内眦赘皮的组织学成因及手术方式初探

王 勇, 马占菊

论 著

内眦赘皮的组织学成因及手术方式初探

王 勇, 马占菊

目的 通过观察内眦赘皮的组织学结构，了解内眦赘皮的成因，进而指导临床手术。方法 将临床有内眦赘皮需行内眦开大的42例重睑成形术患者设为观察组，采取横切纵缝的手术方法，在手术时观察赘皮内白色膜性组织走行并在术中切取部分白色膜性组织进行组织学检查；将44例慢性泪囊炎患者和1例眼外伤患者设定为对照组，术中切取内眦韧带组织。两组通过HE染色方法，制作病理切片，光镜下观察比较两组组织的差异性。结果 42例内眦赘皮中白色膜性组织均与内眦韧带相连，40例切片较好的观察组和41例切片较好的对照组标本病理切片经HE染色后显示，形态学基本一致，均为致密结缔组织。手术矫正后，经6个月至4年的观察，重睑线、内眦自然，内眦切口上下方皮肤愈合自然，患者均满意。结论 内眦赘皮中白色膜性组织与内眦韧带同源。通过横切纵缝方式矫正内眦赘皮是一种简单有效的手术方法。

内眦赘皮； 内眦韧带； 组织学

内眦赘皮又称蒙古皱襞，在亚洲人群中约占50%，单睑人群约占70%以上[1]。其特征为：正常内眦被掩盖，睑裂变短，两内眦间距显宽，有碍眼外形美观。虽已有不少矫正方法，但术后内眦部常遗留较明显瘢痕，治疗效果难尽人意[2]。我们在临床中发现，其皮下有一白色膜状结缔组织，不同程度地去除该组织后，内眦赘皮程度即可得到改善和消除。我们对42例有内眦赘皮的重睑成形术患者通过术中切除部分膜状组织，进行组织学检查，并与内眦韧带进行比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料

观察组：自2009年2月至2012年8月，菏泽新东方眼科医院就诊内眦赘皮重睑手术患者42例，均为女性；年龄18～24岁，平均22岁。均为双眼。对照组：为同期在院行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术患者44例以及1例眼外伤内眦韧带断裂者；其中男性3例，余均为女性；年龄24～65岁，平均48岁，均为单眼。

1.2 手术方法与取材

为了保证手术效果及结果的可比性，两组手术均由同一人操作。并获患者知情同意。

1.2.1 内眦赘皮手术方法与取材 观察组患者根据睑裂、眼型和本人要求设计重睑线，按“5、7、7”划线(内、中、外各1/3处距睑缘距离)，新内眦点根据隐藏的内眦在内眦赘皮前表面投影点确定，然后嘱患者闭眼，以睑裂在内眦赘皮缘投影点为切开点，从新内眦确定点向内眦赘皮缘切开点划线行水平切口，再将内眦赘皮向鼻部轻拉，距原内眦约1 mm皮肤作为内面切开点，向赘皮缘切开点连线，作为内面切口。用2%利多卡因+0.75%布比卡因+0.1%肾上腺素局部浸润麻醉后，按划线横行切开赘皮前、后面皮肤，并分别向上、下方少许分离。切除皮下组织及眼轮匝肌，寻找到较硬的灰白色膜性组织，观察其走行和连接方向后，剪除一尖端向新内眦点边长约2 mm的三角形组织送组织学检查。切除膜样组织后，将赘皮切缘顶点用5-0丝线在新内眦点将内、外面皮肤固定于内眦韧带1针，上、下方切口根据对合情况，不缝或间断缝合1针(图1)。7 d拆线。

1.2.2 内眦韧带的取材 对照组内眦韧带标本取自44例慢性泪囊炎患者和1例内眦部外伤患者。正常泪囊鼻腔吻合或泪囊摘除手术时，显露内眦韧带后切取边长约2 mm的内眦韧带组织送组织学检查，1例外伤患者在内眦韧带断缘处切取约2 mm×2 mm×2 mm组织后送组织学检查。

1.2.3 标本制作方法 将切取组织甲醛固定48 h后，脱水，二甲苯透明，浸蜡，石蜡包埋。在切片机上用一次性切片刀切出厚度约4～5 μm的切片并制片。制片后苏木精-伊红染色，中性树胶及盖玻片封固；生物显微镜观察拍照。

