鼻中隔穿孔修补术式的研究进展

韦凤妍

【关键词】中隔穿孔；手术；修补术式

中图分类号：R765.3+4 文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.023

鼻中隔穿孔系指各种原因导致鼻中隔的任何部位形成大小不等、形态各异的永久性穿孔，使两侧相通[1]，是临床上并不少见的疾病，临床主要表现为鼻塞、鼻干、反复鼻出血、有臭味或呼吸时伴有哨声、头痛、干痂多等，部分患者出现鼻窦炎或萎缩性鼻炎。另有研究发现鼻中隔穿孔大且靠前鼻的多表现为鼻塞、多痂等症状，而小穿孔者多伴有哨声[2]。目前治疗鼻中隔穿孔的重要手段是手术修补，尽可能地恢复鼻腔的生理功能和正常形态。但是手术修补往往难度大，成功率低。所以鼻中隔穿孔修补对耳鼻咽喉科医师来说是一项挑战。近年来随着手术方法的不断改进，鼻中隔穿孔修补的成功率也不断提高。现将该手术方式发展情况综述如下。

1鼻中隔穿孔的原因

鼻中隔穿孔的原因很多，可分为：①医源性鼻中隔穿孔为常见，如鼻内镜鼻窦手术、包扎鼻中隔偏曲矫正术、鼻中隔特殊治疗（冷冻、激光、烧灼、射频等）、经鼻气管插管、长时间留鼻胃管等原因；②外伤或自身不良的生活习惯，经常挖鼻腔或经常冲洗鼻腔，鼻腔异物长期压迫；③全身疾病或鼻部疾病，如结核、梅毒、恶性肉芽肿、麻疹、白喉、鼻腔肿瘤等；④药物，如长期使用可卡因、麻黄碱、类固醇激素喷鼻剂；⑤物理化学因素，一部分人因职业关系，长时间接触腐蚀性气体或粉尘，如铬酸雾、硫酸雾、水泥等可引起鼻中隔穿孔。

2手术目的与术前准备

手术修补的目的是封闭穿孔、消除症状。为了提高手术的成功率，术前必须充分做好各项准备，并对患者进行评估。同时对引起鼻中隔穿孔的原发全身性疾病进行治疗，如驱梅疗法、抗结核治疗、手术摘除鼻腔肿瘤及鼻息肉等[1]。对于物理化学性因素刺激引起的鼻中隔穿孔，应改善工作环境，避免继续接触和吸入腐蚀性气体或粉尘。对于滥用药物引起的应停药1年以上。术前准备还包括做鼻旁窦CT扫描，鼻内镜检查了解鼻中隔穿孔大小、位置、血运、孔缘病变组织改变情况。如穿孔处有痂皮、脓性分泌物等，治疗后在鼻中隔血运良好，无炎症反应，全身疾病已控制，不影响伤口愈合的前提下方可手术。

3手术径路的选择

3.1前鼻孔径路前鼻孔径路主要依赖于光源，传统的前鼻孔径路行鼻中隔穿孔修补术光源仅依靠简单的头灯或额镜，只适用于鼻中隔前部的小穿孔，不太适合对中后部的穿孔或前部较大穿孔的操作。随着医疗器械的不断改进，鼻内窥镜、显微镜应用于各种类型的鼻中隔成形术，目前在鼻内镜下或显微镜下经前鼻孔径路可完成不同位置、不同大小的鼻中隔穿孔修补术。王再兴等[3]对20例鼻中隔穿孔患者在鼻内镜下实施手术治疗均痊愈，解决了手术部位“孔小洞深”、视野不清[4]等问题，在内窥镜或显微镜下行鼻中隔穿孔修补术具有直观、微创、精细、安全、成功率高等优点。相对于鼻内镜而言，在显微镜下要求手术者有良好的操作技能。目前国内在鼻内镜下行鼻中隔穿孔修补术较多，而在显微镜下行鼻中隔穿孔修补术较少。

3.2鼻小柱蝶形切口及鼻翼切开径路从鼻小柱根部横切至皮下，两端沿前鼻孔内缘延伸至前鼻孔外缘，在切口内分离皮下组织，连同部分鼻尖与鼻孔前缘的皮肤一并向上掀翻，暴露鼻中隔软骨之前缘，自前缘分开双侧黏软骨膜至穿孔处。此径路的优点是视野清晰、宽敞、方便；缺点是术后鼻小柱遗留瘢痕；适用于各种类型的穿孔。另外一条径路是从鼻翼切开，在鼻翼侧方沿鼻翼全层切开，先牵拉固定，再行鼻中隔修补术。此径路的优点是视野清晰、方便；缺点是面部遗留瘢痕；适用于鼻中隔前中部的穿孔[5]。

