2型糖尿病患者糖代谢指标与尿白蛋白肌酐比的相关性研究

王 冰 ，李欣宇，刘明川，高政南

(1.大连市中心医院 内分泌科，辽宁 大连 116033；2.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044)

2型糖尿病患者糖代谢指标与尿白蛋白肌酐比的相关性研究

王 冰1，李欣宇1，刘明川2，高政南1

(1.大连市中心医院 内分泌科，辽宁 大连 116033；2.大连医科大学 研究生院，辽宁 大连 116044)

目的 通过对社区居民进行横断面研究，分析2型糖尿病(T2DM)患者糖代谢指标与尿白蛋白肌酐比的相关性。方法 研究对象为参加中华医学会发起的“中国T2DM患者肿瘤发生风险的流行病学研究”大连地区的社区居民，入选研究对象共计10 155例。检测空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、尿白蛋白及尿肌酐，根据尿白蛋白肌酐比(UACR)将研究对象分为：正常白蛋白尿组，微量白蛋白尿组及大量白蛋白尿组，分析3组间糖代谢指标的差异，分析上述指标与UACR的相关性。 结果 (1)不同血糖状态组，其尿白蛋白异常率发生不同，糖尿病组患者其尿白蛋白异常率明显高于非糖尿病组患者，P<0.05。(2)对于糖尿病患者，微量白蛋白尿及大量白蛋白尿组的FPG、2hPG及HbA1c水平均明显高于正常白蛋白尿组；FPG、2hPG及HbA1c水平更高的糖尿病患者，其微量白蛋白尿及大量白蛋白尿发生率也更高，P<0.05。(3)Pearson相关分析显示：FPG、2hPG、HbA1c、总胆固醇水平(TC)、甘油三酯水平(TG)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、年龄、病程、体质指数(BMI)、腰臀比(WHR)与UACR呈正相关(r值分别为0.259、0.197、0.239、0.077、0.153、0.219、0.114、0.096、0.087、0.114)，高密度脂蛋白胆固醇水平(HDL-C)与UACR呈负相关(r值为-0.071)，P均<0.05。(4)多元逐步回归显示：FPG、HbA1c、SBP、TG、HDL-C与UACR独立相关。(β值分别为：0.164、0.101、0.200、0.076、-0.069)，P均<0.05。结论 T2DM患者糖代谢指标与UACR密切相关，FPG、HbA1c、SBP、TG、HDL-C为UACR的独立危险因素。

2型糖尿病；糖代谢异常；尿白蛋白肌酐比

糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见的微血管并发症之一，是欧美国家终末期肾功能衰竭的首要原因，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。DN早期是以微量白蛋白尿为特征，目前推荐应用尿白蛋白肌酐比(UACR)筛查和诊断DN。目前公认血糖控制状态是糖尿病蛋白尿发生的重要风险因素，但对于血糖水平与白蛋白尿发生率及程度的关系尚不十分明确。为此，本研究利用大规模临床流行病学调查资料进行横断面分析，探讨2型糖尿病(T2DM)患者糖代谢指标与UACR水平乃至白蛋白尿发生率之间的关系，为T2DM肾病患者合理控制血糖、改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为参加中华医学会发起的中国T2DM患者肿瘤发生风险的流行病学研究大连地区的社区居民，排除泌尿系感染、原发性肾脏疾病，近期均无服用肾毒性药物史，无发热、创伤、手术等应激情况。去除不符合本研究标准及资料不全的病例，入选研究对象共计10 155例，其中男性2 652例，女性7 503例。

1.2 研究方法

所有筛查对象测量身高、体重、腰围、臀围，计算体质量指数(BMI)、腰臀比(WHR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)；隔夜空腹8 h以上采集静脉全血测定空腹血糖(FPG)、血脂、糖化血红蛋白(HbA1c)等指标，既往无糖尿病史者行75 g口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，有糖尿病史者行标准馒头餐试验，均在服糖或馒头餐后2 h再次采集静脉全血测定餐后2 h血糖(2hPG)。血脂及HbA1c的检查标本于现场2～8 ℃低温保存，3周内由专业的冷链快递公司运达上海瑞金医院化验室，分别采用自动生化检测仪酶法及高压液相法测定。

