冠心病患者发生急性肺栓塞的护理策略

张俊丽　林琳　张绍敏

摘要：目的 探讨冠心病患者发生急性肺栓塞的护理策略。方法 采用回顾性分析方法，对55例冠心病患者发生急性肺栓塞的临床症状、心电图等典型改变及治疗进行总结、分析。结果 ①97.6%患者呼吸困难；②92.6%患者合并胸痛；③45%患者伴有低氧血症；④12.8%患者咯血；⑤10%患者发生低血压、休克；⑥心电图报告：20%患者ST段下移及T波倒置；⑦3例患者接受了溶栓术。结论 护理策略：重点侧重于①临床症状的观察：重点观察呼吸困难、胸痛症状的发生及心电图的改变；②心理护理：针对患者出现焦虑、恐惧等抑郁的心理进行心理辅助。

关键词：冠心病；肺栓塞；护理策略

冠心病患者90%由冠状动脉粥样硬化引起[1]，由于内皮损伤或斑块破裂引起血管痉挛、血小板聚集和血栓形成。急性肺栓塞（PE）是血栓性或（和）非血栓性栓子突然脱落而堵塞肺动脉或分支引起的急性呼吸循环功能障碍综合征[2]。有冠心病病史的患者是发生肺栓塞高危因素之一，PE的临床表现往往与冠心病相似，发病时常被诊断为冠心病。症状包括胸痛、呼吸困难、窒息（濒死）感，组织缺氧及血流动力学的改变。这就需要医护人员准确、快速的为该疾病做出诊断，严密监测病情变化，采取全方位有效护理措施。为探讨冠心病患者发生急性肺栓塞的护理策略，我们对55例冠心病发生急性肺栓塞患者的病例资料进行回顾性总结、分析，为提高临床护理质量提供理论依据。

1资料与方法

1.1人口学资料 选择2013年1月～2014年12月，行螺旋CT，放射性核素肺通气＼血流灌注扫描、核磁共振扫描显像诊断为肺栓塞的冠心病患者55例。其中男 30例，女 25例，平均年龄（ 60.09±12.69） 岁（28～90岁）。同时合并高血压、高血脂、糖尿病、肺炎等4种以上疾病 19例（34.5%），骨折 5 例（9%），外科腹部手术 3 例（5.45%），下肢静脉栓塞4 例（7.2%）。

1.2临床症状 呼吸困难55 例（100%）， 胸痛 36 例（65.45%）， 低氧血症25例（45.45%）， 咯血 7例（12.7%）， 低血压、休克6例（10.18%），晕厥 5例（9%）。

1.3心电图结果 出现劳力型心绞痛38例（69%），自发型心绞痛13例（23.6%）。19%的肺梗死者可合并心绞痛，同时存在气短，并向肩背部放射。

2护理策略

2.1临床观察 总结资料结果显示，冠心病发生肺栓塞的临床症状除常见的鉴别症状呼吸困难外，还需关注胸痛、心电图改变。因此，在常规护理观察的基础上，应侧重观察。

2.1.1胸痛 冠心病患者出现胸痛与急性肺栓塞患者出现胸痛时，有时护理人员往往会混淆，这就需要我们在临床工作中密切观察患者细微的病情变化给予恰当的鉴别[3，4]，为医生确定诊断提供有力依据。肺栓塞导致的胸痛与侵及胸膜有关，与冠心病、心肌梗死相比，胸痛为钝痛，并伴有呼吸困难为特征。也可表现为剧烈胸痛、休克，甚至猝死。按WHO分型，

2.1.2心电图改变 典型的急性肺栓塞心电图改变为SⅠQⅢTⅢ，但出现率低。非典型的表现不易与冠心病心电图改变鉴别[5，6]。提示性的表现肺型P波（P波高尖），Q波主要出现在Ⅲ导联，出现电轴右偏。而冠心病一般只是ST-T的抬高或压低，Q波会出现在梗死部位相应的导联。

2.1.3其他 冠心病与急性肺栓塞的其他鉴别诊断见表1。

2.2护理干预措施

2.2.1心理护理 冠心病患者长期被该疾病折磨，生理及心理的压力使患者出现焦虑、恐惧等抑郁的心理，在这样基础上患者合并肺栓塞后，双重疾病刺激加上住院费用的相应增加，患者的心理压力剧增，责任护士每日根据患者的病情给予心理疏导，耐心倾听患者的担忧和烦恼，给予疏导和安慰， 纠正不良情绪，建立信任的护患关系，应用心理疏导指导患者做自我心理调整，保持乐观情绪，增强治疗信心。对患者进行心理评估，并使用症状自评量表[7]进行测评患者心理情况并做好记录，从而缓解患者心理负担使患者积极主动配合治疗及护理，促进疾病恢复。

