高龄脊柱后凸畸形患者行人工股骨头置换围手术期护理

张志芹，墨天燕

人工股骨头置换术就是利用手术的方法用人工的“股骨头”代替坏死失去功能的股骨头，是治疗60岁以上老年股骨颈骨折、股骨头坏死、股骨头严重变形等疾病的常用方法［1］。实施该手术后关节活动度好、下床早、并发症少。但高龄患者身体机能衰退，基础病较多，器官储备功能下降，术后易发生器官功能衰竭、水电解质紊乱。加之患者脊柱后凸畸形，护理难度更大。所以对于需行手术治疗的高龄患者，预防和控制并发症是影响疗效的关键因素之一。针对具有特殊心理特征及各种生理机构均处于低下状态的高龄患者，制定合适的治疗及护理方案具有极大的临床意义。

1 临床资料

选择2010年12月—2013年12月笔者所在科行人工股骨头置换术的高龄脊柱后凸畸形患者11例，其中男8例，女3例；年龄80～96岁，平均88.5岁。股骨颈骨折9例，股骨头缺血坏死2例；所有病例均有1种或以上合并症，各种合并症中冠心病5例，高血压6例，呼吸系统疾病6例，糖尿病2例，脑血管病5例。患者伤前生活质量较好。除2例需执杖行走外，其余均行走无受限，可适度进行户外活动。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 高龄患者入院后普遍存在焦虑、恐惧、适应病房环境相对较差，很多患者对治疗悲观，表现为意志消沉、精神忧郁、易伤感、情绪极度低落［2］。而心理因素是影响疾病转归的重要因素［3］。针对患者的心理状态，笔者分析原因，以热情、耐心、和蔼可亲的态度关心、尊重患者，重视他们提出的问题，并加强基础护理和生活护理，通过积极与患者交谈，介绍成功案例，与家属一起给予鼓励和支持，从而解除他们的思想顾虑，积极配合手术治疗。

2.1.2 辅助检查及治疗 协助医师完善患者术前各项检查，关注检查结果。对原发疾病加以控制，邀请相关科室组织全院会诊，会诊认为适合手术治疗后再择期手术。遵医嘱术前1周停用抗血小板聚集的药物。应用动静脉脉冲治疗仪治疗，2 次 /d，30～60 min/次，促进患肢血液循环。

2.1.3 加强营养支持 高龄患者常因牙齿松动咀嚼困难，加之胃肠道吸收功能差，易引起低蛋白、低维生素、贫血，造成手术后组织修复，愈合能力低下，致切口感染及愈合不良，因此，改善营养状况，增强抵抗力是术前准备的重要内容。指导患者进食高蛋白、高热量及含钙和胶质丰富的食物。同时应多食新鲜水果、蔬菜以保持大便通畅；对合并高血压、冠心病者，应给予低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食；对合并糖尿病者，严格按照糖尿病饮食。少量多餐，避免过量饮食导致胃及心脏负担。必要时采用静脉补充营养的方法来改善全身状况，以储备能量，达到耐受手术的目的。

2.1.4 正确估计病情及手术耐受力 高龄患者生理储备能力有限，对手术的耐受力与年龄的增大成反比，尤其是伴有严重并发病的老人，手术创伤可使并发症的病情加重，增加手术失败率。为此，术前对老年人应进行充分的术前准备，深入病房详问病史，仔细检查和观察，正确估计手术耐受力，警惕潜在疾病发作，从多方面进行综合分析和评估。

2.1.5 术前训练 首先，要向患者及家属介绍功能锻炼的重要性，使其认识到功能锻炼是提高手术效果的重要措施，如指导患者进行双下肢股四头肌等长收缩练习及距小腿关节屈伸锻炼，以促进血液循环，增强肌力；抬臀运动可有效预防压疮及深静脉血栓的发生等［4］。其次，患者因长期卧床易诱发或加重呼吸道疾病，因此术前应训练患者呼吸运动，教会患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。必要时给予拍背、雾化吸入等。另外，养成定时排便习惯，避免术后发生尿潴留及排便障碍。

2.1.6 皮肤及胃肠道准备 患者卧床期间每日严格床旁交接班，关注患者皮肤，尤其是背部后凸处及骶尾部，如皮肤有破溃或感染，应及时给予治疗，待治愈后方可实施手术。手术当日按要求剃净手术区域毛发后彻底清洗手术部位，并用氯己定溶液进行消毒处理，更换清洁的衣服。术前12 h禁食，8 h禁水；术前1 d晚遵医嘱用肥皂水给予灌肠，清洁肠道。

2.2 术后护理

2.2.1 严密观察病情变化 护理的重点是异常症状的早期发现，术后注意监测患者意识、生命体征、尿量等。高度重视心血管功能及术后各项化验结果变化，如发现异常，及时报告医师，并积极处理；密切观察和掌握输液速度，防止出现急性心衰或肺水肿；对糖尿病患者要定时测血糖、尿糖，防止出现酮症酸中毒。并观察伤口及引流管出血情况，如渗血较多，应告知医师，遵医嘱使用止血药物，补充血容量；常规遵医嘱记录出入量3 d。

