腮腺内面神经鞘瘤的诊断与治疗

刘仔龙 张国志

暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院口腔颌面外科，深圳 518020

腮腺内面神经鞘瘤（intraparotid facial nerve schwannoma，IFNS）是临床少见的颌面部肿瘤。面神经鞘瘤（facial nerve schwannoma，FNS）可发生在小脑脑桥角至面神经分支的任何部位，主要累及面神经的颅内段，较少累及其颅外段。IFNS仅占FNS的6.8%～9%[1-2]，占腮腺区肿瘤的0.2%～1.5%[1,3]。Chong等[4]报道，在400例腮腺手术中仅5例为IFNS。据文献[5]报道，截至2009年仅报道了100例IFNS。笔者以“intraparotid facial nerve schwannoma；extratemporal facial nerve schwannoma”为关键词检索1958—2014年PubMed数据库收录的文献，仅有61篇IFNS病例报告；由国内学者林群久等[6]报道的19例IFNS临床分析是目前文献中最大宗的病例报告。IFNS在临床很少见，术前误诊率高达75%[7-8]。林群久等[6]报道的19例IFNS，术前得以正确诊断者仅3例。Chiang等[9]复习了52例IFNS资料，仅4例的术前诊断正确。多数IFNS病例是在术中得以诊断，此时中断或是继续手术，保留或放弃面神经等诸多问题使得确定治疗方案甚为棘手。本文对IFNS的诊断与治疗作详细综述，旨在为临床医生提供帮助。

1 IFNS的临床表现

IFNS好发于成年人，偶见于儿童[10-11]，平均发病年龄40～46岁[6-7,12]。患者男女比例报道不一，Marchioni等[3]报道为1.2∶1，林群久等[6]报道为1∶2.8。IFNS的体征主要为腮腺区存在生长缓慢、无痛性肿块，酷似多形性腺瘤或腺淋巴瘤[13-15]。肿块平均大小为3.7 cm（1.4～8 cm），多为孤立性肿块，罕见多发肿块（多发者仅占10.5%）[3,16-18]。Chiang等[9]报道了1例患者单侧腮腺内存在8枚小的IFNS，将该现象归因于肿瘤发生的多中心学说。IFNS患者的平均病程为4年[17,19-20]，长者可达10年[17]甚至40年[21]。尽管IFNS是良性肿瘤，但就诊时19%～34%的患者存在不同程度的面神经功能障碍[12,22]。单纯IFNS引起的面神经损害症状出现时间较晚，伴随累及面神经管的IFNS受肿瘤压迫引起的神经损害症状出现较早[23]。需注意的是，恶性肿瘤引起的面瘫是由于肿瘤对面神经的浸润作用，而IFNS引起的面瘫是由于肿瘤的压迫作用，因为神经鞘瘤与神经呈离心性生长，且瘤内不含神经纤维[24]；因此IFNS患者出现面瘫的特点是伴随肿瘤的渐进性增大而渐进性加重，该病史有助于诊断[4,8]。当然，IFNS患者可以偶发突发性面瘫[25]。Conley等[26]分析了肿瘤性面瘫的原因，80%为腮腺恶性肿瘤所致，15%归因于IFNS。

IFNS患者的早期症状主要有患侧面部不适、面部抽搐、面肌无力、面部麻木等，偶见反复发作的贝尔面瘫（Bell’s paralysis）。病程长者局部可发生疼痛，系肿块增大受到腮腺嚼肌筋膜限制产生张力，或腺体导管阻塞所致[4,8]。如IFNS同时累及面神经管，患者可出现耳部症状，如耳鸣、头晕，听力下降等[23]。

Marchioni等[3]复习了79例IFNS资料，其中3例为恶性；但恶性IFNS并无特殊的临床表现[27]。

2 IFNS的诊断与鉴别诊断

2.1 细针吸细胞学检查

细针吸细胞学检查最常用于涎腺肿瘤的术前诊断，诊断符合率达89.7%[28]；但该方法诊断IFNS的符合率甚低，文献记载的分别为15.8%[6]、17.6%[3]、33%[16]。神经鞘瘤的细胞学特征为细胞呈梭形，细胞核纤细呈波浪状，具有纤维性细胞质和维罗凯体（Verocay bodies）等[12,29]。由于穿刺物中的细胞成分较少，难以作出正确诊断，或误诊为涎腺肿瘤或恶性肿瘤[8,15,30-31]。Ciau等[29]指出，如果穿刺物中的上皮样细胞较多，可考虑多形性腺瘤或肌上皮瘤的诊断；如富含上皮样细胞与维罗凯体，且缺乏明显的腺管结构时应考虑上皮样神经鞘瘤（epithelioid schwannoma）的诊断。当穿刺神经源性肿瘤时，其神经支配的区域可发生锐性放射痛[29]，穿刺时注意观察患者的表情有助于神经源性肿瘤的诊断。

