形态学漏诊1例表型罕见的T大颗粒淋巴细胞白血病

高胜海　李彬彬　周丽君

检验医师病例辨析

形态学漏诊1例表型罕见的T大颗粒淋巴细胞白血病

高胜海李彬彬周丽君

作者单位:264200威海市，山东威海市立医院检验科

患者，男性，80岁，主因发现贫血10年，加重伴头晕、心慌、胸闷半年入院。

1　病程情况

1.1现病史患者10年前因“前列腺手术”发现贫血，当时未给予特殊处理。近半年来出现头晕、心慌、憋气、胸闷，伴腹部胀满、食欲减退，活动后明显加重，曾就诊于当地医院，多次检查血常规，提示大细胞贫血，淋巴细胞比例增高，给予输注红细胞及营养心肌治疗，上述症状好转出院。出院后仍有反复发作，为求进一步诊治来我院，门诊以“骨髓增生异常综合征”收住院。

1.2既往史患者于25年前曾行“阑尾切除术”，有糖尿病病史25年，现服用糖尿乐片、注射诺和灵30R注射液控制血糖。有高血压病史20年，血压最高达180/160 mmHg，自服复方降压片控制血压，未规律监测血压。2013年因上呼吸道感染于外院住院期间发现“肝脏多发囊肿，脾肿大，双侧颈动脉粥样硬化”，否认肝炎、结核等传染病病史。

1.3体格检查体温36℃，脉搏64次/min，呼吸18次/ min，血压126/54 mmHg。发育正常，重度贫血面容，自主体位，神志清楚，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大，双侧扁桃体无肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染，伸舌居中。双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心率64次/min，心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。上腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。四肢、脊柱正常。

2　实验室检查

2.1既往检查2014年5月于外院就诊，血常规结果显示，WBC:6.3×109/L，NEUT:1.3×109/L，LYM:4.66×109/L，RBC: 1.12×1012/L，HGB:49 g/L，PLT:138×109/L；骨髓穿刺检查结果显示:增生活跃，粒系0.57，红系0.16，红细胞大小不等，大红细胞易见。

2.2入院后相关实验室检查

实验室检查结果:2014年6月19日血常规检查结果，WBC:3.6×109/L，NEUT:1.62×109/L（0.45），LYM:1.87×109/L（0.52），HGB:41 g/L，MCV:111.8 fl，MCH:37.3 g/L，PLT:143× 109/L；血清铁蛋白:651.5 ng/mL；叶酸:34.0 nmol/L；维生素B12:168 ng/mL；自身免疫抗体:（-）；血糖:12.1 mmol/L；C反应蛋白:6.65 mg/L；Coombs实验（-）；不规则抗体（-）。阵发性睡眠性血红蛋白尿筛查阴性 （红细胞及粒细胞CD55、CD59表达均正常）；染色体核型分析未见异常；骨髓增生异常综合征染色体筛查荧光原位杂交分析未见异常；骨髓细胞形态学检查提示继发性贫血。

复查血常规结果，2014年6月23日 ［WBC:4.1×109/L，NEUT:0.98×109/L（0.24），LYM:2.86×109/L（0.70）］；2014年6月 26日 ［WBC:4.3×109/L，NEUT:0.94×109/L（0.21），LYM: 3.16×109/L（0.73）］；2014年6月 29日［WBC:4.2×109/L，NEUT:0.72×109/L（0.17），LYM:3.27×109/L（0.79）］；2014年7月 4日［WBC:5.1×109/L，NEUT:0.81×109/L（0.16），LYM: 4.13×109/L（0.81）］均提示淋巴细胞比例异常，且有逐渐升高的趋势。

2014年7月7日行外周血淋巴细胞亚群分析，结果显示:CD3+98%，CD3+CD4+11.5%，CD3+CD8+7.8%，CD3-CD19+1.0%，CD3-CD（16+56）+0.4%，见图1。

为明确诊断，7月8日行外周血淋巴细胞表型分析，结果如下:淋巴细胞占有核细胞的0.60，其中0.48的淋巴细胞表型异常，强表达CD3，弱表达CD7、CD5，表达CD2，部分表达CD38、CD16、HLA-DR，不 表 达 CD4、CD8、CD56、CD19、CD103、CD10、FMC7，提示为异常增生的淋巴细胞。复检骨髓涂片及外周血涂片，发现:多数淋巴细胞胞浆中含有较多大小不一的嗜苯胺蓝颗粒，形态学支持大颗粒淋巴细胞增多的诊断，见图2。

