2型糖尿病的中医证候类型研究进展

何慧晶 曹立春 张丽君 付娟

关键词：2型糖尿病；中医证候类型：综述中图分类号：R255.4

文献标志码：A

文章编号：1007-2349（2015）04-0079-03随着全球经济的快速发展，人们的生活水平发生了日新月异的变化，无论是发达国家，还是发展中国家，糖尿病已成为继心血管、肿瘤之后的第三大威胁人类健康的非传染病。IDF（国际糖尿病联盟）2013数据统计全球约3.82亿糖尿病人口，90%为2型糖尿病，且其公布的2013年全球糖尿病患者（20—79岁）最多的10个国家中中国高居榜首。2型糖尿病是最常见的糖尿病类型，通常发生在成人中，但在儿童和青少年中日渐增多。2型糖尿病的最大危害在于其对心脑肾及周围神经的损害，降低糖友的生活质量及提升糖尿病患者的致残致死率。中医对糖尿病的研究具有悠久的历史，其能够通过辨证论治及整体观来预防与治疗糖尿病及其并发症的发生与发展[1]。自1990年10月，于全国首届中医糖尿病学术交流会上，专家们建议将西医的糖尿病与中医的消渴病作为同义词使用，目前不论是理论研究，或是临床应用，消渴病已成为糖尿病的中医病名。1 传统中医学对糖尿病的认识糖尿病即中医的消渴病，消渴一词始见于《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食片美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人满，故其气上溢，转为消渴。”在《内经》时代，尚未形成对消渴病的科学分类。时至汉代，张仲景的《金匮要略》中设有消渴的专章论述，同时将消渴病分为上、中、下三消。隋唐时期，消渴病在诊断甜尿方面有突破性的进展[2]。《古今录验方》论述了消渴病（糖尿病）的四大诊断要点，而分为三种类型：“一渴而饮水多，小便数，五脂似麸片‘甜者；二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而数者；三渴而饮水不能多，但腿肿，脚先瘦小，阴痿弱，数小便者。”到了宋代，《太平圣惠方.三消论》对消渴病（糖尿病）辨证论治提出三消分型，“三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾”，“一则饮水多而小便少者，消渴也；二则吃食多而饮水少，小便少而黄赤者，消中也；三则饮水随小便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者，消肾也”。金冗时期，刘完素等提出“三消燥热”学说，明代医家王肯堂《证治准绳.消瘅》展开论述三消，逐渐形成中医医尿病的“一消”理论。2名老中医对糖尿病证候类型的认识祝谌予[31通过对上千例糖尿病人的观察治疗，制定阴虚、火旺、气虚、阳虚、血瘀及血热等辩证标准，并对糖尿病患者进行辩证分型，分为阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型、阴阳两虚火旺型及血瘀型等七大类。1990年在威海“全国首届消渴病学术交流大会”上张延群等[4]对消渴病的定义做出规定：“消渴病是由于气阴虚弱为本，燥热炽盛为标的一种慢性发展性疾病。临床表现以多饮、多食、多尿、尿甜、乏力、体重下降为特征，后期可冈瘀血阻滞及阴阳两虚而变证百出，常兼有失明、痈疽、胸痹、中风及手足麻木痛疼等变证，甚者可阴竭阳脱昏迷而亡。”同时认为将消渴病分为气阴两虚、燥热炽盛、气虚血瘀和阴阳两虚四型。吕仁和教授[5]结合中西医之长，并在全国25所较大医院随机将2000余例糖尿病人的临床表现做了统计，将糖尿病分为三期，分别是消渴病（糖尿病）隐匿期、消渴病（糖尿病）期、消渴病（糖尿病）并发症期，该标准由中国中医药学会内科学会消渴病（糖尿病）专业委员会第三次大会（1992年5月18日山东明水）通过。