留取检查当日晨尿，行尿白蛋白及尿肌酐测定：分别采用速率散射比浊法及肌氨酸氧化酶法测定，计算尿白蛋白/尿肌酐比(UACR)。根据美国糖尿病协会(ADA)推荐，将所有入选研究对象依据UACR将入选受试者分为正常白蛋白尿组(UACR<30 mg/g)，微量白蛋白尿组(30≤UACR<300 mg/g)和大量白蛋白尿组(UACR≥300 mg/g)。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 研究对象的一般临床特征

入选研究对象共计10 155例，其中男性2 652例，女性7 503例。根据研究对象UACR水平将研究对象分为正常白蛋白尿组9 320例，微量白蛋白尿组744例，大量白蛋白尿组91例。对所有研究对象分析性别、年龄、BMI、WHR、SBP、DBP、FPG、2hPG、HbA1c、总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)等临床特征资料，见表1。

2.2 不同血糖状态组，其微量白蛋白尿及大量白蛋白尿患病率不同

依据OGTT结果及既往糖尿病史情况，将研究对象分为：血糖正常组5 226例，糖调节受损组(包括空腹血糖受损及糖耐量异常)2 552例，新诊断糖尿病组1 220例及原有糖尿病组1 157例，几组间尿白蛋白患病率情况见表2，组间存在明显差异(χ2=271.91，P=0.000)，原有糖尿病组受试者，其微量白蛋白尿及大量白蛋白尿发生率均明显高于血糖正常组，见表2。

2.3 糖尿病组受试者，其不同白蛋白尿水平组间糖代谢指标差异

糖尿病组受试者中，微量白蛋白尿组患者的FPG、2hPG及HbA1c水平均明显高于正常白蛋白尿组患者，大量白蛋白尿组患者的FPG、2hPG及HbA1c水平高于正常白蛋白尿组患者，大量白蛋白尿组患者FPG水平高于微量白蛋白尿组患者(均P<0.05)，见表3。

表1 研究对象的一般临床特征Tab 1 Clinical characteristics of the subjects

表2 不同血糖状态组微量白蛋白尿及大量白蛋白尿患病情况Tab 2 Prevalence of microalbuminuria and macroalbuminuria among different status of glucose metabolism n(%)

表3 糖尿病不同组间FPG、2hPG和HbA1c水平的差异Tab 3 Comparison of FPG, 2hPG and HbA1c among three groups in diabetes ±s)

2.4 糖尿病患者中不同血糖水平尿白蛋白患病率情况

以FPG=7 mmol/L为分界点，将糖尿患者分为FPG<7 mmol/L与FPG≥7 mmol/L两组，微量白蛋白尿患病率分别为10.3%、17.1%，大量白蛋白尿患病率分为为0.8%、3.4%，组间存在明显差异(χ2=13.34，P<0.05)，见表4。

表4 不同FPG状态组微量白蛋白尿及大量白蛋白尿患病情况Tab 4 Prevalence of microalbuminuria and macroalbuminuria between different status of FPG n(%)

以2hPG=11.1 mmol/L为分界点，将糖尿病患者分为2hPG<11.1 mmol/L与2hPG≥11.1 mmol/L两组，微量白蛋白尿患病率分别为11.2%、16.6%，大量白蛋白尿患病率分为为1.3%、3.1%，组间存在明显差异(χ2=7.10，P<0.05)，见表5。

以HbA1c=7%为分界点，将糖尿病患者分为HbA1c<7%与HbA1c≥7%两组，微量白蛋白尿患病率分别为11.0%、18.5%，大量白蛋白尿患病率分为为1.1%、3.9%，组间存在明显差异(χ2=21.40，P<0.05)，见表6。

表5 不同2hPG状态组微量白蛋白尿及大量白蛋白尿患病情况Tab 5 The prevalence of microalbuminuria and macroalbuminuria between different status of 2hPG n(%)

表6 不同HbA1c状态组微量白蛋白尿及大量白蛋白尿患病情况Tab 6 Prevalence of microalbuminuria and macroalbuminuria between different status of HbA1c n(%)