2.2 B超检查

B超检查时，IFNS多表现为界限清楚的低回声病损，少数表现为高回声或多囊样病损[13,16,29]。

2.3 X线检查

IFNS在CT片上的表现与多形性腺瘤相近，两者难以鉴别。如发现邻近肿块的面神经管存在扩张时可考虑IFNS，因为多形性腺瘤不会向面神经管内生长，而IFNS多发生在面神经主干，可经茎乳孔累及面神经管[3,19,32-35]。

IFNS在磁共振图像上的表现为T1加权时信号强度与肌肉相同，T2加权时信号强度高于肌肉。IFNS可存在典型的靶环征（target sign），即在T2加权图像上表现为周边高信号而中间低信号，该特征提示IFNS[16,19,30,36]。神经与肿块的毗邻关系有助于鉴别IFNS与多形性腺瘤或沃辛瘤；而腺样囊性癌易沿神经生长扩散，其边缘界限不清，可与IFNS相鉴别[16]。

2.4 术中观察

多数IFNS是在施行腮腺手术中得以诊断。术中诊断IFNS主要有下述特点：肿块为黄色或棕黄色，包膜完整，表面光滑，界限清楚，肿块呈拇指状（broad finger-like）或哑铃型（dumbbell-shaped）与面神经伴行；术中难以发现或无法分离肿瘤与面神经；电刺激肿瘤可诱发面肌运动[1,4-5,16,21-22,37]。术中需注意与罕见的腮腺内面神经纤维瘤（intraparotid facial nerve neuro fi broma，IFNN）相鉴别，IFNN包膜多不完整，肿块包裹神经是其特点[38]。

2.5 组织学检查

肉眼观：IFNS有完整的包膜，剖面质地软，呈灰褐色，常见囊腔，内含胶冻状物，偶尔可见出血灶[6,12]。镜下观：肿瘤细胞呈梭形，细胞核呈栅栏状排列，间隔以无核的均质性伊红染色阳性细胞质，成簇聚集的肿瘤细胞形成漩涡，称为维罗凯体。含有维罗凯体者称为束状型，即Antoni A型；不含有维罗凯体者，细胞不聚集成栅栏状，排列疏松、紊乱，细胞因有水肿而形成小囊腔，称为网状型，即Antoni B型[6,13,38]。

神经纤维瘤的特点是纤细的梭形细胞呈散在性任意排列，其松散的胶原基质中含有神经纤维，可与IFNS相鉴别[38-39]。神经鞘瘤样多形性腺瘤（schwannoma-like pleomorphic adenoma）与IFNS、上皮样神经鞘瘤与多形性腺瘤在组织学上难以鉴别，可利用免疫组织化学检测细胞角蛋白、S-100蛋白来鉴别。S-100蛋白在神经源性肿瘤呈弥漫强阳性表达，而涎腺肿瘤仅上皮细胞、软骨细胞为弱阳性表达或阴性；细胞角蛋白在涎腺肿瘤中呈阳性表达，而在神经源性肿瘤中呈阴性[13,29,40-41]。

已有文献[4,15,42]报道，冰冻活检常发生误诊；此外，取活检亦可能损伤面神经；因此应在直视下行穿刺活检，取活检应注意避开神经[8,37]。

3 IFNS的治疗

3.1 手术治疗

1995年前，无论是否存在面瘫，对IFNS的治疗主要施行手术切除，即切除肿瘤与受累的面神经，同期或分期行神经移植修复术[1]。

关于手术方法的选择， Alicandri-Ciufelli等[5]和Marchioni等[3]提出应根据肿瘤累及面神经的部位而决定手术方案，并将IFNS分为4种类型，建议对A型病例可单纯切除肿瘤，其他类型需同时行神经移植修复术，如肿瘤累及面神经管，需同期施行乳突切开术。Lee等[16]推荐使用脱套技术（sleeve operation）分离肿瘤，在手术显微镜下用镰状刀切开肿瘤包膜进行分离。由于IFNS主要累及面神经主干，术中宜采用逆向法（retrograde dissection）解剖面神经[8,15]。

关于面神经修复，Ali等[30]认为面神经与舌下神经交叉吻合的效果不如神经移植，应尽量选用缺损神经的端端吻合术，否则应行神经移植修复术[30,33]。若神经缺损较长，宜选用腓肠神经修复；神经缺损较短，宜选用耳大神经修复。

