王孟英诊疗老年危急重症医案浅析

余昆山 施良虎

关键词：王孟英；老年危急重症；分析述略中图分类号：R249. 21.7

文献标志码：B

文章编号：1007-2349（2015）04-0106-02

王孟英（1808-1867？）名士雄，清·钱塘人。曾祖而下四代皆善医。王孟英幼承家学，博览群书，平生著述较多。《随息居霍乱论》、《温热经纬》援古证今，弃瑕求瑜，不作虚谈，见解深邃。自辑《王氏医案》尤为理论与实践结合之结晶。全案计有老年危急重症凡六十三例，多系孟英救逆免误之举，发聋振聩，足以启迪后学。鉴于现今中医医院急诊病员中老龄者居多，且有日趋增多之势，为借鉴前贤经验，兹就孟英此六十三案作一分析述略。案例选择之年龄标准，除1例为56岁外，余系标明为六旬以上或称呼为翁、叟、妪媪等者。计有戴阳、中风、厥逆、喘促、狂惑、陡吐狂血、老妇血崩、尿血、癃闭、霍乱、泄痢、便秘、疟疾、头痛、腿痛、伤寒、暑温、伏暑、湿热、风温、冬温、发风斑等22种。时病与杂病俱备，能较系统地反映王氏诊疗老年危急重症的学术理论与经验。由于病种分散，因此本文不可能提炼出王氏处理每一具体病种的理论与经验，只能就其总的指导思想与辨证论治大体规律作一概括。1 审证求因，注重禀赋，留心郁结

生理功能的自然衰退以及久病积渐成损，是构成老年危急重发病的内在依据。王氏六十三案绝大多数为正气虚损，分别属于“阴虚”、“肝阳偏盛”、“营阴偏损”、“气营太亏”、“老年元虚”、“真阳素虚”、“脾虚”、“脾肾寒”、“中气不足”或为多种虚损并见，尚有l例属禀赋过强者。其中以阴虚阳亢类为多，计有19/63例，为总例数的30.5%。王氏特别强调阴虚阳亢在发病中的地位，谓“近代病人，类多真阴不足，上盛下虚者十之八九”，“可见禀赋偏阳者，阴难充长，火易燎原”，其还爱引徐灵胎的话“千年之木往往自焚，阴尽火燃，万物皆燃”指出“真阴甚虚，曷足以御邪热而息燎原……”特为提醒“盖阴虚有素，值此忧劳哀痛之余，五志内燔，温邪外迫，不必由卫及气，自气而营，径可直犯营分”。临床所见老年阴虚罹患温症，最易迅变入营，内陷心包，足证王氏之说不谬。

孟英虽强调阴虚阳亢素质在发病学上的作用，亦非完全忽视老年阳虚的一面。其治老年伤风戴阳、阳虚下痢，肾虚喘嗽，都用大剂温阳，投手而愈，可见其非囿于寒凉济阴，亦不遗阳虚，精擅温补。王氏认为“人身气贵流行，百病皆由愆滞，苟不知此，虽药已对症，往往格不相入，岂但不足以愈病已郁！”，老年人历沧桑，劳心动骸，气机愆滞，升降失所难免，气、血、痰、食、湿、热诸般郁结由是而生。六十三案中计有气逆、痰饮、食滞、肝郁、凝血、郁火等情。尤以痰、气为多，20/63例为32%。这些因素是构成老年危急重症错综复杂乃至大逆大乱的重要基础。2分析病机，参合内外，有主有从由于正气的虚损以及气血痰温食火诸般郁结的存在，致使老年人生理的稳定性差，阴阳进退、气机升降每每因外来的条件刺激即发生大的涨落，酿成危急重症。王孟英分析病机注意参合内外，把握二者的辨证关系。3治求其属，反对滥补，缓急分明六十三案或病起即见险情，或误补急转直下，证情虚实纷呈，变化迅速，千钧一发，死生系焉。孟英处事不惊，措施妥帖，故多能化险为夷。六十三案中“以年老舍病预虚之治”误用温补，升补愤事而挽误者达23/63例，为36.5%。因误补而致喘逆欲死者有之，气逆而厥者有之，风动痉厥者有之，泄利无度者有之，宿瘕攻痛者有之，淋漏发风斑者亦有之。是以孟英痛斥之“但知年老者无虚不闻邪盛之实”，暑热未清，尤不可早投补剂，如谓“此高年之体元气随泻而泄，固当补者，第余暑未清，热药在所禁耳”。用补还应留心时令之宜忌，如治姚母案云“计之受病之时，正当酷暑，岂即温补是投，但知其虚，不知其病耶”。王氏这番议论，诚为当今嗜补之病家，滥补之医家所诫。4根蒂欲脱，急当固护根本孟英反对滥补，但当补之时，并不吝手。每遇老年根蒂动摇之证，辄投大剂急固其脱，救危厄于俄倾。即使是外感邪气，然由于老年元衰，正不敌邪，有一触即溃之势，孟英也以扶正固脱为急备。5巧运心思，治护措施多样孟英依据证情，在治疗护理措施多有心裁独出之处。如用“乌梅擦开牙关，横一竹筷于口，灌以淡盐姜汤，随之以鹅翎探吐“治痰气食厥”；以田螺、大蒜、车前草捣贴脐下通溺；痰热滞络，腿痛难忍，其热如烙者，以葱蜜外涂吸热，熟地泡汤煎药，浊药轻投，既可清上又可滋下，且无碍湿增痰之弊；还有治暑厥将患者移榻于清凉之地，应急即以新汲水调服紫雪丹；疗霍乱转筋、目陷形消，令恣饮西瓜汁；治阴虚燥火喘咳，配合用北梨捣汁频服，1月共用梨二百余斤；其欲方药清暑热，用冬瓜煎汤煮药；欲伸气化则以通草煎汤煮药；欲除痰热则以芦菔汤煎汤煮药。采取这些综合治疗护理措施，也是孟英疗效卓著的一个原因。6讨论

王孟英为清代医中一杰，其经历了咸丰年间瘟疫、霍乱流行的年代，对温病卓有研究。本文王氏医案六十三例老年危急重症，也以时病及时病误者居多。能反映王氏将温病及杂病辨治法则融于一炉救治老年危急重症的学术经验。其强调审查禀赋的刚柔坚脆，详辨郁结的气血痰湿，探求病机总是参合内外因素，权衡标本缓急。如此则刚决明断，投剂中的。无论是峻剂泄夺或急守根本，先标后本或本反为标，标本兼治或消息缓图，兼顾多脏，燮理阴阳或苦辛泄降。展运气机以及巧运心思，措施多样，恒当从正邪斗争的态势，阴阳消长之机括着眼，真可谓胆大心细。从临床实际来看，老年危急重症发病与演变常常是以积渐成损。由虚生实的脏腑病变为基础，以外感时邪、情志刺激等为诱因，其错综复杂情形与六十三案例所述种种颇多类似。所以王氏关于老年危急重症的发病，病机以及施治规律的理论与实际经验很值得借鉴。（收稿日期：2015-02-03）