龙祖宏教授治疗酒精性肝硬化浆膜腔积液的经验

杜义斌+王华宁+龙祖宏

关键词：酒精性肝硬化；浆膜腔积液；龙祖宏；中医疗法中图分类号：R256.4

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）04-0003-03

龙祖宏教授是国家级名中医，是全国第三批、第五批老中医药专家学术经验继承人指导老师。龙祖宏教授从事脾胃病临床工作50余年，早年曾2次师从于国医大师邓铁涛教授学习，学验俱丰，尤其擅长于诊治脾胃病、肝胆病疑难病证。酒精性肝硬化是由于长期大量饮酒所致的肝硬化，浆膜腔积液是酒精性肝硬化主要合并症，其中腹水最常见。其形成因素较复杂，主要系肝硬化门静脉高压致高动力循环使动脉有效血容量下降，随后激活了某些神经体液因素和肾内因素，造成功能性肾脏异常和水钠储留，引起浆膜腔积液。是酒精肝的终末阶段[1]。病情发展到大量浆膜腔积液阶段，中医、西医治疗均较棘手，预后凶险。笔者在跟师学习中，观察到导师对酒精性肝硬化导致的浆膜腔积液的治疗特色明显，疗效显著。现试将导师治疗该病症的特色和经验归纳、总结如下。1 谨察病机，求病变之所在

龙祖宏教授认为，酒精性肝硬化浆膜腔积液，按中医常规方法辨证论治疗效并不理想。究其原因还是过去对该病病机认识有偏差。他常说本病“病位在肝，而病变在脾”。何以言之？这与肝、脾两脏各自的生理功能和相互关系密切相关。肝主疏泄，能调畅气机，辅助脾升胃降。肝又主藏血，能贮藏血液和调节全身血量合理分布，有防止血溢（渗）脉外的功能。若肝失疏泄或肝藏血失职，则气逆血乱，血液分布或运行失常，血不安其位而渗于脉外化为水饮。脾主运化，主司运化水谷和运化水液，主升清和统血。如肝失疏泄，可克脾伐土，中焦受纳、运化、升清失职；同时此类患者酒醪入口，首害脾胃，日久脾伤而运化、升清失职，均可使气血化生泛源，气虚血弱，固摄无力，脾失统血，血液渗漏于脉外化为水饮。故肝脾二脏对酒精性肝硬化浆膜腔积液的生成与转归负有主要责任。肝木的疏泄功能失调，极易横逆克犯脾土，导致脾胃功能失常，见胸胁、胃脘胀疼，易怒，郁闷，吞酸食少，大便失调等症状。脾土的壅滞和中焦升降逆乱，也易影响肝木的疏泄功能，见黄疸，脘腹痞闷，呕恶厌食，便溏尿黄等症状。所以，肝与脾病理上相互影响，常一脏受邪，二脏同病。故《金匮要略》有“见肝之病，知肝传脾”之论。因此，导师认为对酒精性肝硬化浆膜腔积液的治疗，必须究之肝脾，以培土达木，疏肝健脾，气血同调，斡旋中州，恢复升降为基本。遵仲景“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说。导师在临床上最常用柴芍六君汤、四逆散补气健脾，行气解郁，调和肝脾，益气和营作为基础方药。2辨气血水，明动静之主从导师常说，气是构成人体和维持人体生命活动最基本的物质。人体的气来源于水谷精微，依赖于脾的运化。气的生成旺盛，流行于全身各脏腑、经络、组织，推动和激发各种生理活动。气能生血，血能化津，津能补血。如脾受伤，运化无力，气虚无力推动和激发，则脉络血瘀不行，血不能生津反渗于脉外化为水饮。同时，气的升降出入，又依赖于肝的疏泄，如肝郁不疏，气机紊乱，气滞不行，血循无序，瘀于脉络，也可外渗而为水饮。因此浆膜腔积水的生成，与人体气、血的病理生理息息相关。气虚、气滞均能导致血脉瘀滞，血液淤积则外渗为水饮，即《血证论》所述“血不利则为水”。水得瘀而愈聚，瘀得水而愈痼，形成“痰饮”病、“鼓胀”病。气虚、气滞、血瘀、水饮是浆膜腔积液形成、发展的病理环节。因此，导师治本病，与中医传统水肿病从肺、脾、肾论治有别，在健脾补气、疏肝行气基础上重视行血化瘀，调和气血，临床实践效果较好。导师常在处方中使用黄芪、党参、柴胡、枳壳、小茴、乌药、丹参、郁金以气血同治，使气顺血和，不利水而水邪自消。3解毒利湿，治病必求其本浆膜腔积液属中医广义“痰饮”、病范畴。而前贤明示：“治痰饮者，当以温药和之”。导师认为本病的辨治与经典痰饮病症有别。酒精性肝硬化浆膜腔积液的患者即仲景所言之“酒客”，为湿热体质人群。其湿热之生一责之于酒醪之性属湿与热，二责之酒毒损害脾胃，脾失运化，水湿内生，留聚体内，郁久从阳化热，形成湿与热胶着痼结的结局。酒精性肝病，长期过量饮酒，酒毒蓄积为患。毒邪充斥内外表里、肌肤血络、四肢百骸，耗损精、气、神，扰乱魂、魄、意、志，久则气血逆乱，阴阳反作。导师认为治疗本病当求其本，必须重视酒毒湿热的消解分泄。应重视应用清热、解毒、利湿之法。他常在基础方上加栀子、菌陈、田基黄、垂盆草。对于伴有黄疸，胆红素和转氨酶升高者尤为重要。4扶正祛邪，要在缓补慎攻现今对于酒精性肝硬化浆膜腔积液的中医治法，多以利水消肿为正法，不乏峻下逐水之治。导师对此有自己的思考，他认为本病的成因责之酒毒为害日久，戕害脾胃，肝郁气滞，肝藏血，脾统血功能失职，导致气虚、气滞、蓄毒、瘀血虚实夹杂。积液产生的关键在于脉络血行淤滞和血不安其所，血渗脉外，积于浆膜腔为患。本病的水液可称其为“瘀水”。治本病之“瘀水”，“必先其所因，而伏其所主”，即治水先治血，治血以治水，治血先调气，调气则须调治肝脾二脏。肝脾两脏的病变又以脾虚气弱为本，肝郁气滞为标。本病之血淤、水停既有因虚（气虚、脾虚）致实的原因，也有因实（气滞、酒毒）致实的因素。对本病的治疗，祛邪不能蛮攻，单一破血，逐水只会徒伤正气；扶正忌用峻补，温补、滋补易动血留邪，犯“虚虚实实”之误。应该健脾补气，疏肝理气，调理肝脾。恢复脾运化、升清、统血和肝疏泄、藏血之职。使气血生化有源，气机升降出入有序，血得脾而统，肝存血能藏，血液、津液、水液生化有序，各安其所。如此则不利水而水肿自消。导师在临床上所常用的方药如柴芍六君子汤、贞芪扶正汤、四逆散、茵陈蒿汤、丹栀逍遥散等即体现上述主旨。5处方用药，平淡中显神奇综上所述，导师基于对本病病因、病机独特的认识，在临证时他常用的都是柴芍六君子汤、四逆散、丹栀逍遥散、贞芪扶正汤等平正中和的处方[2]。其治疗大法是益气健脾、疏肝行气、活血解毒、清热利湿。导师白拟基本方如下：黄芪、女贞子、丹参、柴胡、白芍、枳壳、党参、白术、茯苓、佛手、郁金、菌陈、田基黄、垂盆草、甘草。本方以小方合为大复方为特色，以贞芪六君子汤益气健脾渗湿不伤阴为君药组。以四逆散加佛手、枳壳、郁金疏泄肝气，柔肝扶脾，配合茵陈、田基黄、垂盆草清热利湿，清解酒毒共为臣药组。丹参、郁金活血行血，女贞子、白芍养阴柔肝共为佐使药组。本方扶正祛邪，攻补同施。补不恋邪，伐不伤正，肝脾兼顾，气血同调，寒热并施，缓补慢攻。全方看似平淡无奇但疗效卓著，是导师数十年心血的结晶。若能细心揣摩，用心领会，随证加减，可以适用于本病多种证型的治疗。6典型病例