为鉴别诊断，7月15日行T细胞受体 （T cell receptor，TCR）基因检测，回报结果:TCRG基因重排阳性。诊断为慢性T大颗粒淋巴细胞白血病 （T cell large granular Lymphocytic leukemia，T-LGLL）。

图1　外周血涂片（瑞氏染色，×1000）

图2　外周血淋巴细胞亚群散点图

3　诊疗经过

患者主因贫血10年，头晕、心慌加重半年入院。入院后完善相关检查，排除了自身免疫病、阵发性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征等疾病。经血常规检测结果发现，患者淋巴细胞比例异常，多次复查血常规进一步证实上述发现，并且淋巴细胞比例随时间推移有逐渐升高的趋势。为明确诊断，进一步行外周血淋巴细胞亚群分析及表型分析，结果显示: CD3+98%，CD3+CD4+11.5%，CD3+CD8+7.8%，CD3-CD19+1.0%，CD3-CD（16+56）+0.4%；淋巴细胞占有核细胞的0.60，其中0.48的淋巴细胞表型异常，强表达CD3，弱表达CD7、CD5，表达CD2，部分表达CD38、CD16、HLA-DR，不表达CD4、CD8、CD56、CD19、CD103、CD10、FMC7，提示为异常增生的淋巴细胞。复检骨髓涂片及外周血涂片，发现:多数淋巴细胞胞浆中含有较多大小不一的嗜苯胺蓝颗粒，形态学支持大颗粒淋巴细胞增多的诊断。为鉴别诊断，行TCR基因检测，回报结果提示TCRG基因重排阳性，明确诊断为T-LGLL。给予患者强的松30 mg qd及环孢素50 mg tid治疗原发病，药物起效需3-6个月，在药物尚未起效前需输注红细胞治疗贫血。患者病情稳定，出院继续口服药物治疗。随访8个月，患者因憋气入院治疗4次，输注红细胞4次。

4　病例分析

患者老年男性，主因发现贫血10年，加重伴头晕、心慌、憋气半年入院。外院查血常规示大细胞贫血，淋巴细胞比例增高，给予输注红细胞及营养心肌治疗，症状好转后出院。出院后仍有反复发作，为进一步诊治入住我院。入院后完善相关检查，期间进行对症、支持治疗。

4.1主管医师分析患者老年男性，既往有高血压、糖尿病、阑尾切除术、前列腺手术病史，发现贫血10年，未系统治疗。入院后血常规检测结果提示WBC正常，淋巴细胞比例增高，HGB:41 g/L，MCV:111.8 fl，MCH:37.3 g/L，血清铁蛋白明显增高，叶酸、Vit B12正常，网织红细胞正常，Coombs实验阴性，自身免疫抗体阴性，骨髓细胞形态学检查提示继发性贫血。上述检查结果暂不支持再生障碍性贫血、营养性贫血、溶血性贫血诊断。骨髓及外周血涂片检测均未发现原始细胞及其他恶性细胞，暂不支持急性白血病、多发性骨髓瘤等恶性血液病诊断。骨髓增生异常综合征染色体筛查荧光原位杂交分析未见异常，排除该诊断。多次复查血常规，发现患者外周血淋巴细胞绝对值及比例异常，且有逐渐升高的趋势，进一步分析患者外周血淋巴细胞亚群及免疫表型，结果显示:CD3+98%，CD3+CD4+11.5%，CD3+CD8+7.8%，CD3-CD19+1.0%，CD3-CD（16+56）+0.4%；淋巴细胞占有核细胞的0.60，其中0.48的淋巴细胞表型异常，强表达CD3，弱表达CD7、CD5，表达CD2，部分表达CD38、CD16、HLA-DR，不表达CD4、CD8、CD56、CD19、CD103、CD10、FMC7，提示为异常增生的淋巴细胞。复检骨髓涂片及外周血涂片，发现:多数淋巴细胞胞浆中含有较多大小不一的嗜苯胺蓝颗粒，形态学支持大颗粒淋巴细胞增多的诊断。为明确诊断，行TCR基因检测，回报结果提示TCRG基因重排阳性，明确诊断为T-LGLL。给予患者强的松30 mg qd及环孢素50 mg tid治疗原发病，并给予间断输注红细胞治疗贫血。患者现病情稳定，可出院继续口服药物治疗，注意随访。