2 结果

2.1 术中组织结构观察

观察组见所有内眦赘皮均可见一灰白色膜性组织，内侧与内眦韧带相移行，肉眼下无明显分界，后面与内眦赘皮后面皮肤粘连紧密。

2.2 组织HE染色结果观察

观察组中切片质量较好的40/42例和对照组中切片较好的41/45例，观察两组的细胞类型、排列方式。在显微镜下可见：平行而紧密排列的胶原纤维束(红染)和细胞(蓝染)，形态学上基本一致)。分别通过菏泽医专附属医院、菏泽医学专科学校病理科的正副2位教授及专门记录人员，在双盲法下观察并讨论，两组组织无明显差异。

2.3 手术疗效观察

观察组随访3个月至4年，重睑线、内眦自然，内眦切口上下方皮肤愈合自然。术后3个月内可见“猫耳”痕迹，1年后不明显，无一例需要修复。均无明显瘢痕形成(图2)。

3 讨论

内眦赘皮是指在内眦部有一片垂直的自上而下的蹼状皮肤皱襞，使内眦部的外形异常，严重者还会遮盖部分视野，睑裂缩短，两眼间距增宽，影响美观。内眦赘皮形成的原因至今尚有争论，大致有以下5种：⑴内眦部垂直向皮肤紧张学说[3]。由于内眦部垂直向皮肤张力过大，且因牵拉而使内眦部产生皱褶所致。⑵内眦赘皮形成的发育因素。各个种族在胚胎的发育期第3～6个月都有内眦赘皮的存在，但出生后白种人及黑人的内眦赘皮逐渐消失。黄种人的内眦赘皮有随年龄增长而使内眦赘皮逐渐消失的可能。⑶内眦赘皮形成的种族及遗传因素。内眦赘皮已证实为常染色体显性遗传。其发生亦有种族的关系，白种人、黑种人一般很少有内眦赘皮，黄种人较为多见，尤其蒙古人。亚洲人的内眦赘皮：上睑皮肤量过度；高加索人的内眦赘皮：垂直方向皮肤不足、内眦部上睑提肌腱膜异常附着、眼轮匝肌附着方肌肉的挛缩、眶部突起较少等原因综合在一起。⑷眼轮匝肌异常学说[4]。国内学者通过解剖观察尸头标本，眼睑内眦部，特别是眼轮匝肌纤维的起点、组成、分布、走向及其与皮肤的关系，结果证实，内眦部眼睑皮肤的形态分布是由眼轮匝肌肌纤维的走向而决定[5]，内眦赘皮是因上下睑眼轮匝肌于内眦韧带起始处错位、错构所致，多伴有皮下组织增厚。⑸后天原因。由于外伤、炎症、肿瘤等累及，形态不规则，一般为单侧性，并常伴邻近组织损伤和畸形。

由于以上内眦赘皮成因学说，于是产生了各种手术方式。目前的手术治疗方法主要有：单纯皮肤切除、局部皮瓣转移、深部组织祛除法、鼻侧腱膜固定法、内眦韧带固定或折叠术几个主要大类[6-7]。其下又分为多种具体手术操作方式，常用术式：Z成形术、L形皮肤切除术、双Z成形术、V-Y成形术、Mustarde法。以上手术方式复杂，操作困难，且易形成瘢痕[8-9]。近年来，报道了多种改良术式[10-12]，均取得了良好的效果，但操作方法仍然比较复杂。“猫耳”形皮瓣横切法仅适用于轻中度内眦赘皮患者[13]。

图1 手术操作方法 a. 确定新内眦点及前面切口 b. 切开前后面皮肤,显露皮下组织及眼轮匝肌 c. 显露白色膜样组织

d.将赘皮切开缘顶点固定在内眦韧带上 e. 切缘顶点固定后形成新内眦角 图2 内眦赘皮患者重睑成形术前后对比 a. 术前(病例1) b. 术后(病例1) c. 术后6个月(病例1) d. 术前(病例2) e. 术后(病例2) f. 术后3个月(病例2)

Fig 1 Surgical operation method a. to determine a new angular point and incision outside. b. cut full-thickness skin, exposed the orbicularis oculi muscle and subcutaneous tissue. c. exposed white film. d. fixed margin vertex of flabby skin on the medial canthus ligament. e. to form a new intercanthus angle after fixed. Fig 2 Comparison between preview and postview of epicanthus treated with double eyelid plasty. a. preview (case 1). b. postview (case 1). c. postview at 6 months (case 1). d. preview (case 2). e. postview (case 2). f. postview at 3 months (case 2).