3.3面中部掀翻及唇龈沟径路先行鼻内切口完全穿通至中隔角，然后作唇龈切口，从第一磨牙横穿至对侧第一磨牙，在梨状孔前鼻棘处使鼻内切口与唇龈切口贯通，向外分离至上颌骨面部区域，切断残留的与梨状孔和鼻背板相连的组织，充分暴露鼻腔和穿孔。此径路的优点是视野开阔，操作方便，面部无瘢痕，美观，对于各种类型鼻中隔穿孔均适用，但由于创伤大，目前更多用于修补较大的鼻中隔穿孔。另外唇龈沟径路是先在唇龈沟做一个水平切口到达骨质，用鼻中隔剥离子沿骨面向上分离，暴露前鼻棘，分离鼻中隔黏软骨膜及鼻底黏膜，越过穿孔处，使穿孔四周的黏软骨膜完全分开。此径路的优点主要是视野清晰，适用于鼻中隔前下部的中小穿孔。

4修补材料的选择

4.1自体材料近年来鼻中隔穿孔修补材料报道各有不同，总的来说，临床上选择自体材料行鼻中隔穿孔修补术主要根据鼻中隔穿孔的位置、大小和手术医师的临床实践经验来决定，包括鼻腔和鼻腔邻近带蒂组织转移，鼻中隔软骨、筛骨垂直板、耳廓软骨、颞肌筋膜、皮肤、肋软骨等。自体材料取材方便、无排异反应、大小任选，取邻近带蒂黏膜瓣做成复合瓣使用，或者使用软骨及其他质硬物质做支架进行修补，血供好，愈合快，成功率高。带蒂黏膜瓣包括鼻中隔带蒂翻转黏软骨膜瓣、下鼻甲黏膜瓣、鼻底黏骨膜瓣、唇颊黏膜瓣、鼻腔外侧壁双蒂黏骨膜瓣等，适用于各种类型鼻穿孔。自体远处取材，包括颞肌筋膜、皮肤、带黏骨膜肋软骨、耳廓软骨等，移植材料血运差，由于易收缩卷曲，导致取材大小不容易掌握、固定困难、成功率低，可能给患者添加新的创伤和痛苦。因此，鼻中隔穿孔修补组织一定要保证黏膜瓣有充足的血供。

4.2同种异体材料李浩等人[6]采取双侧游离下鼻甲黏骨膜瓣联合同种异体鼻中隔四方软骨修补鼻中隔穿孔，同种异体鼻中隔四方软骨按大于穿孔约8 mm 修剪，疗效显著。刘火旺等[7]用同种异体鼻中隔四方软骨（长×宽为18 mm～30 mm×15 mm～25 mm） 修补9例鼻中隔穿孔患者，术后48 h内鼻腔无活动性出血，未见移植四方软骨移位，穿孔部位封闭良好，术后随访发现植入的同种异体鼻中隔四方软骨无排异现象。林文彪等[8]在鼻内镜下用同种异体鼻中隔软骨移植术治疗鼻中隔穿孔，同种异体鼻中隔软骨取自鼻腔无特殊感染和全身性疾病的单纯鼻中隔偏曲黏膜下矫正术的患者，浸泡好后在手术时适当剪裁，使其截面直径比穿孔的直径大 0.3～0.5 cm，结果16例患者有效率达100%。国外经验表明[9～12]，无细胞异体人皮肤是皮肤和黏膜表面再上皮化的完善支架。可见，同种异体作鼻中隔穿孔修补材料的优点是来源丰富，厚度适中，不易变形，损伤小，抗感染性强，无排异反应，临床疗效显著，有较好的实用性。endprint

4.3人工材料多用蜡模制作的尼龙纽扣、热石膏模翻制的软塑料塞、硅胶、丙烯酸树脂纽扣等。人工合成材料的优点是形性好、不收缩卷曲、操作方便、来源多、可多次取材、反复修剪；人工材料可能造成患者鼻内不适，易脱落，造成穿孔扩大。目前人工材料多用于赝复物封闭鼻中隔穿孔，但对于肉芽肿和血管性疾病所致鼻中隔穿孔，穿孔边缘供血不足的鼻中隔穿孔，穿孔较大者应慎用。

5手术方式

5.1减张缝合法此方法适用于小于1 cm的鼻中隔穿孔，传统的方法是在穿孔边缘搔刮形成新鲜创面，于穿孔上下两侧黏膜或者前后分别做相互错开的减张切口，两侧黏骨膜交错覆盖于穿孔处并缝合固定。较大穿孔用此种方式，可因黏膜瓣血供不足而导致手术失败。