4.2检验医师分析T-LGLL是一种以外周血大颗粒淋巴细胞持续（＞6个月）增多（通常在2～20×109/L）为特征的异质性疾病。T大颗粒淋巴细胞典型形态表现为细胞体积较大，胞浆丰富，含有数量不等的嗜苯胺蓝颗粒［1］。T-LGLL占成熟淋巴细胞白血病的2%～3%，男女比例大约1∶1，年龄范围多在45～75岁［2］。1985年正式命名为T-LGLL，其细胞遗传学为克隆性异常，病因不明，可能与病毒感染有关。本病具有典型的血液病理学特点，表现为外周血和（或）骨髓中CD3+、CD4-、CD8+、CD56-、CD57+T大颗粒淋巴细胞单克隆性增生。典型者为细胞毒性T淋巴细胞 （CD3/CD8/TCRαβ+），变异型为CD4/ TCRαβ+及CD4/TCRγδ+，少见CD4-/CD8-。T-LGLL的诊断需要结合临床表现、形态学、免疫表型及分子遗传学检查才能确定。

T-LGLL患者尽管有时出现重度贫血、重症感染，但临床多呈潜隐过程，患者可无任何不适，常导致漏诊和误诊。本例患者为老年男性，主因贫血10年，加重伴头晕、心慌、胸闷半年入我院。入院后完善相关实验室检查，排除了再生障碍性贫血、营养性贫血、溶血性贫血、骨髓增生异常综合征以及急性白血病、多发性骨髓瘤等恶性血液病诊断。在首次骨髓及外周血形态学检查过程中忽略了淋巴细胞的问题，之后复查血常规发现外周血淋巴细胞比例及绝对值增高，外周血及骨髓细胞形态学检查提示继发性贫血。随后每隔4天连续3次监测血常规，发现淋巴细胞比例及绝对值均逐渐升高。淋巴细胞亚群及免疫表型分析结果显示，CD3+98%，CD3+CD4+11.5%，CD3+CD8+7.8%，CD3-CD19+1.0%，CD3-CD（16+56）+0.4%；淋巴细胞占有核细胞的0.60，其中0.48的淋巴细胞表型异常，强表达CD3，弱表达CD7、CD5，表达CD2，部分表达CD38、CD16、HLA-DR，不 表 达 CD4、CD8、CD56、CD19、 CD103、CD10、FMC7，提示为异常增生的淋巴细胞。形态学复检发现:外周血多数淋巴细胞胞浆含有较多细小的嗜苯胺蓝颗粒，这点与典型的大颗粒淋巴细胞不同。TCR基因重排阳性，证实存在克隆性T淋巴细胞。综合患者临床症状、细胞形态学、免疫表型及分子遗传学检查结果，最终确诊为TLGLL，表型罕见（CD4-CD8-）。

本病例的诊断重点在于外周血淋巴细胞亚群的分析，本例患者CD3+T淋巴细胞占98%，其中CD3+CD4+细胞占11.5%，CD3+CD8+细胞占7.8%，而CD4-/CD8-细胞占78.7%，提示患者T淋巴细胞存在异常，这是临床医生最终明确诊断的最重要线索。首次形态学检查中出现的疏忽也提示我们细胞形态学检查的重要性。

5　小结

T-LGLL患者首发症状及临床表现多样，合并纯红细胞再生障碍性贫血［3］、以口腔溃疡为首发症状［4］、CD8+［5］的TLGLL国内均有报道。而本例患者贫血为唯一症状，且表型罕见（CD4-CD8-），是入院后未能及时明确诊断的主要原因。淋巴细胞亚群、免疫表型及细胞形态学变化在诊断T-LGLL方面具有重要的作用，因此形态学检查时需要小心谨慎，否则易漏诊误诊，延误患者治疗时机。

1解琳娜，许小平.大颗粒淋巴细胞白血病的研究进展.白血病:淋巴瘤，2004，13:60-62.

2Swerdlow SH，Campo E，Harris NL，et al.WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues.International Agency for Research on Cancar，2008，102:88-93.

3赵馨，周康，叶蕾，等.胸腺瘤/T-大颗粒淋巴细胞白血病合并纯红细胞再生障碍二例报告并文献复习.中华血液学杂志，2013，34: 536-539.

4尹克，韩玉芹.口腔溃疡为首发症状的T大颗粒淋巴细胞白血病1例及免疫分型.实用口腔医学杂志，2012，28:527-528.

5王建宁，傅行财，何玮，等.CD4+/CD8+/NKa+T-大颗粒淋巴细胞白血病一例并文献复习.中华血液学杂志，2012，33:877-878.

（本文编辑:陈淑莲）

10.3969/j.issn.1674-7151.2015.04.016

（2015-08-11）