急性心肌梗死患者直接PCI后心电图ST段回落与近期预后的关系研究

王小维，田　文，康　伊，张月兰

(1.辽河油田妇婴医院 心内科，辽宁 盘锦 124010；2.中国医科大学第一附属医院 心内科，辽宁 沈阳 110001)

急性心肌梗死患者直接PCI后心电图ST段回落与近期预后的关系研究

王小维1，田文2，康伊2，张月兰2

(1.辽河油田妇婴医院 心内科，辽宁 盘锦 124010；2.中国医科大学第一附属医院 心内科，辽宁 沈阳 110001)

目的分析ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后心电图ST段早期回落和近期预后的相关性。方法STEMI患者140例，按PCI后2 h心电图相关导联ST段抬高总和较术前的下降百分比(ΣSTR)分为A组(ΣSTR≥50%，84例)和B组(ΣSTR<50%，56例)，比较两组患者PCI后梗死相关动脉(IRA)的TIMI血流分级、术后1周左心室射血分数(LVEF)及住院期间严重心脏不良事件(MACE)发生情况，对可能影响住院期间MACE的因素进行Logistic多因素回归分析。结果A组术后1周LVEF(54.1±5.1)%明显高于B组(46.7±4.0)%；住院期间MACE发生率A组(6.0%)显著低于B组(25.0%)，差异均有显著性意义，P<0.05。影响MACE的Logistic多因素回归分析进入回归方程的有ΣSTR、发病至IRA再通时间、糖尿病史，ΣSTR贡献最大。结论急性STEMI患者直接PCI后心电图相关导联ST段的早期回落对PCI后的近期预后有重要的独立预测作用。

心肌梗死；冠状动脉介入术；ST段；预后

[引用本文]王小维，田文，康伊，等. 急性心肌梗死患者直接PCI后心电图ST段回落与近期预后的关系研究[J].大连医科大学学报，2015,37(3)：273-276.

本文通过分析ST段抬高型急性心肌梗死(STEMI)患者接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后心电图ST段早期的下降幅度与近期预后的关系，以期为再灌注疗效找到较可靠的临床评价方法，为及早识别高危患者并采取进一步治疗措施提供有价值的临床指导。

1　资料与方法

1.1研究对象

选取中国医科大学第一附属医院2012年6月—2013年8月首次因急性STEMI就诊行直接PCI的患者140例，其中男103例，女37例，平均年龄36～83岁。记录患者的年龄、吸烟情况、高血压、术前 Killip分级、发病至IRA再通时间等一般临床资料。

入选标准：(1)AMI的诊断符合中华医学会心血管分会编写的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》标准[1]；(2)发病时间≤12 h；(3)心电图中至少两个相邻导联ST段抬高超过0.1 mV。排除标准:(1)合并左束支传导阻滞或右束支传导阻滞者；(2)PCI前溶栓者；(3)既往有心肌梗死病史者；(4)合并慢性呼吸系统疾病、慢性心衰及严重肝肾功能不全患者；(5)术前ST段比发病初已经下降≥30%。

1.2方法

1.2.1治疗过程：PCI只处理梗死相关动脉(IRA)。术前均给予阿司匹林0.3 g、氯吡格雷 0.3 g嚼服，术中普通肝素维持，术后予低分子量肝素皮下注射 3～5 d, 90%患者术中加用替罗非班氯化钠注射液，术后维持滴注24～48 h。根据患者个体情况绝大多数患者使用肠溶阿司匹林、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和他汀类药物及氯吡格雷。PCI成功定义为：PCI术后残余狭窄<20%并且TIMI血流≥2级。

1.2.2心电图分析及分组：测量PCI术前及术后2 h心电图相关导联的ST段，分别计算术前和术后2 h各相关导联ST段振幅抬高总和(ΣSTE)。ST段测量：以 TP段为等电位线，J点后 20 ms定为 ST段值,单位以mm表示。

根据ΣSTE的下降百分比ΣSTR，即：(术前ΣSTE-术后ΣSTE)/术前ΣSTE×100%。将患者分为A组(ΣSTR≥50%，84例)和B组(ΣSTR<50%，56例)。