5.2用赝复物封闭鼻中隔穿孔最初报道应用封闭鼻中隔穿孔的材料是硅胶封闭器、尼龙纽扣、丙烯酸树脂纽扣等。Blind等[13]采用个体化赝复物封闭穿孔，发现患者的症状均得到不同程度的改善。但也有较多学者认为用赝复物封闭鼻中隔穿孔可能造成患者鼻内不适、鼻塞加重及分泌物排除受影响等，还可能导致穿孔扩大。目前多用于罹患血管炎、有手术危险、严重损伤血供不足而不适合手术者。对于大穿孔，位于后方、中隔基底边缘性穿孔，不规则形穿孔而不适合手术者，多选择个性化中隔赝复物封闭穿孔。

5.3游离组织瓣修补鼻中隔穿孔此方法有外贴法和夹层法两种。游离组织瓣常见有颞筋膜、颅骨骨膜、乳突骨膜、阔筋膜、皮肤、带黏骨膜肋软骨、耳廓软骨、中鼻甲及下鼻甲黏膜等。外贴法是将一侧穿孔缘黏膜搔刮成新鲜创面，将所取的合适游离组织瓣贴覆于穿孔缘创面上，周围缝合固定，再用生物蛋白胶固定，使游离组织瓣紧密贴合于创面。夹层法是将游离组织瓣嵌入鼻中隔两层黏软骨膜之间封闭穿孔，上、下、前、后缝合固定，将所取的游离组织瓣缝合固定于自体、异体软骨或硅胶片上，然后植入穿孔周围两层黏膜瓣中固定。该方法适用于修复中等以下的穿孔，对于单纯移植颞肌筋膜或阔筋膜等修补穿孔常因血供差，移植物干燥坏死脱落而失败[14]。白忠等人[15]对鼻中隔中等穿孔取颞肌筋膜作夹层法置于鼻中隔两层黏软骨膜之间封闭穿孔，术后每天用重组人表皮生长因子外用液湿润创面，以促进上皮细胞生长和移植瓣成活，效果满意。

5.4带蒂组织瓣封闭鼻中隔穿孔常用的带蒂组织瓣是带蒂的唇颊黏膜瓣、鼻腔底黏骨膜瓣、鼻中隔黏软骨膜瓣及带血管蒂胫前骨膜瓣。手术方法：去除穿孔边缘的瘢痕组织和陈旧性黏膜，在相应的穿孔处一侧分离出大于穿孔的鼻中隔黏骨膜瓣，通过翻转、旋转或鼻腔底隧道将黏骨膜瓣转移至穿孔处，对位缝合或黏合固定，适当填塞。此方法的优点是血供良好，易成活；缺点是操作繁多，损伤相对较大。张龙芳等[16]采用带蒂黏膜瓣复合阔筋膜修补鼻中隔大穿孔6例均获得愈合。

5.5复合瓣封闭鼻中隔穿孔目前常见的是用2层或2层以上移植组织封闭鼻中隔穿孔处。张天振等[17]采用复合组织瓣修补（穿孔>0.5 cm）和多种组织瓣联合修补（穿孔≥2.0 cm）鼻中隔穿孔，效果满意，62例中仅有4例出现穿孔边缘再穿孔。也有报道更复杂的带蒂黏骨膜瓣加游离组织瓣修补[18～19]。由于目前鼻内镜普遍应用于鼻中隔成形术，为了减少损伤，达到微创目的，大多数手术医师选择在鼻腔内取带蒂组织瓣修补，对于穿孔较大，鼻腔转移的组织瓣大小有限，张力大，新的创面缺损大，有顾此失彼的弊端。所以取带蒂组织瓣+游离组织瓣形成严密的封闭窗，将两者的不足之处互补，两者优点结合，成功率大大提高，目前该术式比较受广大耳鼻咽喉科医师的青睐与应用。

综上所述，鼻中隔穿孔修补术是治疗鼻中隔穿孔的主要手段，随着科学技术的发展，先进的医疗器械的应用，手术方法不断改进，手术成功率明显提高。目前微创是手术发展的方向，对复杂的鼻中隔穿孔临床疗效成功率仍较低，这就需要我们耳鼻咽喉科医师进一步探讨和研究。参考文献[1] 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京：人民卫生出版社，1999：203206.

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（收稿日期：2015-04-27修回日期：2015-06-09）

（编辑：潘明志）endprint