3.2 保守治疗

IFNS的保守治疗并非严格意义上的保守治疗，因为绝大多数病例是在腮腺探查术或切取活检术证实IFNS诊断后，为保留面神经功能而采用的治疗方法，包括神经保存术（nerve-sparing surgery）[4]、肿瘤次全切除术[43]或减瘤术（debulking）[44]、面神经管减压术，或单纯临床观察（wait-and-see policy）等[24]。Marzo等[45]经文献复习发现，4例FNS患者经定期磁共振成像技术检查，肿瘤每年增大约1.4 mm，8例面神经功能为House-Brackmann（HB）3级以下的患者在5年内无进一步损害。这提示FNS生长缓慢，对面神经功能的影响有限[19,44]。有文献[46]报导，IFNS的不全切除也少见复发。

3.3 立体定位放射外科技术（stereotactic radiosurgery，SRS）

据文献介绍，使用SRS治疗FNS可以控制肿瘤生长并防止面神经功能受损；该方法虽可控制肿瘤生长，避免手术治疗，但存在诱发肿瘤恶变的危险性[1-2]。有26例前庭神经鞘瘤患者采用SRS治疗后发生恶变，恶变的平均时间为5.8年[47]。Shirazi等[20]报道了1例FNS患者在接受肿瘤次全切除与SRS治疗10年后，肿瘤发生恶变。Bacciu等[1]报道了有文献记载的47例FNS接受SRS治疗后的疗效，超过85%的患者的肿瘤缩小或无改变。Kida等[48]复习了14例FNS患者接受SRS后的疗效：治疗前9例患者曾接受部分肿瘤切除术或切取活检术，11例患者存在不同程度的面神经损害，9例患者存在听力受损。14例患者治疗时瘤野边际的平均剂量为12.9 Gy，术后平均随访时间为31.4月，定期拍片观察，结果显示：10例肿瘤缩小，4例无改变；5例面神经功能得到改善，8例无变化，1例面神经功能损害加重。Yang等[49]复习了2 204例听神经鞘瘤患者经伽玛刀治疗后的面神经功能的资料，有96.4%患者的面神经功能未受损害。Ingrosso等[50]报道了唯一1例采用SRS治疗的IFNS的效果：由于IFNS累及面神经管无法完整切除肿瘤，术后半年施行分次SRS治疗，总剂量为54 Gy，每次剂量2 Gy，每周照射5次，随访30个月，肿瘤大小由1.79 mL缩小至0.96 mL。如果患者不愿接受手术，或不能承受手术，SRS可供其慎重选择。

3.4 治疗方法选择

临床医生必须清楚，神经移植后面神经功能的恢复不可能优于HB3级[6,19,30]。林群久等[6]报导了19例IFNS的手术疗效，其中5例患者同期施行耳大神经移植术，术后平均随访48个月，18例患者的面神经功能均在HB3级以上。Bacciu等[1]为12例同时累及面神经颅内和颅外段的FNS患者施行了腓肠神经移植术，术后平均随访29个月，8例患者的面神经功能为HB3级，4例为HB4级。Chung等[33]为3例患者施行了面神经端端吻合术，为2例患者施行了面神经与舌下神经交叉吻合术，术后前组患者的面神经功能为HB3级，后组为HB4级。目前主张仅对术前存在面瘫，HB3级以上的患者考虑施行手术治疗；IFNS的保守治疗是一个有效选择，而手术是最后选择[1,21]。

治疗IFNS最理想的方法是完整切除肿瘤并保留神经功能，然而目前无法达到该效果。IFNS治疗时必须根据患者的面神经功能，肿瘤的所在部位以及患者的主观愿望综合分析后选择治疗方案[1,3,5,19]。据报道[51]，美国因腮腺良性肿瘤造成面神经损害的赔偿额平均为每例39.5万美元，因非肿瘤疾病造成面神经损害的赔偿额平均为每例54万美元，因此治疗前要将各种治疗的效果和利弊向患者说明，以避免纠纷。

[1] Bacciu A, Nusier A, Lauda L, et al. Are the current treatment strategies for facial nerve schwannoma appropriate also for complex cases[J]. Audiol Neurootol, 2013, 18(3):184-191.

[2] Wilkinson EP, Hoa M, Slattery WH 3rd, et al. Evolution in the management of facial nerve schwannoma[J]. Laryngoscope, 2011, 121(10):2065-2074.

[3] Marchioni D, Alicandri Ciufelli M, Presutti L. Intraparotid facial nerve schwannoma: literature review and classi fi cation proposal[J]. J Laryngol Otol, 2007, 121(8):707-712.