1.2.3预后判定：术后1周左右采用PHILIPS CX50型彩色多普勒超声心动图测定LVEF,评价心脏收缩功能。PCI术前及术后1周评价 Killip分级。严重心脏不良事件(MACE)定义为再次心肌梗死或靶血管再次血运重建、恶性心律失常、心力衰竭和心源性死亡。心力衰竭指PCI后1周Killip分级≥Ⅱ级。

1.3统计学方法

2　结　果

2.1一般资料比较

糖尿病患者：B组30例(53.6%)，A组22例(26.2%)，P<0.05；发病至IRA再通时间：B组(8.8±2.1)h，A组(4.8±2.4)h，P<0.05；介入治疗后TIMI血流≤2级：B组7.1%，A组2.4%，P<0.05，差异均有显著性意义。见表1。

表1　两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of clinical data between two groups of patients

2.2住院期间预后比较

术后1周LVEF：A组(54.1±5.1)%，B组(46.7±4.0)%；住院期间MACE：A组6.0%，B组25.0%；两组比较差异均有显著性意义，P<0.05。全部患者中，住院期间发生MACE的共19例，6例TIMI 2级血流者全部发生事件，其余13例(68.4%)为TIMI 3级血流。见表2。

2.3影响MACE的多因素Logistic逐步回归分析

以年龄、性别、高血压、吸烟、血脂异常、多支病变数、糖尿病、前壁心肌梗死发生率、发病到IRA再通时间及ΣSTR为自变量，以住院期间MACE为因变量进行多因素Logistic逐步回归分析，最后进入回归方程的因素按OR值由强到弱的顺序排列依次为ΣSTR、发病到IRA再通时间、糖尿病。见表3。

表2　两组患者住院期间预后情况比较Tab 2 Comparison of prognosis during hospitalization between the two groups of patients

表3　影响住院期间MACE的多因素 Logistic逐步回归分析Tab 3 Logistic regression analysis for influencing factors of in-hospital MACE

3　讨　论

TIMI血流是PCI后临床常用的评价心肌再灌注的方法，但冠状动脉造影还存在着无复流问题，无论心外膜冠状动脉的TIMI血流分级如何，心肌组织的实际灌注不一定同其完全一致，如何评价PCI后心肌组织再灌注情况已经成为临床研究的热点。

本组140例患者中，成功介入治疗后TIMI血流3级者134例，其中52例(38.8%)ST段无明显下降，与有关文献相似[2]，TIMI血流≤2级者ΣSTR<50%组明显多于ΣSTR≥50%组；发生MACE的患者共19例，6例TIMI 2级血流者全部发生事件外，其余13例(68.4%)为TIMI 3级血流，提示PCI后TIMI血流≤2级的患者中ST段早期回落不良的占多数，其心肌组织灌注不良，预后较差，而TIMI 3级血流的患者心肌组织血流也不一定完全恢复，其梗死区功能改善受到影响,成为临床不良事件的发生基础。目前，评价心肌再灌注的方法有TMP分级、Blush分级、组织超声多普勒检查等，这些方法较复杂,价格较高，离临床实际有一定距离，而根据术后心电图ST段早期变化来判断心肌再灌注状况方便快捷、价格低廉。有研究曾显示，结合心电图和一些临床标志能够预测梗死相关动脉的开通以及心肌组织的再灌注状态，而ST段下降≥50%和加速性室性自主心律对再灌注有最高的阳性预测价值。

本研究结果显示，PCI术后ΣSTR≥50%组比<50%组术后1周LVEF高，住院期间MACE发生率低，19例发生MACE的患者中有14例(73.7%)在ΣSTR<50%组，术后ΣSTR是住院期间MACE的最强独立预测因素。研究显示体表心电图ST 段回落可以反映整个心肌组织再灌注水平、提示预后[3]，ST段恢复越完全，心肌组织再灌注越好，左心室射血分数越大，预后越好；而直接PCI成功后没有抬高的ST段的早期下降，与出院时较差的左心室功能，较高的充血性心力衰竭发生率和较高的短期和长期死亡率相关[4]。急性心肌缺血再灌注治疗后，心电图各波的反应时间段明显不同：再灌注的初期(1.5 h左右)主要观察抬高的ST段是否有下降，本组发现PCI术后ST段回落≥50%大部分发生在术后1～2 h，故选择术后2 h心电图与术前作对比。本研究发现PCI术后ST段恢复差的患者发病至 IRA再通时间更长，发病至IRA再通时间是AMI预后的独立预测因素。AMI再灌注治疗的疗效存在时间依赖性[5]，研究显示相比症状发作-球囊打开时间>2 h的患者,症状发作-球囊打开时间<2 h的患者30 d内的死亡率可降低一半且LVEF显著改善[6]。所以，在实际工作中，应尽可能缩短AMI症状发作至再灌注的时间,实现IRA的早期开通,改善预后。本研究还发现ST段恢复差的患者合并糖尿病的比例更高，GRACE风险评分也指出，糖尿病是预测急性冠脉综合征院内预后不良的危险因素，这可能与糖尿病患者 PCI术后微血管灌注减少有关。