林兰[6]根据阴、阳、寒、热辨证将消渴病辨证分为3型，每型又根据脏腑辨证分数证。阴虚热盛型包括肺胃热盛、心胃火盛、心火亢盛、肝阳偏亢.气阴两虚型包括心肺两虚、心睥两虚、心肾两虚、心肝两虚、肺气阴两虚，阴阳两虚型包括肾阴阳两虚、脾肾阳虚、脾胃阳虚、心肾阳虚、心阳虚弱等。林兰等[7]在2011年运用“三型辨证”理论对928例的2型糖尿病患者进行临床验证，结果证实了“三型辩证”的客观性和可靠性。刘志龙等[8]通过聚类分析统计学方法对符合标准的327例患者收集的四诊信息处理，结合专家组评定意见，筛选出2型糖尿病的中医证候群，结果得出2型糖尿病可分为湿热内蕴、气阴两虚、肾阳不足及瘀血阻络等4个证型。3 国家及行业标准1992年5月18日于山东明水由中国中医药学会内科学会消渴病（糖尿病）专业委员会第三次大会通过《消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准》[5]，将其分为3期，分别是I期消渴病（糖尿病）隐匿期、Ⅱ期消渴病（糖尿病）期、Ⅲ期消渴病（糖尿病）合并症期，I期分为3种证候（阴虚肝旺、阴虚阳亢、气阴两虚），Ⅱ期分为5种证候（胃肠结热、湿热困脾、肝郁化热、燥热伤阴、气阴两伤），Ⅲ期又以全身病变及主要脏器的损害程度分为早中晚三期。2005年中国中西医结合学会糖尿病专业委员会通过《中西医结合糖尿病诊疗标案（草案）》[9]规定糖尿病分为5种证型，分别是热盛证、阴虚证、气虚证、阳虚证、兼夹证（夹湿证、夹瘀证、痰瘀证）。根据2007版的《糖尿病中医防治指南》[10]分为糖尿病期与并发症期，糖尿病期义可表现为痰（湿）热互结证、热盛伤津证、气阴两虚证；并发症期可表现为肝肾阴虚证、阴阳两虚证；其可兼痰浊、血瘀等。2010年中国中西医结合学会内分泌专业委员会发布了《糖尿病中两医结合诊疗规范2010》[11]，将糖尿病分为阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚3大型，其中每1型又分若干亚型。4糖尿病证候类型与西医指标相结合赵灵燕等[12]通过收集147例合格2型糖尿病病例，同时配以30例同期健康体检者做对照，得出2型糖尿病中医辨证分型与多项临床常规检查指标间存在相关性。林妙娴等[13]研究证型与踝肱指数（ABI）的关系，得出①T2DM患者辨证属血癖脉络者的ABI水平显著低于阴虚热盛者②T2DM患者辨证属阴虚热盛者的HCT水平显著高于气阴两虚者③右侧ABI异常在70岁以上的T2 DM患者中以气阴两虚证最多见。孙立娟等[14]分析2型糖尿病患者各证型血清CA199与糖脂代谢指标的关系.得出2型糖尿病中医各型血清CA199较正常对照组高，其中血瘀脉络型血清CA199最高。李惠萍[15]根据中医辨证分为阴阳两虚型、阴虚燥热型、气阴两虚型、痰湿内蕴型，并得出各证型之间糖化m红蛋白为阴虚燥热型>气阴两虚型>痰湿内蕴型>阴阳两虚型。袁晓等[16]发现血瘀脉络证其PLT、MPV、PCT和PDW均高于正常组，得出结论血小板四项与血瘀脉络证有显著的相关性；血小板四项能为2型糖尿病血瘀脉络证的中医辨证提供客观量化依据。徐青等[17]发现2型糖尿病阴虚热盛型和气阴两虚型患者瘦素水平及血液流变学指标明显高于正常组，其中瘦素及血浆黏度全血黏度为气阴两虚型>阴虚热盛型（P<0.05），红细胞压积为阴虚热盛型>气阴两虚型（P<0.05）。戴立恒等[18]发现各组C肽检验值为阴虚热盛型>气阴两虚型>阴阳两虚型，空腹胰岛素为阴虚热盛>气阴两虚>阴阳两虚。