2.2.2 体位与制动 脊柱后凸畸形患者不能平卧，保持患肢外展中立位，根据患者习惯，取半坐卧位或健侧卧位，但半卧位时屈髋＜45°，并头部垫高枕，膝下垫软枕，避免下肢过伸位，并在两腿之间放一软枕，患肢外展30°，防止患肢内收内旋。健侧卧位可避免压迫伤口引起疼痛。向健侧翻身时在髋关节上下各放一手，使下肢与髋关节处于同一水平位，为防止内收、外旋，保持功能位，在两腿之间夹一棉被，防止假体脱位。

2.2.3 疼痛的观察与护理 高龄患者对疼痛的耐受力较差，易诱发血管性疾病或加重基础病，如血压升高，心率增快，甚至胸闷、气促等，科室遵循超前止痛原则。常规术日至术后第2天应用生理盐水10 ml＋帕瑞昔布钠40 mg静脉注射，或者由麻醉科给予镇痛泵治疗，效果好。术后3 d仍较疼者，注意体位的变换，保持正确、舒适的体位，抬高患肢，利于静脉回流，避免患肢肿胀而致的胀痛，另外，结合体温的变化，注意伤口有无感染情况，在行早期功能锻炼前，应用止痛药，也可减轻活动引起的疼痛。

2.2.4 预防并发症 下肢深静脉血栓形成是人工股骨头置换术后较常见的并发症之一，其发生率为40%～60%。而高龄、心功能不全、长期制动等是静脉血栓形成的危险因素，故术后遵医嘱给予低分子肝素钙皮下注射；协助按摩双下肢；嘱患者尽快做双下肢主动运动；配合动静脉脉冲治疗仪治疗，以促进血液回流，防止因血流缓慢和凝滞而形成血栓。

预防人工假体脱位：髋关节脱位的发生率1%～5%。术后搬动患者时注意将髋关节及患肢整个托起，保持患肢外展30°中立位，两腿之间放置软枕，防止患肢外旋和内收等动作。视病情给予牵引制动，向患者及家属说明正确体位的重要性，取得他们的积极配合。

其他并发症的预防：因手术创伤和麻醉的影响，高龄患者机体防御功能下降，极易引起肺部感染、尿路感染、压疮、心肌梗死、应激性疾病，护理上要进一步加强基础护理。定时给予翻身拍背，并鼓励咳嗽、咳痰，必要时做雾化吸入，防止肺部感染；认真做好会阴护理，鼓励患者多饮水，以防发生尿路感染；定期对骨隆突部位特别是后凸部位给予按摩，以防发生褥疮。

2.2.5 康复功能锻炼指导 功能锻炼以早期、主动运动为主［5］。首先鼓励患者做好患肢活动，再鼓励患者做全身运动，功能锻炼由帮助患者被动活动逐渐过渡到患者自觉主动运动，一般术后1～2 d做距小腿关节主动伸屈运动，促进下肢静脉回流，收缩股四头肌、臀肌等，使肌肉保持一定张力，防止肌肉萎缩。鼓励患者自动运动双上肢，握拳，屈伸肘腕关节，前屈后伸、外展内收肩关节等，保持上肢肌力同时有助于呼吸功能正常，术后3～5 d可进行髋外展，并增加髋、膝关节的屈伸训练，7 d后开始练习直腿抬高，术后2周离床活动时按坐位、站位、行走的顺序依患者自身状态量力而行，行走时使用助行器辅助，患肢始终保持外展30°，且不负重。行走距离逐渐延长，时间逐渐增加，护士及家属应给予充分保护，避免发生意外。指导患者术后2～3个月内，休息时避免患侧卧位，不内收、内旋髋关节，不交叉双腿，不坐沙发或矮凳，坐位时不前倾，不弯腰拾东西，使用蹲便。训练时间、强度逐渐增加，患肢逐渐负重，由助行器、单拐至弃拐。定期到医院复诊，如有不适及时就诊。

3 小 结

人工股骨头置换术是一项技术难度大、创伤大、出血量较多的手术，加之患者高龄脊柱后凸畸形，合并基础病较多，更容易导致心理及生理失衡。因此，护士从术前护理到术后护理都必须有个完整、周详的护理方案，担任临床的责任护士必须要有一定的临床经验，认真负责、严密观察病情，基础护理落实要及时，充分的术前准备和正确的术后护理、功能锻炼，是手术成功的重要环节。

［1］ Sancheti KH，Sanchetip，Shyam A，et al.Primary hemiarthroplasty for unstable osteoporotic in tertrochanteric.Fractures in the elderly：a retrospective case series［J］.Indian Jorthop，2010，44（4）：428－434.

［2］李石民.老年行为医学［M］.北京：军事医学科学出版社，2002：53.

［3］ 杜 克，王守志.骨科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，1995：337－343.

［4］李凤英，黄伟华，张桂兰，等.下肢骨折并发深静脉血栓形成的相关因素分析与护理［J］.护士进修杂志.2005，20（6）：543－544.

［5］ Roos EM.Effectiveness and practice variation of rehabilitation after joint replacement［J］.Curr Opin Rheumatol（SI040－8711），2003，15（2）：160－162.