微创经皮气管切开术32例的临床体会

张 旭 田 野 洪金礼 刘云国 杨 博 佟 强 王艳莲 赵跃平

（1.东丰县中医院脑外科 吉林 东丰 136300；2.海南省琼海市中医院神经外科 海南 琼海 571400）

经皮气管切开术（percutaneous tracheostomy，PT）具有简单、快速、损伤小的特点，国内外已广泛采用［1］我县于2005年10月首次开展此项手术至2015年2月，共32例患者采用了微创经皮气管切开这一新技术，效果令人满意，基本取代了传统常规气管切开术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：男21例，女11例，年龄15～79 岁，平均48.5 岁。均为住院病人。11例为重度颅脑损伤（GCS评分8分以下）昏迷患者，6例重度颅脑损伤合并ARDS；15例脑出血（其中3例脑桥出血，12例基底节出血）患者。分别于病房床边和手术室行微创经皮气管切开。

1.2 手术方法：（1）器械准备：portex经皮扩张气管切开套装，不包括扩张钳，扩张钳消毒后可反复使用，这样降低了成本，其在急救方面具有较大优势［2］。（2）体位：与传统气切体位相同，病人仰卧位，肩下垫高，头颈部保持中线位。（3）手术过程：一助手将头部保持正中位，常规消毒、铺巾。中线环状软骨下一横指1～3气管环表面局部浸润麻醉后，食指、中指将气管固定于正中位，横行切开皮肤及皮下组织2.0cm，用穿刺针（连接内盛盐水注射器）刺入气管，此处要点为穿刺针的斜面应朝向身体侧，有落空感后证实刺入气管（抽吸可见注射器内有大量气泡），拔下注射器，顺穿刺针内腔送入导丝，当导丝进入气管后可出现咳嗽反射，退出穿刺针，沿导丝送入扩张器，左右捻扩张器并前进，进行气管前壁造瘘，有突破感后退出扩张器，再沿导丝伸入Pertax气管扩张钳，使扩张钳弯曲部分朝向身体端，左右张开扩张钳，扩大气管瘘口，可见气道分泌物或气体自瘘口溢出，助手及时吸出瘘口周围血液及气管内分泌物，退出扩张钳，沿导丝导入一次性气管套管，套管置入成功后立即向套管气囊内充气8ml，以压迫局部，减少渗血进入气管，妥善固定气管套管。（4）操作中应注意以下几点①导丝应始终在气道内，导丝进入的深度不要太深进入气管后再进2－3cm 即可。②皮肤切口不宜太小或过大，以能容纳气管套管为宜。③造口位置不应过低，低于第5 气管软骨环，易损伤血管和胸膜。④快速套囊内充气，有的患者甲状腺及其峡部较大，造瘘时可能造成该部位轻微损伤，置管后应立即向套管套囊内充气，并迅速经套管吸出气管内血液及吸入物，避免流向气管远端引起肺部感染。因此，即使盲穿，也不至于造成太大危险。⑤过于肥胖的病人避免此项操作因颈前肌肉太厚，套管置入困难。术前应做好常规气管切开的准备，但笔者经历的100公斤以上的患者，行经皮气管切开术也比较顺利⑥行床旁PT 时，应备好普通气管切开包，如果PT 失败，可迅速改行常规的气管切开。⑦此项操作应该有常规的气管切开经验的医师进行，颈部解剖知识的正确掌握也非常重要。⑧穿刺针的斜面应朝向身体侧⑨食指、中指将气管固定于正中位是手术成功的关键⑩切口应在环状软骨之下，避免环状软骨损伤。横行切开皮肤的切口长度不易太短，以2cm 左右为宜，太短下管困难，太长术后需缝合。

2 结果

微创经皮气管切开术手术时间短［3］。32例微创经皮气管切开（PT）病人，无一例手术失败。手术时间为5～15分钟，平均10分钟。术中3例导丝置入困难，将穿刺针退出少许后送入。1 例切口少许渗血，经压迫，缝合后止血。术中未见大出血，亦无与操作有关的死亡发生。9例病人气管套管拔除前死亡，余20 例拔管时间10～90d，创口愈合时间2～4d。3例一直带管。随访11例，随访时间3～6个月，无出血、皮下气肿、气胸等并发症发生。

3 讨论

既往人们多采用常规的气管切开术，这类手术多在手术室进行，且由五官科或高职有经验的医师操作。尽管如此，还是难以避免较多的手术并发症。如何提高气管切开术的安全快速，一直是人们探索的课题。PT 技术是较成熟的一种，其通过气管扩张钳迅速形成气管瘘口，大大缩短了手术时间。虽然经皮穿刺包价格昂贵，不太适合我县病人普遍采用，但扩张钳的重复使用大大的降低了成本，其在急救方面具有较大优势。我们报道了32例首次采用微创经皮气管切开这一新技术，效果令人满意。通过临床实践证实，PT技术不仅可在手术室进行，尤其适合在病房床边操作。早期操作不熟练手术时间较长，随着经验的积累，从切开皮肤到气管套管置入只需5分钟左右，明显短于常规气管切开术所需的时间。神经外科病人需行气管切开时病情多较危急，选择PT 技术很有必要。尤其神经外科昏迷病人及颅后窝、上颈段病变患者具有更高的实用价值。术中横行切口小，不需过多分离皮下组织和切断气管环，具有操作安全、实用、简便、迅速、出血少、创面愈合快、并发症少、瘢痕不明显、不需过多的手术器械及人员，床边即可施术等优点，值得在我地区临床进一步推广应用。

［1］ 张振平，霍本良，刘宇，等.改良经皮气管切开的临床应用［J］.河南医科大学学报，2001，36（6）：727

［2］ 杜谦，王天成，刘会，等.经皮穿刺气管切开术在神经外科的应用（附21例病例）［J］.中国急救医学，2003，23（4）：261

［3］ 何杰忠，林洪远，陈东，等.气管穿刺导入气管套管术在急救患者中的应用［J］.中国危重病急救医学，2002，14（3）：157－159