根据组织胚胎学现有的研究理论我们可知，当胚胎3个月时(31 mm)，上下睑缘彼此相接触，内外两端开始粘连，在35 mm时全部眼睑已完全粘在一起。到胚胎第5个月末，上下睑缘又开始从鼻侧分开，到第6个月或7个月时完全分开。当胚胎达到73 mm时，在融合缘的内缘处，有一排上皮下陷进入中胚叶，最初为细胞柱，后则形成睑板腺，其周围的中胚叶组织变为致密，形成纤维性睑板(李凤鸣，1996年)。我们所做的42例内眦赘皮中白色膜性组织均与内眦韧带相连，切片较好的40例内眦赘皮内的白色膜性组织，与45例内眦韧带中切片较好的41例内眦韧带一样，均为规则的致密结缔组织，形态学上基本一致，而白色纤维膜样组织又与内眦韧带相连，说明内眦赘皮中白色膜性组织与内眦韧带同源。王飏等[14]通过解剖实验研究指出，内眦韧带通过3 个分支的合力作用，维持着内眦角形态，对内眦部皮肤形态有着重要的影响。根据我们的观察以及眼科全书中的胚胎学及解剖研究资料(李凤鸣，1996年)，我们认为，从胚胎第5个月末始，可能由于某种因素致使上下睑缘无法从鼻侧完全分开，形成内眦型赘皮畸形；上下睑分开力量不足又不一致，产生上睑型或倒向型内眦赘皮。而这层白色膜样组织就是睑缘不能完全分开的重要原因。各型内眦赘皮都不是因为内眦部皮肤过多所致，至于此膜是否是眼轮匝肌内眦韧带起始处错位、错构所致，有待进一步研究。

根据临床经验我们认为，横行切开和切除内眦赘皮中的白色膜性组织，一方面解除了对内眦皮肤的横向牵引力，降低了失败的可能，另一方面直接增加了睑裂的长度和宽度，更符合生理的解剖结构。手术的效果与切除膜性组织的大小和位置有关，同时该方式也适用于外眦开大术。将赘皮切缘顶点用5-0丝线在新内眦点将皮肤固定于内眦韧带1针，避免了死腔形成，增加了愈合能力。上下方切口根据对合情况，可不缝或间断缝合1针，如“猫耳”明显可适当修剪。本手术方式较其他术式更简单且效果可靠，便于推广。

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Histologic causes and operation method of epicanthus

WANGYong,MAZhan-ju.

(HezeXindongfangEyeHospital,Heze274000,China)

Objective To observe the histological structure and study the cause of epicanthus for clinical surgery. Methods Choose 42 epicanthus patients who need double eyelid surgery with medial canthus opening as the observation group, using transverse incision and longitudinal suture surgical method, observing out of shape of the white membranous tissue of epicanthus during the operation, and get the white membranous tissue for histological examination. Meanwhile, take medial canthal ligament tissue from 44 chronic dacryocystitis patients and 1 trauma patient as the control group. Making pathological by HE staining method in two groups and study the differences. Results In 42 cases of epicanthus, white membranous tissue are connected to the medial canthus ligament. The white membranous tissue can be seen on 40 good slicing inside the epicanthus are same as dense connective tissue separate from medial canthal ligament showed by 41 good slicing from 45 cases. They are basically identical on the morphology, both of them are dense connective tissue. Through 6 months to 4 years of observation after surgery, the result is double eyelid line, the angular angle and the skin above and below healing natural, patients were satisfactory. Conclusion White membranous tissues in epicanthus are in the homologous with medial canthal ligament. Transverse incision and longitudinal suture surgical is a simple and effective surgical method.

Epicanthus; Medial canthal ligament; Histologic

274000 山东 菏泽，菏泽新东方眼科医院(菏泽医专学校医院 眼科：王 勇)；菏泽市第三人民医院 麻醉科(马占菊)

王 勇(1963-),男，山东菏泽人，主任医师.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.08.012

R622

A

1673-7040(2015)08-0485-04

2015-03-21)