任昶等[19]采用Mass ARRAY分子量阵列分析平台中lpiex Cold SNP Geno-typing分析方法检测PPARD基因启动子区-87C> T基因位点多态性，并于诊断当日检测身高、体重、腰围、腰臀比、体重指数等常规指标及血脂、血糖等代谢指标的水平.PPARD -87C >T基因位点TT、TC、CC基因型频率分别为44. 27%（ 116例）、46. 57%（122例）和9.16%（24例），阴阳两虚型和血瘀脉络型TC、CC基因型频率高于其他3型（P<0.05），携带C等位基因初诊2型糖尿病患者发病年龄较早，病情重且更容易发生血脂异常（P<0.05）。5 糖尿病证候类型与中医体质学说周东海等这[20]发现，与平和体质比较，少阳气郁体质和阴虚体质体质量和BMI均小于平和体质（P<0.05），少阳气郁体质的总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和少阴阴虚体质的总胆固醇、低密度脂蛋白较平和体质低（P<0.05），少阳气郁体质、少阴阴虚体质人群出现超重和肥胖的情况显著低于平和质体质2型糖尿患者群（P<0.01）。柳红芳21等研究显示，体重指数（ BMI）、腰围与痰湿质成正相关性（P<0.05）.胆固醇、甘油三酯与痰湿质呈正相关性（P<0.05），纤维蛋白原含量、D二聚体与血瘀质呈正相关性（P<0. 05）。闫镛[22]等研究显示，气虚质、平和质、阳虚质、阴虚质随年龄增长而增多，痰湿质多见于中年。吴小秋等[23]发现型糖尿病患者的主要体质类型为阴虚（24.49%），胰岛素抵抗指数（IRI）痰湿质水平最高，胰岛素敏感指数（ ISI）痰湿质水平最低，胰岛β细胞功能阴虚质水平最低。周东海等[21]发现2型糖尿病少阳气郁体质男女性别比为1：1. 48，2型糖尿病平和体质体型偏胖，mL脂CHO，TG，LDL也较其他两型高；少阳气郁体质人群发生气郁证者显著多于平和体质人群（P<0.01）；少阴阴虚体质人群发生阴虚证者显著多于平和体质人群（P <0. 01）；少阴阴虚体质人群发生痰湿证的比例明显少于平和体质人群（P<0.05）；平和体质心血管病变、脑血管病变、糖尿病肾病、动脉闭塞证、糖尿病足等发生频次较少阳气郁和少阴阴虚体质高。邓小敏等[24]通过问卷调查得出2型糖尿病患者的主要的体质类型是阴虚质、气虚质、痰湿质。李莉芳等[25]发现2型糖尿病患者痰湿质、瘀血质比其他体质的患者多，阴虚质、瘀血质患者餐后血糖较痰湿质、气虚质较高，痰湿质患者HO-MA - LR指数较其他体质较高，而瘀血质患者HOMA - IR指数较其他体质患者要低。6 问题与展望糖尿病临床分型是于1997年7月世界卫生组织根据美罔糖尿病协会提H1的修改意见重新修改了糖尿病的诊断标准与分型，新的分型包括l型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病及其他类型或称继发性糖尿病。白1997年后关于2型糖尿病的中医证候分型越来越多，有根据临床经验，有根据西医诊断指标，现行辨证的种类繁多，标准不一，给2型糖尿病的中医治疗、疗效评估、学术交流以及成果的推广带来了难度。因此，尽快制定统一的中医证候诊断标准是目前从中医观点认识和治疗型糖尿病的关键[26]。对于2型糖尿病的中医证候分型，确切反映中医证候所具有的内涵，仍然需要在中医理论的指导下开展，合理运用现代发达的科技手段，综合运用数学、统汁学、心理学、临床流行病学和生物信息技术对其进行研究，将有助型糖尿病尿病中医证候诊断及疗效评价标准的客观、规范化研究。对于2型糖尿病中医证候类型的标准化及并发症的标准化是我们以后努力的目标，为以后中医走向世界提供合理的依据。参考文献：[1]王宏才，程莘农.消渴病病名源流[J].中国中医基础医学杂志，1999，5（5）：51-52.[2]潘玲，孙玉文，王米渠，消渴与糖尿病症候的源流及发展[J].