J D，Li P S，Goldstein M. Correlation of ultrasoundmeasured venous size and reversal of flow with Valsalva with improvement in semen-analysis parameters after varicocelectomy［J］.Fertil steril，2006，86(1):250-252.

［2］Heidari M M，Khatami M，Talebi AR.The POLG Gene Polymorphism in Iranian Varicocele-Associated Infertility Patients［J］.Iran J Basic Med Sci.2012，15(2):739-744.

［3］Keyhan H，Dadvar A，Ansari M，et al.Comparison of Before and After Varicocelectomy Levels of Nitric Oxide in seminal fluid of infertile men［J］. Nephrourol mon，2012，4(4):629-632.

［4］夏 亭，徐 伟，张 磊等，腹腔镜下保留精索内动脉的精索静脉高位结扎术700 例总结报告［J］.泌尿外科杂志，2014，6(1):29-32.XIA Ting，XU Wei，ZHANG Lei，et al.Laparoscopic ligation of the internal spermatic vein with preservation of the testicular artery in the treatment of varicocele:a report of 700 cases［J］. Journal of urology for clinicians，2014，6 (1):29-32.

［5］Barqawi A I，Caruso A，Meacham R B.Experimental varicocele induces testicular germ cell apoptosis in the ra［J］. J urol.2004，171(1):501-503.

［6］史 庆，祝 海，王新生等.显微镜下精索静脉曲张3 种手术效果的对比研究(附120 例报告)［J］.中华男科学杂志，2013，19(10):931-934.SHI Qing，ZHU Hai，WANG Xin-sheng，et al. Comparison of 3 microsurgical approaches to the treatment of varicocele:Report of 120 cases.［J］National journal of andrology，2013，19(10):931-934.