例l 李某，男41岁，患者饮酒20余年。2008年诊断为“酒精性肝硬化腹水”。虽多方治疗病情仍持续发展。于2011年5次上消化道大出血，3次肝昏迷，均在当地医院救治。2012年2月开始找导师治疗，首诊症见：面色黎黑，骨瘦如柴，白睛黄染，乏力气短，纳呆腹胀，胁痛恶心，便秘溲黄，肚腹胀大，攻撑难支，舌质黯红，舌苔薄黄，脉弦细数。血浆白蛋白21g/L，总胆红素37 umol/L，谷氨酰胺转肽酶275u/L。B超：脾肿大，大量腹水，双侧胸腔大量胸水。中医诊断：鼓胀病，脾虚气滞，湿毒血瘀证。治予益气健脾、行气疏肝、解毒利湿、活血软坚为法。处方：黄芪50g，党参30g，鳖甲30g，柴胡10g，白芍20g，枳壳15g，佛手10g，郁金15g，白术15g，茯苓30g，大腹皮30g，茵陈10g，乌药10g，小茴10g，仙鹤草30 g，田基黄30g，垂盆草30g，炒麦芽30g，神曲15g，甘草6g。本方加减服用3个月患者精神明显好转，腹胀减轻。血浆白蛋白29 g/L，总胆红素25 umol/L，谷氨酰胺转肽酶176u/L。B超：脾肿大，中量腹水，双侧胸腔少量胸水。继服1年，自觉无特殊异常。血浆白蛋白36g/L，总胆红素11umol/L，谷氨酰胺转肽酶67u/L。B超：脾肿大，少量腹水。例2 刘某，男，54岁，患者饮酒10余年。于2009年诊断为“酒精性肝硬化伴腹腔积液”。症状逐年加重，于2010年8月就诊。症见：面色晦暗，白睛黄染，乏力气短，口干欲饮，肚腹胀大，攻撑作疼，纳呆便秘，牙龈渗血，舌质黯红少苔，脉细数。血浆白蛋白24g/L，总胆红素36umol/L，血小板60×109/L。B超：腹腔大量积液。中医诊断：鼓胀病，脾虚气滞、热毒伤阴证。治予益气健脾、行气活血、解毒养阴法。用药：黄芪30g，党参30g，女贞子30g，丹皮15g，柴胡10g，佛手10g，郁金15g，白芍30 g，丹参30g，仙鹤草30g，白术15g，茯苓15g，栀子10g，茵陈10g，田基黄20g，垂盆草20 g，甘草6g。上方加减服用半年，患者腹胀基本消除，精神好转。血浆白蛋白30 g/L，总胆红素23 umol/L，血小板80×109/L。B超：腹腔少量积液。继服1年，精神、面色转佳，腹胀、黄疸消失，纳食正常。血浆白蛋白37g/L，总胆红素16 umol/L，血小板105×l09/L.B超提示腹水消失。参考文献：[1]陈安民，徐永健.消化疾病诊疗指南[M].第3版，北京：科学出版利，2013：223-259.[2]邓中甲.邓中甲方剂学讲稿[M].北京：人卫生出版社，2012：207-394.（收稿日期：2015-01-26）endprint