2.5 糖代谢指标与UACR的相关性分析

Pearson相关分析显示：FPG，2hPG、HbA1c、TC、TG、SBP、DBP、年龄、病程、BMI、WHR与UACR呈正相关(r值分别为0.259、0.197、0.239、0.077、0.153、0.219、0.114、0.096、0.087、0.114)，HDL-C与UACR呈负相关(r值为-0.071)，P均<0.05。

2.6 多元逐步回归分析

以UACR为因变量，FPG、2hPG、HbA1c、TC、TG、HDL-C、年龄、病程、WHR、BMI、SBP、DBP为自变量进行多元线性回归分析，结果显示：FPG、HbA1c、TG、HDL-C、SBP与UACR独立相关(β值分别为：0.164、0.101、0.076、-0.069、0.200，P均<0.05) ，见表7。

表7 以UACR为因变量的多元逐步回归Tab 7 Multiple stepwise regression using UACR as dependent variable

3 讨 论

DN在糖尿病患者中十分常见，是糖尿病特有的微血管并发症之一[1]，常见于病史超过10年的糖尿病患者。DN起病隐匿，早期仅表现为肾小球高灌注、高滤过状态[2]，持续高血糖可形成肾小球使小球系膜、基底膜、毛细血管内皮等受损，进一步损害肾小球和肾小管，最终引起肾小球和肾小球动脉硬化，造成肾单位破坏，继而进展为微量白蛋白尿期及大量白蛋白尿期。

目前早期诊断DN以24 h尿白蛋白排泄率作为金标准，但24 h尿液的留取烦琐，易受日间活动、尿液浓缩或稀释等因素的影响，变异率较高。此外，记录24 h尿量对于一般患者来说有一定难度，这就直接影响其测量的准确性，对于临床的应用有一定限制。在正常情况下或肾轻度受损时肌酐排出量基本保持恒定，以肌酐作为参照，避免了单独观察某一个指标的片面性，能更准确地诊断出糖尿病早期肾损伤。有报道证实UACR能准确的反映肾脏蛋白的排泄量，能早期判断DN[3]，故目前推荐应用UACR筛查和诊断DN。

尽管DN的确切发病机理仍然未知，目前仍普遍认为高血糖、高血脂、高血压及其他一些因素可能导致肾损伤在DN的进展中起着重要作用[4]。血糖增高是主要的造成DN的原因，高血糖刺激机体产生氧化应激产物ROS，并造成血管内皮细胞损伤，细胞间基质增殖等，糖尿病患者发生早期肾损伤[5]。

本研究结果显示，对于处于血糖不同状态的受试者，包括非糖尿病患者，糖调节受损者、新诊断糖尿病及既往患有糖尿病的患者来说，他们所处的血糖状态不同，那么他们的尿白蛋白水平亦处于不同水平组，既往糖尿病患者的DN发生率明显高于初诊糖尿病患者及非糖尿病患者，这说明，UACR水平与血糖水平明显相关。无论是1型糖尿病，还是2型糖尿病，控制血糖达标可降低DN发病率或延缓肾脏疾病的进展[6]，尤其在DN的早期，因此DN的血糖管理至关重要。目前临床常用的衡量糖代谢的指标有FPG、2hPG及HbA1c这3项指标。其中FPG、2hPG反映的是检查当天的点血糖情况，而HbA1c水平反映的是在检测前120天内的平均血糖情况，中国学者的研究显示：DN的发生与HbAlc密切相关[7]。本研究主要为探讨糖尿病患者的血糖水平与UACR的关系乃至白蛋白尿发生的关系，因此就糖尿病组患者数据进行进一步分析。研究结果显示，对于T2DM来说，有白蛋白尿组患者(包括微量白蛋白尿组及大量白蛋白尿组)的FPG、2hPG及HbA1c水平均明显高于正常蛋白尿组。为进一步探讨血糖控制的不同标准，对UACR乃至DN发生的影响，根据2013年中国2型糖尿病防治指南推荐的糖尿病患者不同控制标准，将FPG=7 mmol/L、2hPG=11.1 mmol/L，HbA1c=7.0%作为分界点将糖尿病患者分为低于该标准及高于该标准两组，结果显示，FPG、2hPG及HbA1c水平更高的受试者，其微量白蛋白尿及大量白蛋白尿发生率也更高。