[4] Chong KW, Chung YF, Khoo ML, et al. Management of intraparotid facial nerve schwannomas[J]. Aust N Z J Surg,2000, 70(10):732-734.

[5] Alicandri-Ciufelli M, Marchioni D, Mattioli F, et al. Critical literature review on the management of intraparotid facial nerve schwannoma and proposed decision-making algorithm[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2009, 266(4):475-479.

[6] 林群久, 史俊. 腮腺内面神经鞘瘤19例临床分析[J]. 上海口腔医学, 2013, 22(1):99-103.

[7] Guzzo M, Ferraro L, Ibba T, et al. Schwannoma in the parotid gland. Experience at our institute and review of the literature[J]. Tumori, 2009, 95(6):846-851.

[8] Gibavičienė J, Čepulis V. Intraparotid facial nerve schwannoma: a case report[J]. Acta Medica Lituanica, 2013, 19(4):445-449.

[9] Chiang CW, Chang YL, Lou PJ. Multicentricity of intraparotid facial nerve schwannomas[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001, 110(9):871-874.

[10] Kizil Y, Yilmaz M, Aydil U, et al. Facial schwannoma of the parotid gland in a child[J]. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg, 2008, 18(3):175-178.

[11] Kumar BN, Walsh RM, Walter NM, et al. Intraparotid facial nerve schwannoma in a child[J]. J Laryngol Otol, 1996, 110(12):1169-1170.

[12] Chan AW, Mak SM, Chan GP. Benign epithelioid schwannoma of intraparotid facial nerve[J]. Pathology, 2011, 43(3):280-282.

[13] Oncel S, Onal K, Ermete M, et al. Schwannoma (neurilemmoma) of the facial nerve presenting as a parotid mass[J].J Laryngol Otol, 2002, 116(8):642-643.

[14] Präger TM, Klesper B. Neurinoma of the facial nerve mimicking a parotid tumour. A case report[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 1998, 27(5):370-371.

[15] Villatoro JC, Krakowiak-Gómez R, López M, et al. Two cases of intraparotid facial nerve schwannoma[J]. Acta Otorrinolaringol Esp, 2011, 62(6):469-471.

[16] Lee DW, Byeon HK, Chung HP, et al. Diagnosis and surgical outcomes of intraparotid facial nerve schwannoma showing normal facial nerve function[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2013, 42(7):874-879.

[17] Li Y, Jiang H, Chen X, et al. Management options for intraparotid facial nerve schwannoma[J]. Acta Otolaryngol, 2012,132(11):1232-1238.

[18] Mena-Domínguez EA, Benito-Orejas JI, Morais-Pérez D,et al. Intraparotid multiple facial nerve schwannoma[J].Acta Otorrinolaringol Esp, 2013, 64(6):444-446.

[19] Fyrmpas G, Konstantinidis I, Hatzibougias D, et al. Intraparotid facial nerve schwannoma: management options[J].Eur Arch Otorhinolaryngol, 2008, 265(6):699-703.

[20] Shirazi MA, Leonetti JP, Marzo SJ, et al. Surgical management of facial neuromas: lessons learned[J]. Otol Neurotol,2007, 28(7):958-963.

[21] Caughey RJ, May M, Schaitkin BM. Intraparotid facial nerve schwannoma: diagnosis and management[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2004, 130(5):586-592.

[22] Gennaro P, Nastro Siniscalchi E, Gabriele G, et al. Trigeminal and facial schwannoma: a case load and review of the literature[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2012, 16(Suppl 4):8-12.

[23] Gross BC, Carlson ML, Moore EJ, et al. The intraparotid facial nerve schwannoma: a diagnostic and management conundrum[J]. Am J Otolaryngol, 2012, 33(5):497-504.

[24] Kreeft A, Schellekens PP, Leverstein H. Intraparotid facial nerve schwannoma. What to do[J]. Clin Otolaryngol, 2007,32(2):125-129.

[25] Salemis NS, Karameris A, Gourgiotis S, et al. Large intraparotid facial nerve schwannoma: case report and review of the literature[J]. Int J Oral Maxillofac Surg, 2008, 37(7):679-681.

[26] Conley J, Selfe RW. Occult neoplasms in facial paralysis[J]. Laryngoscope, 1981, 91(2):205-210.

[27] Gogate BP, Anand M, Deshmukh SD, et al. Malignant peripheral nerve sheath tumor of facial nerve: presenting as parotid mass[J]. J Oral Maxillofac Pathol, 2013, 17(1):129-131.[28] Tan LG, Khoo ML. Accuracy of fi ne needle aspiration cytology and frozen section histopathology for lesions of the major salivary glands[J]. Ann Acad Med Singap, 2006, 35(4):242-248.