中国医药指南，2011，9（22）：320-322.[3]祝谌予，郭赛珊，梁晓春，对糖尿病中医辨证指标及施治方药的探讨[J].上海中医药杂志，1982，（6）：5-6.[4]张延群，消渴病定义及辨证分型规范化探讨[J].山东中医学院学报，1995.19（1）：25-27.[5]吕仁和，张沽荣，高彦彬.消渴病（糖尿病）中医分期辨证与疗效评定标准[J].中国医药学报，1993，8（3）：54-56.[6]林兰，糖尿病的中西医结合论治[M].北京科学技术出版社，1992 .143-151.[7]林兰，倪青.2型糖尿病“三型辨证”的理论与实践[J].科学中国人，2011，（9）：78-81.[8]刘志龙，李锡杰，徐进华2型糖尿病中医证型的筛选研究[J].世界中医药，2009，4（2）：74-76.[9]林兰.中西医结合糖尿病诊疗标准（草案）[J].中国中西医结合杂志，2005，01：94-95.[10]中华中医药学会糖尿病中医防治指南[J].中国中医药现代远程教育，2011，9（4）：148-151[11]林兰.糖尿病中两医结合诊疗规范201O[M].北京：军事医学科学出版社，2010：10-12.[12]赵灵燕，毕力夫，王伟.147例2型糖尿病患者中医辨证分型及临床指标相关性分析[J].北京中医药大学学报，2013，36（7）：480-483.[13]林妙娴.2型糖尿病中医辨证分型与踝肱指数、红细胞压积的父系研究[D].福州：福建中医药大学，2013：3-6.[14]孙立娟，倪海祥，沈旭君.2型糖尿病中医各证型血清CA199与糖脂代谢的相关性研究[J].中医药临床杂志，2012，24（2）：95-96.[15]李惠萍.2型糖尿病中医证型与糖化血红蛋白、空腹C肽、腰臀比相关性研究[J].新中医，2011，43（7）：31-32[16]袁晓，魏佳平，冯晓红.2型糖尿病中医证型与血小板四项关系的研究[J].浙江中医药大学学报，2012，36（5）：504 - 505.[17]徐青，余以本，钟磊2型糖尿病血清瘦素、血液流变学水平与中医辨证分型的相关性研究[J].中国中医药科技，2010，17 （1）：25.[18]戴立恒，施文甫，梁勇.初发2型糖尿病胰岛功能能与中医证型相关性研究[J].湖北中医杂志，2013，35（9）：18-19[19]任昶，耿福太，张蓉洲初诊2型糖尿病患者中医辨证分型与PP_ARD - 87C >T基因多态性的关系[J]中医杂志，2012，53（ 16）：1397-1400.[20]周东海，王小强，王欣琦.2型糖尿病中医证候学与体质相关性研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2009，l7（8）：676-678[21]柳红芳，王皓，胡照娟.2型糖尿病中医体质与肥胖、血脂、血凝指标的相关性分析[J].北京中医药大学学报，2011，34（10）：702-706.[22]闫镛，朱璞，张芳.2型糖尿病患者中医体质类型与相关指标关系的分析[J].中医学报，2010，25 （151）：1154-1156.[23]吴小秋，罗玉韵，王丹.2型糖尿病中医体质特点及与胰岛素抵抗、分泌的关系[J].广州中医药大学学报，2013，30（3）：312-315.[24]邓小敏，唐爱华，郭超峰.2型糖尿病中医体质的调查研究[J].中国中医药现代远程教育，2014，12（ 10）：148-150.[25]李莉芳，唐望海，王焱乾中医体质与2型糖尿病患者胰岛B细胞功能的关系[J].吉林中医药，2013，33（1）：45-46.[26]杨易.2型糖尿病中医证候诊断量表的初步编制和考核[D].北京：北京中医药大学，2012. 14-15（收稿日期：2014-12-08）