严格血糖控制可以显著减少蛋白尿进展及终末期肾病(ESRD)的发生[8]。但是血脂紊乱、高血压同样是其重要的风险因素。高血糖的患者常常也伴有血脂异常，升高的脂类可沉积在肾小球基底膜，刺激基膜细胞增殖和细胞外间质生成，从而损害肾脏，加速DN的进展。此外，糖尿病和高血压常同时存在[9]，高血压可使肾脏血管阻力增加，肾内血流减少，肾内压力增高等，从而导致蛋白尿、肾小球硬化和肾衰竭，而肾小球硬化和肾脏衰竭反过来又可以使患者血压更加恶化，不易控制，这就会形成一种恶性循环，导致血压与肾脏功能的失控。本研究也证实了这一观点，多元逐步回归分析显示：对于糖尿病患者来说，其TG、HDL-C 及SBP均与UACR水平独立相关。Steno-2研究证实多风险因素控制对糖尿病蛋白尿的防治作用更加有效。

总之，DN与多种因素密切相关，包括FPG、HbA1c、SBP、TG、HDL-C，因此，对于DN的治疗是一个综合性的治疗，包括控制血糖、调整血脂、血压等措施。这对于临床DN的管理，具有非常重要的意义。

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Relationship between glucose metabolism and urinary albumin creatinine ratio in type 2 diabetes

WANG Bing1, LI Xin-yu1, LIU Ming-chuan2, GAO Zheng-nan1

(1.EndocrinologyDepartment，DalianMunicipalCentralHospital,Dalian116033,China；2.GraduateSchool，DalianMedicalUniversity，Dalian116044，China)

Objective To evaluate the relationship between glucose metabolism and urinary albumin creatinine ratio in type 2 diabetes. Methods A total of 10 155 subjects in Dalian area were enrolled in the epidemiological study of tumor risk of Chinese type 2 diabetes mellitus patients. Values of glucose metabolism, including the fasting plasma glucose (FPG), 2 hours blood glucose (2hPG), glycosylated hemoglobin (HbA1c), blood lipid, urinary albumin and creatinine, were measured. According to the urine albumin creatinine ratio (UACR), subjects were divided into three groups including normoalbuminuria group, microalbuminuria group and macroalbuminuria group. Difference among the three groups in glucose metabolic indexes and the relationship between glucose metabolism and UACR were analyzed. Results (1) In different glycemic status group, the incidence of abnormal urinary albumin was different. In diabetic group, it was much higher than that in non-diabetes group (P<0.05). (2) As for diabetes, the levels of FPG, 2hPG and HbA1c in microalbuminuria and macroalbuminuria groups were much higher than those of normoalbuminuria group. As the levels of glucose metabolism were higher, the incidence of microalbuminuria and macroalbuminuria increased. (3) Pearson correlation coefficient analysis re-

glucose metabolism; urinary albumin creatinine ratio; type 2 diabetes

论 著

10.11724/jdmu.2015.01.15

王 冰(1981-)，女，辽宁锦州人，主治医师。E-mail：wangbing_1999_1981@163.com

高政南，教授。E-mail：gao2008@163.com

R587.1

A

1671-7295(2015)01-0059-05

王冰，李欣宇，刘明川，等. 2型糖尿病患者糖代谢指标与尿白蛋白肌酐比的相关性研究[J].大连医科大学学报，2015,37(1)：59-63.

vealed that FPG, 2hPG, HbA1c, total cholesterol (TC), triglyceride (TG), systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), age, course of disease, body mass index (BMI) and waist-hip ratio (WHR) were positively correlated with UACR (r=0.259, 0.197, 0.239, 0.077, 0.153, 0.219,0.114, 0.096, 0.087, 0.114 respectively); high density lipoprotein cholesterol (HDL-C) and UACR were negatively correlated (r=-0.071). All P values were less than 0.05. (4)Multiple stepwise regression showed that FPG，HbA1c，SBP，TG，HDL-C were risk factors for the UACRβ=0.164，0.101，0.200，0.076，-0.069), all P values <0.05. Conclusion The indexes of glucose metabolism in T2DM diabetes are closely related to the UACR. FPG,HbA1c,SBP,TG and HDL-C are risk factors for the UACR.

2014-10-30;

2014-12-22)