[29] Ciau N, Eisele DW, van Zante A. Epithelioid schwannoma of the facial nerve masquerading as pleomorphic adenoma:a case report[J]. Diagn Cytopathol, 2014, 42(1):58-62.

[30] Ali WM, Aslam M, Beg MH. Intraparotid facial nerve schwannoma: a case report[J]. Int J Case Rep Image, 2011, 2(8):8-11.

[31] Irfan M, Shahid H, Yusri MM, et al. Intraparotid facial nerve schwannoma: a case report[J]. Med J Malaysia, 2011, 66(2):150-151.

[32] Chung SY, Kim DI, Lee BH, et al. Facial nerve schwannomas: CT and MR fi ndings[J]. Yonsei Med J, 1998, 39(2):148-153.

[33] Chung JW, Ahn JH, Kim JH, et al. Facial nerve schwannomas: different manifestations and outcomes[J]. Surg Neurol,2004, 62(3):245-252, 452.

[34] Joseph ST, Moiyadi AV, Pai PS, et al. Schwannomas along different segments of facial nerve: case series with review of literature[J]. Int J Head Neck Surg, 2012, 2(2):103-108.[35] Vaid L, Gupta N, Lade H, et al. Neurilemmoma of the facial nerve presenting as a parotid mass[J]. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg, 2001, 53(4):301-303.

[36] Shimizu K, Iwai H, Ikeda K, et al. Intraparotid facial nerve schwannoma: a report of fi ve cases and an analysis of MR imaging results[J]. AJNR Am J Neuroradiol, 2005, 26(6):1328-1330.

[37] Mehta RP, Deschler DG. Intraoperative diagnosis of facial nerve schwannoma at parotidectomy[J]. Am J Otolaryngol,2008, 29(2):126-129.

[38] Sethi A, Chopra S, Passey JC, et al. Intraparotid facial nerve neuro fi broma: an uncommon neoplasm[J]. Int J Morphol,2011, 29(3):1054-1057.

[39] Patwardhan MA, Yeola M, Mahakalkar CC, et al. Facial nerve neuro fi broma mimicking a pleomorphic adenoma—a diagnostic dilemma and a rare case report[J]. Case Study Case Rep, 2013, 3(4):161-168.

[40] Bäck L, Heikkilä T, Passador-Santos F, et al. Management of facial nerve schwannoma: a single institution experience[J]. Acta Otolaryngol, 2010, 130(10):1193-1198.

[41] Tille JC, Reychler H, Hamoir M, et al. Schwannoma-like pleomorphic adenoma of the parotid[J]. Rare Tumors, 2011,3(4):e40.

[42] Ma Q, Song H, Zhang P, et al. Diagnosis and management of intraparotid facial nerve schwannoma[J]. J Craniomaxillofac Surg, 2010, 38(4):271-273.

[43] Vellin JF, Mom T, Kemeny JL, et al. Intraparotid facial nerve schwannoma: a case report[J]. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac, 2003, 120(4):231-236.

[44] Liu R, Fagan P. Facial nerve schwannoma: surgical excision versus conservative management[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2001, 110(11):1025-1029.

[45] Marzo SJ, Zender CA, Leonetti JP. Facial nerve schwannoma[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2009,17(5):346-350.

[46] Viswanath S, Seshadri LN, Mohan LN. Parotid tumor: facial nerve schwannoma[J]. Int J Contemporary Dent, 2012, 2(6):126-127.

[47] Tanbouzi Husseini S, Piccirillo E, Taibah A, et al. Malignancy in vestibular schwannoma after stereotactic radiotherapy: a case report and review of the literature[J]. Laryngoscope, 2011, 121(5):923-928.

[48] Kida Y, Yoshimoto M, Hasegawa T. Radiosurgery for facial schwannoma[J]. J Neurosurg, 2007, 106(1):24-29.

[49] Yang I, Sughrue ME, Han SJ, et al. Facial nerve preservation after vestibular schwannoma gamma knife radiosurgery[J]. J Neurooncol, 2009, 93(1):41-48.

[50] Ingrosso G, Ponti E, di Cristino D, et al. Intra-parotid facial nerve schwannoma with intra-temporal extension; a case report. Is there a role for stereotactic radiotherapy[J]. Am J Otolaryngol, 2013, 34(3):258-261.

[51] Litré CF, Gourg GP, Tamura M, et al. Gamma knife surgery for facial nerve schwannomas[J]. Prog Neurol Surg, 2008,21:131-135.