2.2.2一般护理

2.2.2.1营造良好住院环境 保持病房的安静整洁，避免噪音室内定期通风换气，保持适宜的温度和湿度。

2.2.2.2生活指导 指导患者饮食结构和营养组合。遵医嘱给予促进胃肠蠕动药物，排便时避免过度用力，避免便秘。指导患者遵医嘱，一级护理患者要绝对卧床休息，在床上进行适当、适度的上肢锻炼，下肢给予抬高制动，避免按摩双下肢，防止栓子脱落。

2.2.2.3护患沟通到位 客观、耐心地向患者详细介绍肺栓塞疾病的发病原因、机制、发生发展过程、诊断方法、治疗措施及预后等，突出长期正规治疗的重要性，提高患者对肺栓塞疾病的认知程度，对患者提出的疑问及不清楚地问题要给予耐心细致地解答。

2.2.2.4 社会家庭支持 向患者家属说明家庭支持的重要性，鼓励家属多与患者进行情感沟通，消除不良情绪的刺激，帮助患者树立战胜疾病信心，建立有利于康复的家庭氛围，使患者愿意积极配合治疗。

2.2.3溶栓治疗护理

2.2.3.1.溶栓治疗前的护理 55例冠心病合并肺栓塞患者中有3例需要溶栓治疗。建立2条静脉通道，采用留置套管针，避免使用一次性留置头皮钢针。1条静脉通道用于定期进行血常凝血系列等实验室抽血检查，抽血后用生理盐水冲管，以免影响检测指标及堵管。给予心电监测，备好溶栓药物及抢救设备及药物。询问患者近期有无外伤史、手术史等禁忌症以及近期有无进行静脉输液（穿刺）、肌肉注射、皮下注射等操作，如发现患者皮肤有针眼处给予局部消毒后用无菌纱布加压包扎，胶布固定后在给予弹力绷带包扎来预防溶栓中及溶栓后穿刺点出血。给予患者留置动脉针，防止反复采集动脉血给患者带来的伤害。

2.2.3.2溶栓治疗中的护理 给予患者取舒适体位，减少床上活动。密切监护观察生命体征的变化及患者全身有无出血倾向。3例患者溶栓药物均采用阿替普酶50mg与50ml 0.9%生理盐水相容，以25ml/h速度微量输液泵静脉输入。及时询问患者有无不适。2例患者溶栓治疗顺利，未出现溶栓带来的并发症，1例患者牙龈轻度出血，很快自愈。

2.2.3.3溶栓后及抗凝序贯治疗的护理 遵医嘱定时监测患者凝血指标，抽血后穿刺针眼处按压时间延长大于5min。给予患者腹部皮下注射低分子肝素时，严格按流程操作，在脐周5cm以外进行注射，注射前检查腹部有无皮下硬结，注射时先揪起注射部位的皮下组织，然后皮下注射，注射结束时先拔出注射针头，再放下揪起的皮下组织，避免针眼处揉搓。以上注射方法可减少皮下瘀斑。本组出现皮下瘀斑的患者2例（3.6%）指导患者避免过热、过硬等刺激性大的饮食。

2.2.4出院指导 责任护士在患者出院前3d开始对患者及家属进行健康教育宣教。指导患者学会观察凝血指标，定时检测凝血指标，根据指标调整口服抗凝药物的用量，定期随诊。预防出血，避免外伤，如有出血倾向立即到医院就诊。

3结论

冠心病患者是发生肺栓塞的高危人群，在临床护理中就需要我们护理人员面对该类人群时要高度警惕相应的并发症发生。患者出现的任何症状、体征等典型临床表现时都要重视，及时为医生提供有力临床资料，完善相应的检查为患者疾病的诊断与治疗争取黄金时间[8，9]。本组资料通过对55例冠心病发生肺栓塞病例的临床体征、心电图改变的总结，分析急性肺栓塞危险因素之一的冠心病在急性肺栓塞发病中的重要性，确定该类患者的护理观察策略。对于有冠心病病史的住院患者，应注意病情观察，及时发现可疑急性肺栓塞的临床症状和体征，及时进行相关检查，明确诊断，给予有针对性的护理治疗。对于有冠心病病史的基础上又发生肺栓塞的患者在治疗护理的过程中还要重视心理护理，双重疾病的打击及医疗费用的增加使患者会产生绝望、厌世的心理，恰当顺畅的心理干预可以减轻患者焦躁、不安的情绪，有利于患者配合治疗。

参考文献：

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编辑/申磊