综上所述，STEMI患者接受直接PCI治疗后心电图ST段的早期改变对于近期预后有很重要的提示作用，体表心电图ST段的下降可能比TIMI血流能更好地反映心肌再灌注情况，可以作为冠状动脉开通后心肌再灌注效果的评价指标。

[1] 高润霖.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29 (12) :710-725.

[2] Feldman LJ, Coste P, FurberA, et al.Incomplete resolution of ST segment elevation is a marker of transient micro circulatory dysfunction after stenting for acute myocardial infarction[J].Circulation,2003,107(21): 2684-2689.

[3] Tomaszuk-Kazberuk A，Korecki J，Dobrzycki S，et al．Rapid resolution of ST-segment elevation predicts functional recovery in patients with acute myocardial infarction treated with primary percutaneous transluminal coronary angioplasty [J].Acta Cardiol,2002,57(1):78-79．

[4] Matetzky S，Novikov M，Gruberg L，et al. The significance of persistent ST elevation versus early resolution of ST segment elevation after primary PTCA[J].J Am Coll Cardiol, 1999,34(7):1932-1938.

[5] Pinto DS,Southard M,Ciaglo L,et al. Door-to-balloon delays with percutaneous coronary intervention in ST-elevation myocardial infarction[J]. Am Heart J, 2006, 151 (6 Supp l): S24-S29.

[6] Brodie BR, Stuckey TD, Wall TC, et al. Importance of time to reperfusion for 30 day and late survival and recovery of left ventricularfunction after primary angioplasty for acute myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol, 1998, 32(5): 1312-1319.

Relation between ST-segment resolution and proximal prognosis after primary PCI in patients with acute myocardial infarction

WANG Xiao-wei1, TIAN Wen2,KANG Yi2,ZHANG Yue-lan2

(1.DepartmentofInternalMedicine,theWoman&InfantsHospitalofLiaoheOilfield,Panjin124010,China; 2.DepartmentofCardiology,theFirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Objective To investigate the relationship between early ST-segment resolution magnitude and short term prognosis after successful primary PCI in ST-elevated AMI (STEMI) patients. Methods 140 consecutive STEMI patients who underwent primary PCI were enrolled in this study. ST-segment resolution was calculated and the patients were divided into group A (n=84, ΣSTE resolved≥50%) and group B (n=56, ΣSTE resolved <50%). TIMI flow after PCI, clinical events 1～3 weeks after PCI and cardiac function about 7 days after PCI were assessed. Multifactor regression analysis was used to identify the factors that may affect major adverse cardiovascular events (MACE) in the in-hospital period. Results LVEF was higher in group A than that of group B, (54.1±5.1)% vs.( 46.7±4.0)%,P<0.05. The incidence of in-hospital MACE was also significantly less in group A than that in group B (6.0% vs. 25.0%,P<0.05). Multivariate regression analysis showed that ΣSTR、symptom-onset-to-coronary revisualization time and diabetes were independent predictors in hospital adverse outcomes. Conclusion Early ST-segment resolution after primary PCI is the strongest independent predictor in in-hospital adverse outcomes for STEMI patients.

myocardial infarction; coronary intervention; ST-segment; prognosis

论著10.11724/jdmu.2015.03.16

王小维(1975-)，女，辽宁盘锦人，主治医师。E-mail:drwangxw@sina.com

张月兰，教授。E-mail: zhangzyl3@sina.com

R542.22

A

1671-7295(2015)03-0273-04

2014-07-02；

2015-01-08)